早期胃癌近端胃切除術(shù)后消化道重建方式的比較

楊 瀟綜述 李 琛審校

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

胃癌是常見和高死亡率的惡性腫瘤。胃上1/3的胃癌為近端胃癌。在過去數(shù)十年間，近端胃癌的發(fā)病比例逐漸上升［1-2］。既往認(rèn)為，全胃切除術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃是近端胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［3］。相對于進(jìn)展期胃癌，早期胃癌病人通常術(shù)后生存時(shí)間長，復(fù)發(fā)率低。故而對于早期胃癌病人來說，保證其術(shù)后生活質(zhì)量非常重要［4-6］。根據(jù)2014版日本胃癌診療指南［7］，早期近端胃癌T1N0期病人，在保證安全切緣的條件下可行保留遠(yuǎn)端1/2以上胃的近端胃切除術(shù)，及D1/D1+淋巴結(jié)清掃。多項(xiàng)研究指出，接受近端胃癌根治術(shù)的病人相對于接受全胃切除術(shù)的病人獲得更好的術(shù)后生活質(zhì)量［8-12］。

近端胃切除術(shù)后有多種消化道重建方式可供選擇。日本胃癌診療指南［7］推薦的近端胃切除術(shù)后消化道重建方式有，食管胃吻合(esophagogastrotomy，EG)、間置空腸吻合(jejunal interposition，JI)及雙通道吻合法(double tract，DT)。 此外，基于JI法的間置空腸儲袋吻合法 (jejunal pouch interposition，JPI)也是臨床中可選擇的消化道重建方式。2010年，日本145所醫(yī)院的調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，近端胃切除術(shù)后重建方式的選擇中，EG 48%，JI 28%，DT 13%，JPI 7%［13］。 在這些重建方式中，EG是最傳統(tǒng)、最接近原來消化道解剖結(jié)構(gòu)重建方式，故其臨床使用也最廣泛。但傳統(tǒng)EG由于：①失去賁門的生理抗反流功能；②胃腔減小及幽門變形導(dǎo)致排空異常；③胃泌酸功能得到部分保留；④胃周神經(jīng)受到破壞等原因，往往導(dǎo)致術(shù)后胃食管反流的高發(fā)。這促進(jìn)其他消化道重建方式的改良及發(fā)展。

目前對于何種重建方式是近端胃切除術(shù)后消化道重建的最優(yōu)選擇仍有較大分歧。與此同時(shí)，EG、JI、DT和JPI的主要消化道重建方式也在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)改良及發(fā)展。本文回顧近5年國際相關(guān)文獻(xiàn)，并比較常用吻合方式的利弊。

常用的消化道重建方式

一、EG

EG將離斷的食管端與殘胃進(jìn)行直接連接。由于其相對簡單、易行，只有1個(gè)吻合口，曾在臨床上得到較廣泛應(yīng)用。在具體操作中，該吻合口可采取圓形吻合器、線性吻合器吻合或手工縫合。食管端與殘胃的吻合部位也可在胃前壁、胃后壁，或直接行食管殘胃端端吻合。但由于缺少抗反流結(jié)構(gòu)，故傳統(tǒng)的EG具有較高的胃食管反流發(fā)生率。近年來已鮮有關(guān)于食管殘胃直接吻合而不采取任何抗反流措施的報(bào)道。許多學(xué)者通過不同方法重建抗反流結(jié)構(gòu)，從而改善殘胃食管反流。其中，雙折疊法(double-flap technique，DFT)獲得較多學(xué)者的使用和認(rèn)同［9,14-16］。DFT是在食管殘胃吻合時(shí)，于殘胃前壁切開部分漿膜層，將遠(yuǎn)端食管后壁與殘胃前壁肌層先縫合，隨后完成食管-殘胃端側(cè)吻合(手工或使用吻合器均可)。最后再用漿膜包被部分遠(yuǎn)端食管完成吻合，從而利用胃充盈體積增大時(shí)漿膜層與肌層的壓力形成抗反流結(jié)構(gòu)，達(dá)到減少反流的目的(見圖 1)［16］。 Kuroda 等［16］報(bào)道，在全腔鏡手術(shù)中完成DFT。另外，也有在左胸腹徑路近端胃切除手術(shù)中應(yīng)用DFT完成吻合的報(bào)道［15］。

圖1 DFT

Yamashita等［17］在使用直線切割吻合器完成食管殘胃前壁側(cè)側(cè)吻合前，先行軸向旋轉(zhuǎn)，并于吻合后固定食管位置，從而使吻合口位于食管后壁以及殘胃前壁之間，同樣達(dá)到較好的抗反流效果 (見圖2)。這一方法被稱為SOFY(side overlap with fundoplication by yamashita)法。此方法一方面通過側(cè)側(cè)吻合避免端側(cè)吻合常見的吻合口狹窄；另一方面，利用充盈時(shí)胃部的張力和吻合區(qū)域的扭轉(zhuǎn)，達(dá)到關(guān)閉吻合口防止反流的效果。

此外，Yasuda 等［18］報(bào)道，在完成常規(guī)的食管-殘胃端側(cè)吻合后，將管狀胃和吻合口上提，使部分殘胃納入下縱隔(吻合口位于橫膈下)，由此利用膈肌重建類似His角的結(jié)構(gòu)，達(dá)到減少反流的目的(見圖3)。Toyomasu等［19］同樣報(bào)道與膈肌縫合的管狀胃重建方法。就重建后的消化道結(jié)構(gòu)而言，管狀胃重建法可視作傳統(tǒng)EG的改良之一。Ojima等［20］和Nakamura等［21］報(bào)道在傳統(tǒng)EG法的基礎(chǔ)上加用胃底折疊技術(shù)，同樣改善術(shù)后反流的發(fā)生。

二、JI

JI是一種在消化道重建中，利用一段間置空腸管恢復(fù)消化道連續(xù)性的方法［11,18-19,21］。該術(shù)式在切除近端胃后，游離一段空腸，經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后上提，兩端分別與食管、殘胃吻合。利用這段空腸對消化液的耐受及腸蠕動起到改善重建后消化道功能的作用(見圖4)［22］。除傳統(tǒng)游離空腸襻，分別完成食管-空腸及空腸-殘胃吻合外，Nomura等［12］報(bào)道一種基于DT，用非離斷手段關(guān)閉殘胃-空腸吻合口至空腸-空腸吻合口之間空腸通道的JI法，也取得較滿意的重建效果(見圖4)。

相對于EG，JI的手術(shù)操作更繁瑣及復(fù)雜。重建方法的要點(diǎn)是確定間置的腸管長度。間置腸管的長度選擇常需結(jié)合殘胃大小和吻合位置、方法及有無其他防止反流措施而決定。近來的研究建議用10～15 cm的空腸段作為間置腸段，從 而 達(dá) 到 良好 效 果［11-12,18-19,21］。

圖 4 JI（左）與改良 JI（右）

三、DT

DT也是近年常用的消化道重建方式之一［12,23-25］。其基本流程是先完成食管-空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合并關(guān)閉空腸殘端，再于食管-空腸吻合口下方約10 cm行殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合，最后于殘胃-空腸吻合口下方約20 cm行空腸-空腸端側(cè)吻合。相比于 JI，DT增加了一條食物通路，即空腸-殘胃吻合口至空腸-空腸吻合口之間的腸段，故名為雙通道。

Jung 等［25］認(rèn)為，DT 復(fù)雜程度相對于 EG、JI較高，但相比于全胃切除術(shù)及其Roux-en-Y重建，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量仍具有優(yōu)勢。同時(shí)通過適當(dāng)延長食管-空腸及殘胃-空腸兩處吻合口間距(10 cm延長至15 cm)，可以減少吻合口狹窄相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率(見圖5)。

圖2 SOFY

圖3 管狀胃重建

圖5 DT

四、JPI

近5年，論述JPI并與其他方法比較的報(bào)道極少。Nakamura等［21］報(bào)道，于 1999年至 2011年 12例病人接受JPI手術(shù)。其核心是用25～35 cm空腸襻于結(jié)腸后上提并折疊，形成10～15 cm反U形空腸儲袋，并與食管及殘胃分別吻合(見圖6)。其相比于其他幾種吻合方式更繁瑣，且在體重減輕、食物攝入量下降、食物瘀滯等方面并無明顯優(yōu)勢［26］，臨床研究較少，使用前景仍需進(jìn)一步評估。

圖6 JPI

消化道重建方式的比較

一、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量

手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量在一定程度上反映手術(shù)的復(fù)雜程度。手術(shù)方式相對簡單是EG的特點(diǎn)之一。事實(shí)上，研究證實(shí)，相對于 JI［(227～281)min］［11,19,21］、JPI(311 min±68 min)［21］及DT(325 min±66.9 min)［23］，EG［(185～290)min］具有較短的手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，EG術(shù)中出血量也比其他幾種方法少，表示其在手術(shù)易行及安全方面具有優(yōu)勢［19，21］。但也有研究認(rèn)為，改良EG相對于其他重建方式并無明顯優(yōu)勢。Yasuda等［18］報(bào)道，管狀胃重建的手術(shù)時(shí)間(286.4 min比268.8 min，P=0.160)及術(shù)中出血量(294.2 mL比307.4 mL，P=0.078)與JI法相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hosoda等［27］比較DFT和經(jīng)口置入圓形吻合器釘砧座的食管-殘胃端側(cè)吻合(OrVil法)發(fā)現(xiàn)，DFT需較長手術(shù)時(shí)間(353 min比280 min，P＜0.001)，但術(shù)中出血量未明顯增加(65 mL比60 mL，P=0.900)。這些研究表明，改良EG法較基本EG法的手術(shù)復(fù)雜。Nakamura等［21］認(rèn)為，JI與JPI相比，手術(shù)時(shí)間稍短(281 min比311 min)，術(shù)中出血量較少(393 mL比402 mL)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nomura等［12］報(bào)道，DT的手術(shù)時(shí)間與 JI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(352.5 min±67.3 min 比 322.5 min±24.2 min)， 但這可能由于其改良的JI重建技術(shù)是在DT基礎(chǔ)上，增加一個(gè)非離斷關(guān)閉殘胃-空腸吻合口至空腸-空腸吻合口之間的空腸通道的步驟，故手術(shù)流程非常接近。

二、術(shù)后胃食管反流

解決胃食管反流問題是近端胃切除術(shù)后消化道重建方式不斷改良發(fā)展的根本動力。文獻(xiàn)指出，單純EG重建后胃食管反流的發(fā)生率達(dá) 22.0%～54.5%［21，23］，而無論 JI(0)［19，21］、JPI(8.3%)［21］或 DT(10.5%)［23］均 降 低 嚴(yán) 重 胃 食 管 反 流 (Los Angeles分級的B級及以上)的發(fā)生率，并降低病人對術(shù)后抑酸藥物的使用要求。 改良 EG，如 DFT(0～8.3%)［16，27］、SOFY(10%)［17］、管狀胃重建后與膈肌縫合(13.64%)［18］或折疊角≥180°的胃底折疊(0～3.6%)［20-21］，也可減少嚴(yán)重反流發(fā)生。 相對于單純EG，經(jīng)過發(fā)展和改良的各類消化道重建方式，在改善胃食管反流方面均獲得長足進(jìn)步，而改良后的不同方法之間差異不大。

三、術(shù)后食物滯留

術(shù)后食物滯留也是近端胃切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。 Nakamura 等［21］報(bào)道，高達(dá) 91%(11/12)的 JPI病人出現(xiàn)食物潴留，相比于 JI組(31.8%，7/22)及 EG組(21.8%，12/55)有顯著升高(P＜0.001)。 Yasuda 等［18］研究表明，JI組隨訪中明顯食物滯留(≥2級)的發(fā)生率(58.82%，10/17)顯著高于管狀胃重建(0，0/22)。以上研究表明，JI或JPI的間置空腸段或儲袋結(jié)構(gòu)對食物排空產(chǎn)生一定的延遲效應(yīng)，這可能與手術(shù)中游離間置的空腸段造成腸道完整性及連續(xù)性改變有關(guān)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，DT(5.3%～13.3%)在食物潴留方面的表現(xiàn)優(yōu)于改良EG(59.1%)及JI(26.7%)，說明DT中兩條食物通道分流食物，顯著減輕食物潴留［12，23］。

四、術(shù)后體重變化及其他營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)

病人術(shù)后的體重變化是反映術(shù)后營養(yǎng)狀況的一項(xiàng)直觀指標(biāo)。既往文獻(xiàn)指出，接受近端胃癌根治術(shù)后的病人相比于接受全胃切除術(shù)，體重及血中蛋白質(zhì)等營養(yǎng)指標(biāo)往往降低較少(P＜0.05)［8-10］。 多項(xiàng)研究表明，近端胃癌根治術(shù)后，用不同重建方式并未顯著改變體重及蛋白質(zhì)含量［11-12,23］。但 Yamashita等［17］認(rèn)為，接受SOFY的病人術(shù)后體重下降比單純EG少(7.4%比15.0%)，這與SOFY有利于防止產(chǎn)生反流和消化道狹窄有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)EG在術(shù)后體重方面優(yōu)于JI及JPI(P＜0.05)，但3組間血總蛋白、白蛋白及膽固醇水平并無顯著差異［19，21］，作者認(rèn)為食物順利通過殘胃及十二指腸是術(shù)后體重下降少的重要環(huán)節(jié)。Toyomasu等［19］進(jìn)一步通過胃腸動力波測定，證實(shí)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)有助于體重回升。綜合而言，不同重建方式之間的術(shù)后體重及營養(yǎng)指標(biāo)差異可能是術(shù)后功能障礙(如反流、食物潴留等)或并發(fā)癥發(fā)生的一種表現(xiàn)。

五、術(shù)后其他并發(fā)癥

多個(gè)研究表明，近端胃切除術(shù)后，最常見的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生是吻合口狹窄，在各種吻合方式中均有［11-12,19,21,23］。其在 EG、JI、JPI及 DT 的發(fā)生率分別為 4.1%～27.3%、3.1%～31.0%、 8.3%及 0～6.7%。 除 Aburatani等［23］報(bào)道 EG 比 DT 有更高的吻合口狹窄率之外，其他研究者均認(rèn)為EG、JI、JPI及DT重建方式的吻合口狹窄發(fā)生率無明顯差異。Aburatani等［23］認(rèn)為，EG發(fā)生吻合口狹窄的原因可能是術(shù)后早期大量進(jìn)食，導(dǎo)致殘胃-食管吻合口壓力過大，引發(fā)吻合口血供不足和狹窄。就EG的各類改良而言，DFT未增加吻合口狹窄的發(fā)生率(9%～18%)［16,27］，管狀胃重建與 JI相比無明顯劣勢(0～13.0%)［18-19］， 而 SOFY 由于使用器械完成食管-殘胃側(cè)側(cè)吻合，故未報(bào)道發(fā)生吻合口狹窄［17］。 Ojima 等［20］及 Nakamura等［21］研究認(rèn)為，胃底折疊并未增加吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。有趣的是，Hosoda等［27］研究發(fā)現(xiàn)，行手工縫合時(shí)，間斷縫合反而比連續(xù)縫合增加吻合口狹窄的發(fā)生率(33.3%比8.0%)，這與臨床實(shí)踐中通常認(rèn)為連續(xù)縫合更易因“荷包效應(yīng)”造成狹窄相反。綜上所述，與其他吻合口數(shù)量較多的重建方式相比，EG的吻合口狹窄發(fā)生率并無顯著降低，而發(fā)生狹窄的病人幾乎均可通過球囊擴(kuò)張法治愈。多數(shù)研究者認(rèn)為，與吻合口狹窄的常見相比，無論采取何種重建方式，吻合口漏的發(fā)生率均非常低(例數(shù)≤1)，且各方法之間無明顯差異［11,16,21,23,27］。也有研究指出，JI或JPI具有較高的腸梗阻發(fā)生率 (8%～20%)，可能由于其重建后較復(fù)雜的消化道結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致［18,21］。

另外，有作者特別指出，JI術(shù)后存在發(fā)生內(nèi)疝的風(fēng)險(xiǎn)，這在其他幾種吻合方式中基本未提到。JI術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生率可達(dá)5.3%，可發(fā)生于橫結(jié)腸系膜缺損處、空腸蒂與橫結(jié)腸系膜間隙或空腸-空腸吻合口旁的腸系膜缺損處。筆者建議，需關(guān)閉腸系膜各缺口來防止內(nèi)疝發(fā)生［28-29］。

結(jié) 語

隨著近端胃癌及早期胃癌診斷率的逐漸升高，近端胃切除術(shù)作為一種比傳統(tǒng)全胃切除術(shù)在保證病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面更優(yōu)秀的手術(shù)方式，得到越來越廣泛的應(yīng)用。在選擇術(shù)后消化道重建方式時(shí)，既要追求手術(shù)操作的簡便、安全，又需兼顧病人術(shù)后的安全性和遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下，可能還需考慮病人的住院成本等。因此，根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇適合的消化道重建方式，是值得進(jìn)一步探索的課題，需更多的大規(guī)模前瞻性多中心隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。