Viatorr支架與覆膜支架聯(lián)合裸支架在TIPS治療門靜脈高壓癥中的療效對(duì)比

鮑應(yīng)軍， 顧俊鵬， 張海瀟， 朱帝文， 任偉新

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射中心，新疆 烏魯木齊 830054）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) 是目前治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的有效微創(chuàng)手段［1］。TIPS術(shù)后分流道功能障礙是影響預(yù)后的重要因素［2］。覆膜支架的出現(xiàn)及其與裸支架的聯(lián)合應(yīng)用大大提高了分流道通暢率，但在隨訪中仍出現(xiàn)聯(lián)合支架結(jié)合處“成角”導(dǎo)致再狹窄的問題［3］。 Viatorr支架的應(yīng)用避免這一難題。本研究對(duì)使用Viatorr支架與覆膜支架聯(lián)合裸支架開展TIPS治療門靜脈高壓癥的病例進(jìn)行對(duì)比分析，探究Viatorr支架與覆膜支架聯(lián)合裸支架對(duì)TIPS術(shù)后分流道通暢率及肝性腦病發(fā)病率的影響，為臨床提供參考。

材料與方法

一、臨床資料

納入2014年5月至2017年9月，本中心因肝硬化門靜脈高壓接受TIPS手術(shù)治療的病人125例。男84例，女41例。年齡18～81歲。使用Viatorr支架(Viatorr支架組)46例，男31例，女15例。肝功能 Child-Pugh分級(jí)，A級(jí) 29例，B級(jí) 15例，C級(jí) 2例。使用覆膜支架聯(lián)合裸支架79例(覆膜支架聯(lián)合裸支架組)，男53例，女26例。肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)54例，B級(jí)20例，C級(jí)5例。兩組年齡(P=0.355)、性別(P=0.287)、肝功能 Child-Pugh 分級(jí)(P=0.730)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 臨床資料（n）

二、方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查。腹部CTA檢查進(jìn)一步明確門靜脈及肝靜脈情況。對(duì)于重度貧血的病人，給予輸血等治療，使血紅蛋白≥70 g/L。

(二)手術(shù)方法

術(shù)中常規(guī)行右側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，將導(dǎo)管置于腸系膜上動(dòng)脈，行間接門靜脈造影，明確門靜脈主干及分支位置。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入RUPS-100系統(tǒng)，并選擇性插管至肝靜脈，造影明確肝靜脈開口情況。根據(jù)肝靜脈及門靜脈位置關(guān)系，穿刺針經(jīng)肝靜脈進(jìn)入門靜脈。穿刺成功后，置入導(dǎo)管及導(dǎo)絲于脾靜脈端行門靜脈造影，顯示曲張血管及門靜脈通暢情況。使用Cobra導(dǎo)管超選擇至曲張的胃冠狀靜脈并栓塞。栓塞后測(cè)量門靜脈壓力。用Viatorr支架者，先用豬尾導(dǎo)管行門靜脈造影，以選擇支架規(guī)格。用覆膜支架聯(lián)合裸支架者，先于門靜脈端置入裸支架，再根據(jù)門靜脈穿刺點(diǎn)及肝靜脈開口位置選擇合適規(guī)格的覆膜支架(Fluency，8～80 mm)植入。支架置入完畢后，使用球囊(8～60 mm)行分流道內(nèi)擴(kuò)張術(shù)直至“束腰征”(支架置入后，在支架與門靜脈或肝靜脈的交界處，由于血管及周圍組織的限制，支架未能完全張開，呈現(xiàn)局部窄、兩頭寬的現(xiàn)象)消失。再次測(cè)定門靜脈壓力以了解手術(shù)效果。

(三)手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

在肝靜脈及門靜脈之間成功建立分流道，造影劑通過順暢，不存在“蓋帽”現(xiàn)象(肝靜脈或門靜脈血管壁部分或完全覆蓋在支架的兩端，阻擋分流道內(nèi)血流通過)。門靜脈壓力較術(shù)前下降25%以上。

(四)術(shù)后處理

術(shù)后均予以降低血漿氨濃度、保肝治療。皮下注射低分子肝素鈉4 000 U/次，q12 h抗凝治療。低蛋白飲食。出院后口服抗凝藥，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，6～12 個(gè)月。

(五)隨訪

術(shù)后1、3、6個(gè)月肝功能、血常規(guī)、凝血功能檢查。行腹部大血管超聲檢查，明確分流道通暢情況。對(duì)超聲檢查提示分流道閉塞的病人，進(jìn)一步行CTA或造影檢查。隨訪記錄病人性格改變、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、昏迷等肝性腦病癥狀。兩組共隨訪12個(gè)月。

結(jié) 果

兩組病人均順利行TIPS治療，手術(shù)成功率100%。Viatorr支架組和覆膜支架聯(lián)合裸支架組術(shù)前門靜脈壓力均為(40±4)cmH2O。術(shù)后兩組門靜脈平均壓力也相同，為(24±4)cmH2O。兩組門靜脈壓力變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪1個(gè)月時(shí)，Viatorr組出現(xiàn)2例肝性腦病，發(fā)病率4.3%。覆膜支架聯(lián)合裸支架組出現(xiàn)9例肝性腦病，發(fā)病率11.4%。兩組肝性腦病發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18)(見表2)。

術(shù)后隨訪12個(gè)月。Viatorr組在第11個(gè)月出現(xiàn)1例分流道閉塞，12個(gè)月通暢率97.8%。覆膜支架聯(lián)合裸支架組分別在術(shù)后第3個(gè)月(2例)、5個(gè)月(3例)、8個(gè)月(2例)、10個(gè)月(3例)、12個(gè)月(3例)出現(xiàn)分流道閉塞，共13例，12個(gè)月分流道通暢率83.5%(見圖 1)。

表2 兩組門靜脈壓力和肝性腦病

圖1 兩組通暢率比較

圖2為男性，53歲，因消化道出血行TIPS。植入 8～80 mm Fluency覆膜支架及 8～60 mm Cordis裸支架。術(shù)前門靜脈壓力38 cmH2O，術(shù)后25 cmH2O。造影顯示門靜脈分支灌注較差。圖3為男性，45歲，因消化道出血行TIPS術(shù)。植入8 mm×(20～80 mm)Viatorr支架。術(shù)前門靜脈壓力38 cmH2O，術(shù)后門靜脈壓力32 cmH2O。Viatorr支架建立分流道。造影顯示門靜脈分支灌注良好。

圖2 覆膜支架聯(lián)合裸支架建立分流道，分支灌注較差

圖3 Viatorr支架建立分流道，分支灌注良好

圖4 為男性，45歲，因消化道出血用Viatorr支架行TIPS治療。6個(gè)月后復(fù)查支架形態(tài)良好，支架通暢。圖5為男性，55歲，用Fluency覆膜支架聯(lián)合裸支架術(shù)后5個(gè)月，支架結(jié)合處成角。

圖4 Viatorr支架形態(tài)良好

圖5 覆膜支架聯(lián)合裸支架，支架成角

討 論

自 Richter［4］首次應(yīng)用 TIPS，臨床治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥已近30年，在消化道出血、頑固性胸腹水以及布-加綜合征等的治療中發(fā)揮重要作用［5］。雖然目前TIPS技術(shù)應(yīng)用已很廣泛，但分流道的再狹窄以及術(shù)后肝性腦病的發(fā)生仍需繼續(xù)研究及解決［6-7］。隨著醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，TIPS使用的支架有很大進(jìn)步。Viatorr支架憑借其覆膜與裸區(qū)組合的特殊結(jié)構(gòu)，成為TIPS首選支架［8］。本研究用Viatorr支架的病人，其1年分流道通暢率明顯高于覆膜支架聯(lián)合裸支架組。雖然肝性腦病發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在發(fā)病率絕對(duì)值上，Viatorr支架組仍占有優(yōu)勢(shì)。這可能與Viatorr支架植入后對(duì)門靜脈肝臟灌注量影響較小有關(guān)［9］。覆膜支架聯(lián)合裸支架建立分流道術(shù)后造影，門靜脈分支顯影往往較差(見圖2)。Viatorr支架術(shù)后造影門靜脈分支灌注則較充分(見圖3)。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用Viatorr支架1年肝性腦病發(fā)病率高達(dá)21%［10］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究。這可能與國外支架直徑較大和本研究病例較少有關(guān)。

Viatorr支架除覆膜與裸區(qū)結(jié)合的特殊結(jié)構(gòu)外，較柔軟、順應(yīng)性較好。本研究隨訪中，Viatorr支架可保持良好的自然曲度(見圖4)，而覆膜支架聯(lián)合裸支架由于覆膜支架順應(yīng)性較差，與裸支架結(jié)合部形成“夾角”而導(dǎo)致分流道狹窄或閉塞(見圖5)。

對(duì)于既往使用單純覆膜支架或覆膜支架聯(lián)合裸支架發(fā)生分流道功能障礙的病人，仍可用Viatorr支架進(jìn)行修復(fù)或重新開通分流道，可大大提高分流道的二次通暢率［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)126例TIPS病人行回顧性分析。28例用Fluency支架，93例用Viatorr支架，5例用覆膜支架聯(lián)合裸支架。結(jié)果表明，不同組之間手術(shù)前、后門靜脈壓力梯度變化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。 Fluency 組 6、9、12 個(gè)月的首次分流道通暢率分別為87%、81%、81%。Viatorr組6、9、12個(gè)月的首次分流道通暢率分別為 95%、93%、89%。Viatorr支架組與Fluency組肝性腦病發(fā)病率分別為4.3%、3.6%。本研究Viatorr支架組與覆膜支架聯(lián)合裸支架組在手術(shù)前、后門靜脈壓力變化上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)相符。

TIPS最終需達(dá)到降低門靜脈壓力、控制門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的目的［12］。不同直徑的支架對(duì)TIPS的療效也有差異［13］。文獻(xiàn)報(bào)道直徑10 mm的支架并不能降低分流道的再狹窄率，還可能增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)［14］。本研究均使用直徑8 mm的支架。對(duì)于既往使用覆膜支架聯(lián)合裸支架或單一覆膜支架的病人，如發(fā)生分流道障礙，建議用Viatorr支架重新開通分流道，避免前期分流道影響Viatorr支架的順應(yīng)性而降低二次通暢率。文獻(xiàn)報(bào)道，將分流道建立在門靜脈左支，可保持更高的通暢率［15］。另外，在Viatorr支架使用過程中，尤其要注意支架規(guī)格的選擇。植入支架前需用標(biāo)記導(dǎo)管進(jìn)行造影，以便準(zhǔn)確計(jì)算支架長(zhǎng)度。一般以MARK環(huán)至肝靜脈開口長(zhǎng)度加1 cm為宜。在最初應(yīng)用時(shí)，偶有因長(zhǎng)度估計(jì)過短而導(dǎo)致肝靜脈端再次植入裸支架的做法。

綜上所述，Viatorr支架使用于TIPS，可明顯延長(zhǎng)分流道的近期通暢率。對(duì)于遠(yuǎn)期的影響，需大宗病例及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來進(jìn)一步明確。對(duì)于Fluency覆膜支架，可用于部分門靜脈裸露于肝臟外的病例或術(shù)中出現(xiàn)穿刺于肝外門靜脈的病例。兩者缺一不可。在臨床工作中，應(yīng)針對(duì)不同病例作選擇，以使病人獲得最佳收益。