中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理研究

郎杰燕 孫淑云

中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)運(yùn)行之載體，是由國家立法明確規(guī)定的專門負(fù)責(zé)籌集、運(yùn)營、管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金和提供醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的實(shí)體，其治理的好壞直接關(guān)系到醫(yī)保制度績效的高低。為此，學(xué)術(shù)界對(duì)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理進(jìn)行了一些研究。首先是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的治理定位，鄭秉文將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定性為特殊的公益事業(yè)單位，或者稱“公益三類”，認(rèn)為應(yīng)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化治理；[注]①鄭秉文：《中國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的現(xiàn)狀、問題及改革思路》，《中國人口科學(xué)》2013年第6期。楊燕綏等則認(rèn)為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不屬于事業(yè)單位，是擁有定價(jià)權(quán)、預(yù)算權(quán)、購買權(quán)和簽約權(quán)的具有第三方組織特征的“公益受托人”，應(yīng)實(shí)行獨(dú)立于行政管理部門的服務(wù)型治理。[注]②楊燕綏等：《醫(yī)療服務(wù)治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制——走進(jìn)社會(huì)化管理型醫(yī)療》，北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009年版，第147頁。然而，在中國社會(huì)保險(xiǎn)“官設(shè)、官管、官辦、官督”型政府集權(quán)管理體制下，[注]③鄭功成：《從政府集權(quán)管理到多元自治管理——中國社會(huì)保險(xiǎn)組織管理模式的未來發(fā)展》，《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2004年第5期。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理順勢(shì)攜帶“天然”的行政化基因，[注]④陳新中等：《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭性機(jī)制建設(shè)研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2010年第6期。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由醫(yī)保管理中心經(jīng)辦，但中央及地方各級(jí)醫(yī)保管理中心隸屬于同一層級(jí)的行政管理部門，陷入“管辦不分”的尷尬局面，由此帶來醫(yī)保服務(wù)理念差、運(yùn)行效率低的結(jié)果，難以滿足國民對(duì)醫(yī)保服務(wù)個(gè)性化、多樣化的需求。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)權(quán)力邊界模糊，運(yùn)行環(huán)境不透明，隱形的雙向利益輸送難以受到有效制約，競爭的缺失使參保者失去選擇的空間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏改革與創(chuàng)新的動(dòng)力，致使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成不對(duì)等關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理失衡。[注]⑤朱俊生：《管辦分開：醫(yī)保管理改革的核心》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第9期。因此，進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)方式改革，[注]⑥顧昕：《走向有管理的競爭：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對(duì)中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。健全醫(yī)保與醫(yī)療之間的談判協(xié)商及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和結(jié)算機(jī)制，[注]⑦孫淑云：《中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法困局、癥結(jié)及其出路》，《山西大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》，2017年第3期。改革醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體制，[注]王東進(jìn)：《管理體制回避不得也回避不了——關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的深度思考》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第6期。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)和組織形式等，[注]婁宇：《論我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位》，《北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2014年第4期。已成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變革的方向。然而，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，單打一的組織結(jié)構(gòu)、體制、機(jī)制、付費(fèi)方式改革猶如杯水車薪，不可能帶來徹底的改觀，必須進(jìn)行系統(tǒng)性、整體性的改革。為此，本文以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與行政管理機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行業(yè)間、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部之“三種治理關(guān)系”為切入點(diǎn)，深入剖析醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的應(yīng)然狀態(tài)與現(xiàn)實(shí)困局，全面思考醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的改革之道，以期提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理績效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的善治。

一、法人化、競爭化、專業(yè)化：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的應(yīng)然狀態(tài)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者的經(jīng)紀(jì)人，是醫(yī)保制度運(yùn)行之“載體”，是連接醫(yī)療與醫(yī)藥的紐帶與橋梁，是醫(yī)、患、保三方復(fù)雜利益關(guān)系的“聚合區(qū)”，如何更好地代表參保者利益來購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是提高其治理績效的關(guān)鍵。然而，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理涉及的并不僅僅是其內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，其經(jīng)紀(jì)人功能的發(fā)揮必須厘清其內(nèi)部以及與相關(guān)組織之間的治理關(guān)系。醫(yī)保制度作為國家主導(dǎo)、強(qiáng)制推行的一項(xiàng)社會(huì)政策，不可避免地與行政機(jī)構(gòu)產(chǎn)生千絲萬縷的聯(lián)系。再者，作為社會(huì)化治理之中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，行業(yè)規(guī)則也是其必須遵循的治理邏輯。因此，廓清醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與行政管理機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行業(yè)之間、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部這三種治理關(guān)系，就成為研究醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的首要選項(xiàng)。

(一)法人化：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立于行政管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的載體，承擔(dān)著籌集、管理、分配社會(huì)資金的重要職責(zé)。這種社會(huì)資金的籌集具有國家、雇主、個(gè)人共同分擔(dān)的共濟(jì)性與多元化，體現(xiàn)著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化和社會(huì)團(tuán)結(jié)原則。社會(huì)化籌集的資金不可用于社會(huì)共同體以外的領(lǐng)域，包括不得用于國家其他開支項(xiàng)目。[注]蔡維音：《全民健康之給付法律關(guān)系析論》，臺(tái)北：元照出版公司，2014年，第67頁。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有獨(dú)立性，這種獨(dú)立性決定了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有獨(dú)立管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金和提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的權(quán)力。另外，從國家作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付主體和籌資一方來講，其籌資的相對(duì)責(zé)任性決定了其在醫(yī)?；鸸芾砼c支付待遇確定上的有限責(zé)任，也就是在政府有限的財(cái)政能力、服務(wù)能力和醫(yī)療保障能力下，將醫(yī)療保險(xiǎn)作為準(zhǔn)公共物品采取間接提供方式，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立于行政組織，力圖區(qū)別醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)和一般行政事務(wù)，[注]孫淑云等：《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律定位析論——基于社會(huì)保險(xiǎn)組織法之視角》，《理論探索》2016年第2期。賦予醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多自主權(quán)，使其更好地管理和運(yùn)營醫(yī)?；穑拍芑貞?yīng)社會(huì)的期待。

此外，從各國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制來看，主要有三種模式。其一，以德國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為代表的社會(huì)團(tuán)體法人模式，國家依據(jù)社會(huì)國家原則與雇員、雇主建立伙伴合作關(guān)系，授權(quán)自治性的、非營利性的、雇主與雇員共同參加的社會(huì)團(tuán)體法人作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的籌集、管理與待遇支付。其二，以英美醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為代表的半自治的公法人模式，國家基于行政分權(quán)原則，將醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)授權(quán)給具有獨(dú)立法律人格的公法人來承辦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法經(jīng)辦特定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保事務(wù)，與行政管理機(jī)構(gòu)保持相對(duì)獨(dú)立，但必須接受其監(jiān)督。其三，以智利醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為代表的民營自治法人模式，采取公司制管理辦法經(jīng)辦醫(yī)保事務(wù)。這三種典型的醫(yī)保經(jīng)辦模式，雖然運(yùn)行機(jī)制有所不同，但醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與行政管理機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系具有一致性，均獨(dú)立于行政管理體系之外，內(nèi)部運(yùn)行成本由醫(yī)保資金列支，具有獨(dú)立法人地位。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立于行政管理機(jī)構(gòu)的法人化地位是醫(yī)保經(jīng)辦治理效率提升的基礎(chǔ)。

(二)競爭化：多元醫(yī)保經(jīng)辦主體與選擇機(jī)制

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者的經(jīng)紀(jì)人，其主要職責(zé)是更好地代表參保者利益，購買質(zhì)優(yōu)價(jià)低的醫(yī)療服務(wù)。那么如何讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既有控制醫(yī)療費(fèi)用上漲和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，又有履行其職能的壓力，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理面臨的主要挑戰(zhàn)。因此，多元競爭性經(jīng)辦就成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其職能的首要選擇。其競爭性要求來自兩個(gè)方面：第一，多元經(jīng)辦主體的競爭性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于兼具非排他性和非競爭性特征的公共產(chǎn)品，需由政府提供，[注]朱曉紅：《基于公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)與規(guī)避——以廣東湛江醫(yī)改模式為例》，《廣東工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2013年第13期。但這并不意味著醫(yī)保經(jīng)辦必須由政府負(fù)責(zé)。政府雖然具有維護(hù)醫(yī)保制度公平性的優(yōu)勢(shì)，但是因其具有獲得經(jīng)辦權(quán)的先天條件，根本沒有動(dòng)力為參保人考慮，不會(huì)費(fèi)盡心思地去控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，故也同時(shí)具有醫(yī)保經(jīng)辦效率低下的缺憾。相反，社會(huì)力量要獲得醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)，必須通過后天努力，而且在獲得醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)后，只有為參保人提供更好的服務(wù)，才能持續(xù)保有醫(yī)保經(jīng)辦資格，因而就具有控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力。因此，為提高醫(yī)保經(jīng)辦效率和經(jīng)辦治理能力，需要引入競爭機(jī)制。第二，參保選擇機(jī)制的激勵(lì)性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同于自愿性的商業(yè)醫(yī)保，具有強(qiáng)制參保性。但是強(qiáng)制參保只意味著參保人自主選擇參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利被限制，并不代表參保人喪失選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利，反而應(yīng)保護(hù)參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)。這種參保選擇機(jī)制成為激勵(lì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有采取有效措施控制醫(yī)藥費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能吸引更多的參保者，才能獲得更加長久的醫(yī)保經(jīng)辦資格。

另外，從國際經(jīng)驗(yàn)來看，各國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也經(jīng)歷了從單一經(jīng)辦到競爭經(jīng)辦的過程，但表現(xiàn)出公-公競爭、私-私競爭、公-私競爭三種不同的競爭關(guān)系。[注]趙云：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)競爭性經(jīng)辦機(jī)制的構(gòu)建》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2016年第2期。第一種是以英國為代表的公-公競爭模式。英國在NHS公立醫(yī)保體系中引入內(nèi)部市場競爭機(jī)制，[注]Grand，“Privatization and Welfare State”，London，1985，pp.106-107.雖然保持原有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公立性質(zhì)，但除了政府醫(yī)療衛(wèi)生主管當(dāng)局享有醫(yī)療服務(wù)購買權(quán)之外，還讓健康保健體系中部分擁有醫(yī)?；鹬錂?quán)的全科醫(yī)生成為醫(yī)療服務(wù)購買方，從而變單一付費(fèi)者為多元付費(fèi)者。第二種是以德國為代表的私-私競爭模式。在社會(huì)獨(dú)立自主管理醫(yī)療保險(xiǎn)的德國，允許不同類型的符合醫(yī)保經(jīng)辦資質(zhì)的組織經(jīng)辦醫(yī)保事務(wù)，其中包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、社會(huì)組織等，使醫(yī)保經(jīng)辦形成完全競爭市場，充分發(fā)揮競爭機(jī)制的激勵(lì)功能。第三種是以美國為代表的公-私競爭模式。美國在單一市場主體經(jīng)辦醫(yī)保事務(wù)存在混亂的情況下，引入政府部門進(jìn)行管理，但通過服務(wù)“外包”又將經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托社會(huì)中介組織，形成公私合作經(jīng)辦模式，比如委托HMO(健康維護(hù)組織)對(duì)醫(yī)保進(jìn)行管理，授權(quán)PBM(社會(huì)中介組織)監(jiān)督醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)?？傊?，無論采取何種模式，都對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行競爭化治理，這已成為主流和趨勢(shì)。

(三)專業(yè)化：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部提升治理能力

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化治理與社會(huì)分工不斷細(xì)致化相伴而生。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為保險(xiǎn)人，承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)與藥品服務(wù)價(jià)格及質(zhì)量談判之職能，這一職能的履行是體現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦功能、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦善治的關(guān)鍵。而醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)、藥品之間的價(jià)格與質(zhì)量談判是一個(gè)擁有深?yuàn)W知識(shí)、高端技術(shù)和規(guī)范化才能的專業(yè)化體系與領(lǐng)域，[注]醫(yī)保經(jīng)辦符合1933年布蘭德斯(Brandeis)提出的專業(yè)化應(yīng)具備的三大基本屬性：即全日制的正式工作，深?yuàn)W的知識(shí)、才能和技術(shù)，為公眾和社會(huì)提供無私的服務(wù)。參見：楊小敏等：《走向治理：首都教育改革面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)》，《北京教育》2014年第6期。這主要表現(xiàn)在：醫(yī)藥服務(wù)由于“醫(yī)學(xué)專制”、醫(yī)療市場的信息不對(duì)稱和“天然失靈”，其價(jià)格與質(zhì)量具有很強(qiáng)的特殊性、不確定性和難以把控性。醫(yī)生能否及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，是否盡量縮短治療過程，是否以最恰當(dāng)?shù)姆绞交謴?fù)患者生命活動(dòng)能力，是否采用廉價(jià)有效的藥品，非專業(yè)人士都處于“理性的無知”狀態(tài)，無法跟醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平的談判，也很難對(duì)其進(jìn)行規(guī)制、管控、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。為此，需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)化談判，這種專業(yè)化談判要求專業(yè)人士參與，與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)“重復(fù)博弈”而達(dá)到均衡。[注]顧昕：《全民醫(yī)保的新探索》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2010年，第131頁。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要變革噴泉式、粗放式的綜合性服務(wù)模式為深入細(xì)致的專業(yè)化治理模式，[注]朱建亮：《論專業(yè)化服務(wù)》，《圖書館論壇》2005年第6期。包括采用專業(yè)化的高端技術(shù)，實(shí)行專業(yè)化的流程規(guī)范等，以真正的專業(yè)化服務(wù)提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的治理能力。

另外，世界其他國家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化，經(jīng)歷了從“非專業(yè)”-“準(zhǔn)專業(yè)”-“成熟專業(yè)”的發(fā)展演變過程。[注]準(zhǔn)專業(yè)：semi-profession，以技術(shù)性實(shí)踐和相關(guān)知識(shí)而非系統(tǒng)化理論知識(shí)為基礎(chǔ)的職業(yè)。參見黃旭華：《教師專業(yè)化發(fā)展歷史進(jìn)程》，《教育學(xué)術(shù)月刊》2014年第9期。美國逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦人才準(zhǔn)入制度，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)資格認(rèn)證，由美國醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(Health Insurance Association of America，HIAA)組織醫(yī)療保險(xiǎn)資格認(rèn)證考試，考試通過后持證上崗，并且考試結(jié)果與職員等級(jí)、工資、晉升掛鉤，以提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的專業(yè)化程度。英國為提高醫(yī)保經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量，建立了醫(yī)保專業(yè)儲(chǔ)備人才培養(yǎng)制度，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供專業(yè)人力資源，同時(shí)建立醫(yī)保培訓(xùn)基地，為在崗的經(jīng)辦服務(wù)人員提供專業(yè)培訓(xùn)，并為其創(chuàng)造專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升的良好條件。愛沙尼亞的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(健康保險(xiǎn)基金組織)負(fù)責(zé)的繳費(fèi)管理、基金監(jiān)管、待遇支付、統(tǒng)計(jì)評(píng)估等16項(xiàng)業(yè)務(wù)中，均配備專業(yè)化的經(jīng)辦人才，其中精算、待遇處理、信息交流、待遇檢測(cè)等4項(xiàng)業(yè)務(wù)的專業(yè)人才較為密集。[注]勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)研究所：《國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用研究分析》，https：//wenku.baidu.com/view/9048fa2e3169a4517723a318.html.簡言之，專業(yè)化成為醫(yī)保經(jīng)辦水平提高的關(guān)鍵，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)“三醫(yī)”的必然要求。

二、行政化、壟斷化、業(yè)余化：中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的現(xiàn)實(shí)困局

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化、競爭化、專業(yè)化治理是在理論分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)基礎(chǔ)上形成的衡量醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理能力的標(biāo)尺。然而，中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期受制于醫(yī)保行政管理的體制藩籬、經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制的殘缺不全而呈現(xiàn)行政化、壟斷化和業(yè)余化特征，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的應(yīng)然狀態(tài)相距甚遠(yuǎn)，甚至顯現(xiàn)逆向發(fā)展趨勢(shì)，需加以深入剖析，以扭轉(zhuǎn)其畸形狀態(tài)并使其步入正軌。

(一)行政化：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依附于行政管理機(jī)構(gòu)

按照現(xiàn)行法律規(guī)定，中國各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是經(jīng)民政部門登記注冊(cè)的非營利性事業(yè)單位法人，均隸屬于同級(jí)醫(yī)保行政主管部門。但是，現(xiàn)行醫(yī)保法人組織與醫(yī)保機(jī)構(gòu)法人化在機(jī)構(gòu)設(shè)立的法律依據(jù)、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、履行事權(quán)范圍等方面均不相同?，F(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然屬于事業(yè)單位法人組織，但不具有法人化的實(shí)質(zhì)，成了醫(yī)保行政管理機(jī)構(gòu)的附屬物，這具體可以從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人權(quán)、財(cái)權(quán)和重大事務(wù)決策權(quán)三方面得到考證。第一，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立人事權(quán)。政府在設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時(shí)，為使其順利運(yùn)轉(zhuǎn)，規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“參公管理”，而在“參公管理”模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員配備由政府編制管理部門嚴(yán)格控制，人員薪酬全部納入財(cái)政預(yù)算，無法獨(dú)立自主地對(duì)人事編制進(jìn)行合理調(diào)整。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)行政級(jí)別而設(shè)，人員安排具有明顯的官僚化特征，與醫(yī)保統(tǒng)籌基金關(guān)系不大。顯然，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)人事的控制方面不是法人治理，而是行政管理。第二，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立財(cái)權(quán)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形式上擁有法人地位，但實(shí)際上不能對(duì)醫(yī)?；皙?dú)立占有，僅僅以行政預(yù)算經(jīng)費(fèi)為其責(zé)任財(cái)產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國有17個(gè)省份的醫(yī)保費(fèi)用交由稅務(wù)部門征收，[注]韓風(fēng)：《經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是方向但不現(xiàn)實(shí)》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第7期。醫(yī)保基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，采取公共財(cái)政的預(yù)決算方式，其基金是否到位、基金如何使用、結(jié)余資金是否保值增值，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均難以把握，只能從賬目上粗略了解醫(yī)?；鸬氖绽U、支付和結(jié)余情況。由此看來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)淪為各級(jí)財(cái)政預(yù)決算部門的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，并不是醫(yī)保基金實(shí)際意義上的“產(chǎn)權(quán)人”。第三，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏重大事務(wù)決策權(quán)。由于醫(yī)保行政管理部門對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)不徹底、不充分，致使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)行政決策部門高度依賴。同時(shí)，行政決策部門也常常以強(qiáng)化醫(yī)保管理為借口，將醫(yī)保特殊問題普遍化，積極主動(dòng)介入醫(yī)保事務(wù)處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事務(wù)決策權(quán)完全受制于醫(yī)保行政決策部門。

總之，缺乏獨(dú)立人事權(quán)、財(cái)權(quán)和重大事務(wù)決策權(quán)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)際上成為了各級(jí)政府以及政府財(cái)政部門、醫(yī)保行政主管部門、編制部門等行政管理機(jī)構(gòu)的附屬品。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為保險(xiǎn)人的法人地位被虛化和架空，其治理結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出以政府為核心的行政化特征，政府既是醫(yī)保政策的制定者，也充當(dāng)醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)的執(zhí)行者和監(jiān)督者。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政化取向使其職責(zé)錯(cuò)位、功能缺位，面臨嚴(yán)重的治理難題。

(二)壟斷化：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管轄范圍內(nèi)的唯一

由于中國醫(yī)保制度建立時(shí)間不長，尚處于初級(jí)階段，“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦主要由醫(yī)保部門具體行使政府的‘公共職能’”[注]陳新中等：《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭性機(jī)制建設(shè)研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2010年第6期。，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)順勢(shì)成為“天然”的政府壟斷性事務(wù)組織。[注]陳新中：《以另一種視角看醫(yī)改》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2008年第3期。第一，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多元性與壟斷性并存。伴隨城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度)的分割式構(gòu)建，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)城鄉(xiāng)多元性的特點(diǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社保部門下設(shè)的醫(yī)保中心經(jīng)辦，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門下設(shè)的新農(nóng)合管理委員會(huì)經(jīng)辦，雖然城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分立而設(shè)，但是在其各自的管轄范圍內(nèi)(管轄范圍依統(tǒng)籌層次而定)獨(dú)此一家，具有明顯的壟斷性。第二，社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制缺失，參保者沒有自主選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利。一直以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)被政府壟斷，參保者只能依據(jù)各自所在區(qū)域到指定機(jī)構(gòu)參保，特定單一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其提供基本的保費(fèi)征繳、基金管理、待遇支付等醫(yī)保服務(wù)，既無法監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為，又缺少“用腳投票”的選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利。雖然在之后的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革過程中，一些地方政府積極探索醫(yī)保經(jīng)辦的多元實(shí)現(xiàn)模式，比如：湛江引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(主要是中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司)全面參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦；佛山、東莞等地?zé)崆榕嘤t(yī)保社會(huì)團(tuán)體，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦；均取得一定成效，但總體來說政府壟斷醫(yī)保經(jīng)辦的格局仍未打破，甚至在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的背景下，有強(qiáng)化之趨勢(shì)。第三，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取單一付費(fèi)者體制。中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有準(zhǔn)公立特性，缺乏探索多元付費(fèi)者體制的動(dòng)力，一方面其擔(dān)憂多元付費(fèi)者對(duì)壟斷醫(yī)保經(jīng)辦形成競爭壓力，另一方面變革醫(yī)保付費(fèi)者體制需要付出一定成本。因此，在單一付費(fèi)者體制下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)藥費(fèi)用，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保者均缺乏醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)，降低了醫(yī)保經(jīng)辦的治理效率。而政府作為醫(yī)?；鸬摹岸档渍摺焙妥詈筘?zé)任人，通過由國有資產(chǎn)注入的中央醫(yī)保調(diào)劑基金縱容了醫(yī)保經(jīng)辦行為，更使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)陷入壟斷低效而缺乏競爭動(dòng)力之境地。

(三)業(yè)余化：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部粗放化治理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化治理既是醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的必然要求，也是世界各國實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦善治的策略選擇。而在中國，囿于醫(yī)保制度建設(shè)起步晚、未定型，信息化技術(shù)應(yīng)用較為滯后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分散化管理等因素，中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還處于業(yè)余化治理階段，這主要表現(xiàn)在：第一，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化人才匱乏且管理不合理。梁棟等人2013年對(duì)福建省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化建設(shè)狀況的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，每100名醫(yī)保從業(yè)人員中僅有1.17位研究生及以上學(xué)歷的人才，畢業(yè)于醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)保障等主要對(duì)口專業(yè)的人才更是緊缺，[注]梁棟等：《醫(yī)保經(jīng)辦管理專業(yè)化建設(shè)亟待規(guī)范——基于福建省現(xiàn)狀分析》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第2期。成為醫(yī)保經(jīng)辦專業(yè)化治理的一大瓶頸。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦不被看作一項(xiàng)專門職業(yè)，沒有從業(yè)資格認(rèn)定；醫(yī)保系統(tǒng)也沒有專門的職稱等級(jí)評(píng)定制度，使許多想評(píng)職稱的人員只能選擇申評(píng)其他序列的職稱。醫(yī)保專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)聘的缺失自然導(dǎo)致專業(yè)化培訓(xùn)未能制度化，甚至被忽視。這種業(yè)余化、不合理的人才管理模式大大影響了醫(yī)保經(jīng)辦的專業(yè)化治理水平。第二，專業(yè)化信息系統(tǒng)不完善，影響醫(yī)保數(shù)據(jù)的專業(yè)化分析與處理。在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦的背景下，醫(yī)保經(jīng)辦尚未形成一體化的信息管理系統(tǒng)和信息服務(wù)平臺(tái)，各地信息系統(tǒng)五花八門、支離破碎，所登記的參保人信息、收費(fèi)錄入信息、患者就診信息、費(fèi)用結(jié)算信息等都不能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一比對(duì)、統(tǒng)一應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)化的診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)用耗材、零售藥店、醫(yī)師、病種等信息數(shù)據(jù)庫也未建立。第三，專業(yè)化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與機(jī)制缺失。雖然2009年全國社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)成立后，首次制定了《社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)總則》和《社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》兩項(xiàng)包括醫(yī)保服務(wù)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)國家標(biāo)準(zhǔn)，之后又制定了《社會(huì)保險(xiǎn)視覺識(shí)別系統(tǒng)》，并提出規(guī)范醫(yī)保服務(wù)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但是，后續(xù)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)未能及時(shí)跟進(jìn)，醫(yī)保經(jīng)辦事實(shí)上仍然采取“應(yīng)急式”“粗放性”的服務(wù)模式。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化談判機(jī)制、付費(fèi)機(jī)制、結(jié)算機(jī)制還處于缺失狀態(tài)，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的“激勵(lì)-約束”功能尚未真正發(fā)揮。

三、“有管理的競爭”：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的變革之道

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者的代理人，如何更好地控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)保經(jīng)辦能力提升的關(guān)鍵。然而，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政化、壟斷化和業(yè)余化問題，嚴(yán)重制約了醫(yī)保經(jīng)辦功能的發(fā)揮，使其陷入組織結(jié)構(gòu)不合理、經(jīng)辦服務(wù)能力低下的“惡性循環(huán)”境地。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“去行政化”、打破壟斷，走向“有管理的競爭”，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理變革的方向?！坝泄芾淼母偁帯笔?977年由美國醫(yī)保政策專家安霍恩提出的，他強(qiáng)調(diào)政府與市場要開展有效的合作，要清晰界定合作主體的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，包括政府管理醫(yī)保事務(wù)的權(quán)限、市場如何介入醫(yī)保經(jīng)辦，等等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理走向“有管理的競爭”既可以明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與行政管理體系的關(guān)系，又可以激發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競爭，從而提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身服務(wù)能力，這樣才能妥善處理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)涉及的“三種治理關(guān)系”，形成治理合力，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦水平提升。

(一)按照“管辦分離”的原則，建立醫(yī)保經(jīng)辦法人治理結(jié)構(gòu)

2012年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2012〕29號(hào))要求：“按照政事分開、企事分開、管辦分離的原則，分類推進(jìn)事業(yè)單位改革?！薄疤剿鞴苻k分離的有效實(shí)現(xiàn)形式，完善法人治理結(jié)構(gòu)，使事業(yè)單位真正轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立的事業(yè)單位法人和公共服務(wù)提供主體。”醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是服務(wù)民生的社會(huì)組織，屬于公益性事業(yè)單位，應(yīng)該以“管辦分離”為原則，建立醫(yī)保經(jīng)辦法人治理結(jié)構(gòu)。[注]褚福靈：《經(jīng)辦法人治理結(jié)構(gòu)重在“管辦分離”》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第7期。目前政府既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員的“管辦不分”導(dǎo)致對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦的監(jiān)督缺位。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為公益性組織，政府出資舉辦具有合理性，但政府不應(yīng)是主管者，而應(yīng)是監(jiān)管者；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)享有獨(dú)立的人事權(quán)、財(cái)權(quán)和重大事務(wù)決策權(quán)，要能夠獨(dú)立履行醫(yī)保管理和服務(wù)職能。面對(duì)中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)擁有的各項(xiàng)自主權(quán)被不同行政管理部門分割之現(xiàn)狀，要按照“管辦分離”的原則，把分散于各行政管理部門的人事權(quán)、基金控制權(quán)和重大事務(wù)決策權(quán)整合到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，塑造醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人人格，使其真正享有籌集、管理、分配醫(yī)?；鸬臋?quán)力。這就需要依據(jù)法人實(shí)體地位改革各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在中央設(shè)立醫(yī)保管理總局，讓其享有公益事業(yè)法人的獨(dú)立自主權(quán)，依托醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次而不是地方政府的行政級(jí)別設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或者根據(jù)醫(yī)保服務(wù)需求和能力設(shè)立派出機(jī)構(gòu)，并對(duì)全國范圍內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直性的法人治理，強(qiáng)化醫(yī)?？偩值墓芾砺毮?、地方各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法運(yùn)行、自主決策，形成由政府代表、參保人代表、雇主代表、專家代表、法人代表參加的理事會(huì)，并由理事會(huì)聘任管理層處理日常事務(wù)，同時(shí)建立監(jiān)事會(huì)作為專門的醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)，形成“理事會(huì)、管理層、監(jiān)事會(huì)”相互制約與平衡的法人治理結(jié)構(gòu)，以保證醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和自主性。

(二)以“合作共治”為手段，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“公-私”競爭新格局

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))提出要積極倡導(dǎo)政府購買醫(yī)保服務(wù)模式，探索具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加入醫(yī)保經(jīng)辦的有效實(shí)現(xiàn)形式。這一《意見》開宗明義地指出，只有將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推向市場，走有競爭的治理之道，才能提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力。那么，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇什么樣的競爭模式就成為擺在中國醫(yī)保經(jīng)辦改革面前的重要課題。前文提到，從國際醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭模式來看，有“公-公”競爭、“公-私”競爭、“私-私”競爭三種模式，究竟中國醫(yī)保經(jīng)辦選擇哪一種競爭之路，需要根據(jù)中國醫(yī)保發(fā)展的具體實(shí)際而定。筆者綜合多方因素考慮，認(rèn)為以“合作共治”為手段，形成“公-私”競爭新格局是中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的最佳選擇。這一方面可以避免城鄉(xiāng)醫(yī)保整合背景下“中國化”的“公-公”競爭機(jī)制最終成為行政主管部門對(duì)其管理權(quán)的爭奪，另一方面也適應(yīng)中國商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展不成熟、管理不精細(xì)、業(yè)務(wù)不專業(yè)的特殊國情，如果貿(mào)然將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)完全交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理，公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管者，監(jiān)管崗位難以完全容納分流的經(jīng)辦人員，下崗壓力可能會(huì)對(duì)社會(huì)穩(wěn)定造成威脅。而“私-私”競爭模式雖然有許多優(yōu)勢(shì)，但中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還不具備完全競爭的環(huán)境。因此，需要將醫(yī)保經(jīng)辦推向市場，引入社會(huì)，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的可競爭市場。[注]鄭秉文等：《一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險(xiǎn)“太倉模式”分析》，《行政管理改革》2013年第6期。政府可以通過稅收優(yōu)惠方式資助醫(yī)保經(jīng)辦項(xiàng)目，設(shè)立一定的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，無條件接受投保申請(qǐng)，營利非營利、公立民營醫(yī)保機(jī)構(gòu)自由展開競爭，賦予參保人自主選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過在控制醫(yī)藥費(fèi)用增長和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的競爭力吸引更多參保人，如果公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭力弱，則可以轉(zhuǎn)為商業(yè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，倘若商業(yè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在競爭中失敗，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)集中在一家公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保經(jīng)辦市場完全開放的情況下，公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是會(huì)考慮參保者的意愿，擁有控費(fèi)和提質(zhì)的動(dòng)力。同時(shí)，積極探索多元付費(fèi)者體制，并且靈活運(yùn)用按人頭、按項(xiàng)目、按服務(wù)等各種付費(fèi)方式，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，在醫(yī)保付費(fèi)者之間進(jìn)行資金調(diào)配，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)展開合理競爭。然而，考慮到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，把醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高至省級(jí)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭效率提升的前提。否則，細(xì)碎化的競爭無法提高醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)分散能力。

(三)以“能力提升”為目標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的專業(yè)化治理

隨著中國醫(yī)保制度的改革與完善，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)余化、粗放化治理已難以滿足“質(zhì)量醫(yī)?！钡男乱蟆?016年《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出，要培養(yǎng)社會(huì)保險(xiǎn)精算等專業(yè)人才，加強(qiáng)包括醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)在內(nèi)的基本公共服務(wù)能力建設(shè)。為此，要以服務(wù)能力提升為目標(biāo)，把醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)余化、粗放化治理改造為專業(yè)化治理。第一，打造一支專業(yè)化的醫(yī)保經(jīng)辦人才隊(duì)伍。醫(yī)保經(jīng)辦人才主要有核保與理賠的業(yè)務(wù)人才、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與費(fèi)率精算的技術(shù)人才、合同談判與質(zhì)量監(jiān)控的管理人才。[注]趙云：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)競爭性經(jīng)辦機(jī)制的構(gòu)建》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2016年第2期。目前中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把主要精力放在控費(fèi)、核保與理賠等業(yè)務(wù)儲(chǔ)備人才相對(duì)較多，但尚未達(dá)到專業(yè)化服務(wù)的水平。隨著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)保質(zhì)能力的要求不斷提高，既要提高核保與理賠業(yè)務(wù)人才的專業(yè)水平，又要大力培養(yǎng)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與費(fèi)率精算的技術(shù)人才和合同談判與質(zhì)量監(jiān)控的管理人才，才能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)提高之雙重任務(wù)。第二，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員的專業(yè)化管理。要設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦人員準(zhǔn)入門檻，建立醫(yī)保資格認(rèn)證體系，只有通過資格認(rèn)證考試的人才可以進(jìn)入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；建立醫(yī)保職稱等級(jí)評(píng)定制度，對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的評(píng)定，以激勵(lì)經(jīng)辦人員不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，奮發(fā)上進(jìn)；盡快改變“只管使用、不管培養(yǎng)”的人才管理現(xiàn)狀，制定在崗培訓(xùn)制度，通過建立醫(yī)保專門培訓(xùn)基地，對(duì)在崗經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，提高其專業(yè)化水平。第三，再造醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，提升專業(yè)化信息水平。要以城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合為契機(jī)，創(chuàng)造標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)流程，前臺(tái)實(shí)行綜合柜員制，后臺(tái)增強(qiáng)監(jiān)督管理，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)與其他相關(guān)服務(wù)平臺(tái)的無縫對(duì)接。建設(shè)統(tǒng)一的專業(yè)化信息服務(wù)系統(tǒng)，使參保者能夠享受便捷的申報(bào)、繳費(fèi)、查詢、費(fèi)用結(jié)算、待遇領(lǐng)取等業(yè)務(wù)，也便于醫(yī)保管理者對(duì)信息進(jìn)行搜集與處理，更好地服務(wù)于醫(yī)保決策。第四，以多元付費(fèi)方式改革為切入點(diǎn)，建立專業(yè)化的醫(yī)保價(jià)格協(xié)商談判、藥品集中采購、醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算等機(jī)制，使醫(yī)保經(jīng)辦真正走上專業(yè)化治理軌道。