理性與公平視角下的醫(yī)務(wù)人員道德行為準(zhǔn)則分析

方 杲 高 鵬 郭董董

吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院，長(zhǎng)春，130012

人的本質(zhì)從其現(xiàn)實(shí)性來(lái)說(shuō)是一切社會(huì)關(guān)系的總和。人的行為直接或間接對(duì)他人和社會(huì)產(chǎn)生一定的影響。為了社會(huì)的和協(xié)穩(wěn)定，需要對(duì)人的行為進(jìn)行規(guī)范，來(lái)調(diào)適人與人、人與社會(huì)的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員是一個(gè)特殊的群體，他們的行為既直接關(guān)乎患者的生命健康，也是反映社會(huì)和協(xié)的一面鏡子。為了更好地促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和協(xié)發(fā)展，在日常的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)復(fù)雜問題且必須做出決斷時(shí)，從理性角度考慮，他們應(yīng)為自己的行為提供充足的理由，從價(jià)值角度考慮，在實(shí)現(xiàn)有限資源分配時(shí)，應(yīng)公平考慮每一個(gè)患者的利益。

1 醫(yī)療實(shí)踐中的道德困境

1.1 醫(yī)學(xué)道德難題

在當(dāng)代應(yīng)用倫理學(xué)研究中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)越來(lái)越引起人們的關(guān)注。一方面，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，過(guò)去醫(yī)學(xué)未曾涉及的領(lǐng)域現(xiàn)在成為醫(yī)務(wù)人員施展才華的用武之地；另一方面，由于人們生活的富裕、人們健康意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)療資源的相對(duì)匱乏、人們的信仰以及相關(guān)制度的不完善等原因，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員有時(shí)會(huì)處于進(jìn)退兩難的境地，而相應(yīng)的法律法規(guī)又無(wú)明確規(guī)定。例如，一個(gè)經(jīng)性傳播的HIV感染者，要求醫(yī)務(wù)人員不要將他感染HIV的情況告訴他的妻子和家人，而妻子和家人又要求醫(yī)生知曉患者的病情[1]，醫(yī)務(wù)人員面臨著兩難抉擇。如果醫(yī)務(wù)人員尊重患者的意見，不把病情告訴家屬，對(duì)女方是不公平的，作為家屬有對(duì)患者病情的知情權(quán)；如果把實(shí)情告訴患者妻子，就有可能損害家庭，男方有可能受到歧視。這種兩難抉擇的問題稱為醫(yī)學(xué)上的道德難題。

醫(yī)學(xué)道德難題是指醫(yī)務(wù)人員從不同的醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值觀出發(fā)，對(duì)同一醫(yī)療問題合乎邏輯地得出兩種甚至兩種以上的不同或者沖突的行為方案[2]。這些難題不解決，就會(huì)影響醫(yī)學(xué)向健康方向發(fā)展，也會(huì)給社會(huì)和協(xié)發(fā)展帶來(lái)負(fù)面影響。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)難題之所以“難”，是由于行為主體基于不同的理論根據(jù)，一方是從義務(wù)論出發(fā)，援引權(quán)利，選擇權(quán)利；另一方是從功利主義出發(fā)，援引社會(huì)后果。雙方都有一定的合理性，從而造成醫(yī)務(wù)人員要在相互沖突的要求之間做出選擇的困境。

一切事物的發(fā)展都有量變和質(zhì)變兩種狀態(tài)，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展也是如此。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)步，一種新藥或新醫(yī)療技術(shù)增強(qiáng)了醫(yī)生治愈或預(yù)防疾病的能力，當(dāng)這些進(jìn)展與以往相比只有程度上的區(qū)別時(shí)，還只是醫(yī)學(xué)上的量變，不足以產(chǎn)生道德難題。例如，延長(zhǎng)老年人的平均壽命，降低嬰兒的死亡率，提高某種疾病的治愈率等。如果醫(yī)學(xué)技術(shù)大大增強(qiáng)了專業(yè)人員的力量和知識(shí)，過(guò)去不能做的事現(xiàn)在能夠做了,如是否保持患老年性癡呆患者或患脊柱裂或嚴(yán)重腦缺陷的新生兒的生命，或者移植器官等，倫理境遇就有了質(zhì)的變化,產(chǎn)生了生死抉擇的難題。當(dāng)面對(duì)生死抉擇難題時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵循職業(yè)道德并且極力去保存人類生命的原則,還是應(yīng)該遵循功利主義原則？當(dāng)“不自然”地延長(zhǎng)的生命質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常情況時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該給“植物人”保持生命，還是讓其死亡[3]，這些難題長(zhǎng)期困擾著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展。

因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)道德難題的研究，既為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐解決道德難題提供理論借鑒，也有利于推動(dòng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展。

1.2 醫(yī)務(wù)人員抉擇的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不是一種技術(shù)，但有助于澄清問題，其主要目的是為醫(yī)務(wù)人員提供一種穩(wěn)定的道德行為價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。這類價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)很重要。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐中所做出的每項(xiàng)選擇和決定均需要一套賴以成立的價(jià)值觀念，并且不可避免地包含著醫(yī)務(wù)人員自己的主觀價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。如果醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中沒有主觀價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，他們就會(huì)變成單純的技師或修理工。這些道德價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)可以防止醫(yī)務(wù)人員過(guò)多地偏向于自己的主觀價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，并為其解決難題提供某種指導(dǎo)。然而設(shè)定的準(zhǔn)則本身可能產(chǎn)生沖突，也會(huì)影響到醫(yī)務(wù)人員的行為。醫(yī)務(wù)人員的神圣職責(zé)需要遵循保存人類生命的原則，但這一原則并沒有告訴他們?cè)谟龅结t(yī)學(xué)難題時(shí)如何抉擇。另外，醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到資源相對(duì)匱乏時(shí)資源分配是否公正的難題，醫(yī)務(wù)人員如何做，才能既保證公正性的最大化，又能使資源充分合理地利用。為了克服準(zhǔn)則的沖突和醫(yī)療資源分配不公，利于醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作，他們?cè)谶x擇準(zhǔn)則時(shí)應(yīng)基于兩點(diǎn)：一是道德判斷必須基于充足的理由，二是道德判斷要求公平地考慮每一個(gè)患者的利益。

2 道德判斷的充足理由

2.1 道德與理性的關(guān)系

馬克思指出，人的本質(zhì)是社會(huì)關(guān)系的總和，即人不是孤立地生存著，而總是要生存在一定的社會(huì)中。每個(gè)人的行為都會(huì)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生一定的影響或受社會(huì)影響，這些影響包括積極的影響和消極的影響。為了使社會(huì)和協(xié)有序發(fā)展，人們的各種實(shí)踐活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，就需要建立相應(yīng)的規(guī)范。這些規(guī)范既有硬性的法律制度，也軟性的道德規(guī)范。道德規(guī)范是指生活在某一區(qū)域的人們，為了共同的利益而逐步形成的一種具有普遍約束力的行為規(guī)范。這種行為規(guī)范作為人的一種內(nèi)在性的精神文化現(xiàn)象,是人們的理性思維產(chǎn)物。它不同于外在的強(qiáng)制性法律規(guī)范，而是用善惡標(biāo)準(zhǔn)去進(jìn)行評(píng)價(jià)，依靠社會(huì)輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗、內(nèi)心信念等方式來(lái)規(guī)范人們的行為，從而使弱小的個(gè)體依靠社會(huì)力量獲得安穩(wěn)的生活[4]。從人的行為受道德約束的角度而言，人是一個(gè)道德動(dòng)物。

人不僅是一個(gè)道德動(dòng)物，而且還是理性動(dòng)物。早在古希臘就有“人是理性動(dòng)物”的論斷。理性乃是一種要把它的全部力量的使用規(guī)律和目標(biāo)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)突出到自然的本能之外的能力[5]。這說(shuō)明人不同于任何其他物種之處在于其超驗(yàn)本性。人們?cè)谏鐣?huì)交往中借助理性的指導(dǎo)、解釋和預(yù)測(cè)功能，制定各類規(guī)范幫助人們?cè)趯?shí)踐活動(dòng)中識(shí)別、判斷、評(píng)估所從事活動(dòng)的價(jià)值大小并引導(dǎo)人的行為向有利于社會(huì)和諧的方向發(fā)展。只有在道德的社會(huì)中，人才有可能超越自然的限制，遵從理性法則而行動(dòng)。自然界中的事物只遵循自然法則，只有強(qiáng)者才能生存下來(lái)，而人依據(jù)理性遵循社會(huì)規(guī)則,不僅保護(hù)強(qiáng)者的利益，而且也保護(hù)弱者的生存權(quán)。

簡(jiǎn)言之，道德作為一種意識(shí)形態(tài)，以“合乎理性”的方式立足現(xiàn)實(shí)社會(huì)，以“應(yīng)然”的方式昭示未來(lái)社會(huì)并改造和提升現(xiàn)實(shí)社會(huì)。同時(shí)，理性是道德的內(nèi)在根據(jù)，為人類的道德行為尋求存在的意義和終極價(jià)值。

2.2 理性是道德行為的內(nèi)在根據(jù)

人是既有感性又有理性的復(fù)雜存在物。人們?cè)谧龀瞿撤N道德判斷時(shí)，感性和理性都會(huì)起作用。醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)特殊醫(yī)療問題時(shí)容易喚起強(qiáng)烈的情感，這種情感經(jīng)常是一種道德嚴(yán)肅性的標(biāo)志，是值得尊重的。但是情感具有自身的局限性，醫(yī)務(wù)人員單純依靠情感來(lái)做道德決定，那就太不可靠、太個(gè)體化了，當(dāng)他們對(duì)問題有強(qiáng)烈的情感時(shí)，這一感情就會(huì)引誘他們假定，只有他們才知道治療的最佳方案，甚至弱化其他方法的功效，這會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)道德難題的解決。因?yàn)樗麄兊母星榭赡苁瞧姟⒆运揭约拔幕瘲l件的產(chǎn)物。用培根的話說(shuō)，他們的情感是一種“洞穴假象”。醫(yī)療實(shí)踐中的道德判斷需要有某種更公正、更客觀的理性基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員要想真正克服醫(yī)學(xué)道德難題，就一定要讓自己的情感盡可能多地被已有的論證所指導(dǎo)。道德首要的是向理性咨詢的問題。在任何條件下，道德上正當(dāng)?shù)氖露际怯凶畛浞值睦碛扇プ龅氖耓6]。訴諸理性來(lái)進(jìn)行道德判斷，就是要求醫(yī)務(wù)人員不僅要思考“應(yīng)該”做什么，“應(yīng)該”怎么做，更要思考“為什么應(yīng)該”這樣做的充足理由。換言之，一個(gè)醫(yī)務(wù)人員在特定的醫(yī)療難題上無(wú)論持什么觀點(diǎn)，它都是必須具有被每一個(gè)人接受的一般的邏輯要求，他的選擇必須具有普遍性。

醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行道德判斷的時(shí)候，在理論上一般來(lái)包括以下幾方面。①邏輯論據(jù)，即為自己的觀點(diǎn)提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。②邏輯一貫性，包括避免謬誤，確保論證從一個(gè)論點(diǎn)順暢地達(dá)到下一個(gè)論點(diǎn)，直至得出合乎邏輯的結(jié)論。③對(duì)感情的某種超脫，這種超脫產(chǎn)生于推理形式，迫使人考慮自己和其他人所想所說(shuō)的真理性與正確性。④對(duì)不同的感情、意見和思想進(jìn)行分析的一般方法[7]。

以墮胎為例來(lái)分析醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行道德判斷時(shí)所遵循的上述邏輯推斷，從一般意義上講，嬰兒的出生對(duì)于父母是最有意義和刺激性的人生體驗(yàn)之一。父母身份是人生的一種體驗(yàn)，有助于刺激父母對(duì)新生兒最深刻的承諾。然而，有時(shí)并非一切都如人所愿。例如，嬰兒的身體可能并沒有成熟到足以讓他們能在子宮外存活下去，或嬰兒可能有某種身體方面的缺陷或先天的疾病，或因強(qiáng)奸而懷孕等。人們?cè)跊]有充分的心理準(zhǔn)備時(shí)，對(duì)于這種受到嚴(yán)重的心理傷害和痛苦的情況下，就會(huì)做出墮胎的決定?？墒?，醫(yī)務(wù)人員對(duì)墮胎的態(tài)度存在分歧。一些人主張墮胎，認(rèn)為墮胎是正當(dāng)?shù)?；一些人反?duì)墮胎，認(rèn)為墮胎是不正當(dāng)?shù)?。這兩種觀點(diǎn)都能給出自己的理由。

反對(duì)墮胎的理由：①基于生命的尊嚴(yán)或價(jià)值，認(rèn)為一切人的生命、包括尚未出生的生命都是寶貴的；②人的生命始于受孕之時(shí)；③婦女懷孕期間，對(duì)自己的身體沒有絕對(duì)權(quán)利；④婦女一旦懷孕，就有道德義務(wù)懷胎足月；⑤墮胎手術(shù)對(duì)母親的身心健康、生命和以后的生育都是危險(xiǎn)的。

支持墮胎的理由：①婦女對(duì)于自己身體有絕對(duì)權(quán)利；②生命始于出生；③不想要的嬰兒或畸形兒不應(yīng)當(dāng)被帶到人世間；④現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)不僅不會(huì)危急母親的健康和生命，而且是對(duì)母親的健康和生命的有力保證，同時(shí)減輕母親身心負(fù)擔(dān)等。

這兩種對(duì)立的觀點(diǎn)都包含合理的元素，然而二者又不能相互通約，并且每一方都存在弱點(diǎn)。如果單就道德原則本身而言，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)學(xué)道德上的“二律背反”，醫(yī)務(wù)人員不知道應(yīng)該相信哪一方，從而制約他們的行為。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一個(gè)包含著相互沖突的價(jià)值和對(duì)于價(jià)值的相互沖突的理解的理論，那些相互沖突的理解對(duì)于許多理性的和審慎的個(gè)人來(lái)說(shuō)都是不可通約的。至少在一般世俗的條件下，人們無(wú)法發(fā)現(xiàn)一個(gè)有效的排列順序，因而無(wú)法揭示出一般的關(guān)于好處和壞處的理性等級(jí)，并由此可以表明理性的、審慎的個(gè)體應(yīng)該做什么樣的選擇。在現(xiàn)實(shí)中，沒有絕對(duì)的道德原則，道德原則只有與實(shí)踐相結(jié)合，才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。醫(yī)務(wù)人員要在有沖突的道德原則中選擇自己的具體行為，就需要有理性思考的能力，在掌握事實(shí)的基礎(chǔ)上合理運(yùn)用道德原則。掌握“事實(shí)”這一點(diǎn)說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)就有困難了。因?yàn)椤笆聦?shí)”有時(shí)候很難確定，有時(shí)連專家也不能消除分歧。另外由于人們的偏見，有些人之所以相信某種觀點(diǎn)而反對(duì)其他觀點(diǎn)，不是這個(gè)觀點(diǎn)本身具有合理性，而是個(gè)人的情感在起作用。但“事實(shí)”不依賴人們的意志，而且負(fù)責(zé)任的理性思考始于努力發(fā)現(xiàn)事物的本質(zhì)。

在充分地確定“事實(shí)”之后，道德原則就應(yīng)該發(fā)揮作用。在通常情況下，每個(gè)人的生命都是應(yīng)該得到尊重。在一般情況下，墮胎作為一種對(duì)孕婦身心有傷害的行為，它是一種罪惡，禁止墮胎這一道德原則是正確的，人們應(yīng)該遵守。然而在某些特殊情境中，生命的神圣性就不是不可侵犯的。在以下3種情況下，墮胎是允許的：①在生產(chǎn)中，當(dāng)胎兒的生命威脅到孕婦的生命，胎兒的生命就必須讓位于孕婦的生命；②懷孕這一事實(shí)嚴(yán)重違背了婦女的自主意志；③若胎兒患有嚴(yán)重的先天性殘障或疾病，孕婦就有權(quán)做出墮胎的決定，因?yàn)樗袡?quán)拒絕自己不愿承受的負(fù)擔(dān)。在這3種情況下，如果墮胎作為孕婦從某種困境中解脫出來(lái)的唯一出路時(shí)，那么，它是被允許的，即使墮胎是一種惡，也只是一種小惡。因?yàn)槿魏我晃荒赣H或一個(gè)家庭都不應(yīng)當(dāng)承受她們所無(wú)法承受的負(fù)擔(dān)，這也是不道德的[8]。因此，醫(yī)務(wù)人員只有在“事實(shí)”的基礎(chǔ)上，遵循正確的道德原則并且能合理地運(yùn)用道德原則，才能為自己的道德行為提供充足的理由。

3 道德判斷的公平性

3.1 理性與公平的關(guān)系

社會(huì)的發(fā)展和人的全面發(fā)展相互依存和相互影響。社會(huì)的和諧發(fā)展離不開人的發(fā)展，而人的生存和發(fā)展又需要社會(huì)為其提供公平的環(huán)境。公平是指人們按照一定的法律、道德、政策等社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，使得參與社會(huì)合作的每個(gè)人承擔(dān)著他應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，得到他應(yīng)得的利益，這是社會(huì)有序發(fā)展的重要道德品質(zhì)。正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值，它否認(rèn)了一些人分享更大利益而剝奪另一些人的自由是正當(dāng)?shù)模怀姓J(rèn)許多人享受的較大利益能綽綽有余地補(bǔ)償強(qiáng)加于少數(shù)人的犧牲。所以在一個(gè)正義的社會(huì)里，平等的公民自由是確定不移的，由正義所保障的權(quán)利決不受制于政治的交易或社會(huì)利益的權(quán)衡[9]。公平理念無(wú)論是對(duì)社會(huì)還是對(duì)公民個(gè)人都具有十分重要的價(jià)值。就社會(huì)而言，公平是每一個(gè)現(xiàn)代社會(huì)孜孜以求的理想和目標(biāo)，因?yàn)?，只有在和諧社會(huì)里，社會(huì)各方面的利益關(guān)系才能得到妥善協(xié)調(diào)，各種社會(huì)矛盾才能得到有效處理，社會(huì)的人際關(guān)系才能高度和諧，每個(gè)人的積極性和創(chuàng)造性才能得到充分發(fā)揮。與此同時(shí)，公平又是社會(huì)和諧的重要基礎(chǔ)和保障。只有實(shí)現(xiàn)和維護(hù)了社會(huì)的公平，和諧社會(huì)才會(huì)獲得堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)治久安。就個(gè)體而言，公平是新時(shí)期廣大人民群眾的強(qiáng)烈愿望，隨著社會(huì)主義民主法制建設(shè)的不斷發(fā)展，廣大人民群眾的民主法制意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)社會(huì)公平的現(xiàn)實(shí)要求也迅速增長(zhǎng)。

理念是行動(dòng)的先導(dǎo)。公平理念只是為實(shí)現(xiàn)真正的公平提供理論上的可能性，而在實(shí)際生活中，在人們的精神境界還有待提高，社會(huì)資源還相對(duì)匱乏的條件下，使公平在社會(huì)和個(gè)人兩層面上均能實(shí)現(xiàn)公共政策和個(gè)體訴求的和諧統(tǒng)一，就離不開制度的約束。制度是在特定社會(huì)范圍內(nèi)調(diào)節(jié)人與人之間社會(huì)關(guān)系的一系列習(xí)慣、道德、法律、規(guī)章等的總和，制度化就是把相對(duì)抽象的倫理原則和要求具體化為必須遵守的行為準(zhǔn)則和規(guī)范。

然而制度本身也有優(yōu)劣之分，要想真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，就必須保證制度的科學(xué)性和完善性，使制度本身是良性的，而不是惡性的。這是因?yàn)椋秸x社會(huì)建設(shè)需要建構(gòu)各種利益表達(dá)論證機(jī)制和容納利益表達(dá)論證的制度安排，如何建構(gòu)各種表達(dá)論證機(jī)制和制度、怎樣判斷所建立的表達(dá)論證機(jī)制和制度是合理的、有效的、這種表達(dá)論證機(jī)制和制度的效果怎樣等均需要理性的人去建構(gòu)、分析和評(píng)價(jià)，這些都離不開理性的支撐[10]。

3.2 公平是道德行為的價(jià)值目標(biāo)

實(shí)際生活中的道德判斷，不僅要求合理，而且還要求公平。一旦我們把道德看作根據(jù)而行動(dòng)時(shí)，另一個(gè)重要觀點(diǎn)就出現(xiàn)了：理性要求公平，我們應(yīng)該行動(dòng)以便推進(jìn)相似的每一個(gè)人的利益[7]。從政治視角看，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是以公平觀念為基本價(jià)值導(dǎo)向，以尊重和保護(hù)公民健康權(quán)益為價(jià)值目標(biāo)的改革，健康權(quán)成為每個(gè)公民擁有的基本權(quán)利，這種權(quán)利不受制于任何政治交易或社會(huì)利益的平衡。從社會(huì)視角看，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為促進(jìn)公民健康的必需品要公平地提供給所有公民，既體現(xiàn)了基于政府主導(dǎo)下的民生思想，也反映了基于公平理念下的公平觀，公民在獲得基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)不能由于其性別、年齡、所處的社會(huì)階層等不同而有所區(qū)別[11]。從道德的觀點(diǎn)看，沒有特權(quán)人物，每一個(gè)人必須承認(rèn)其他人的福利和我自己的一樣重要。因此，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)其行為所影響的每一個(gè)個(gè)體的利益都給予同等的重視。

醫(yī)務(wù)人員的大部分行為都是在同患者的交往中實(shí)施和度過(guò)的。他們的道德行為會(huì)對(duì)所及人的影響或大或小，由此產(chǎn)生的后果必然要落實(shí)到別人的身上。對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，公平的要求實(shí)際上只是在與患者相處時(shí)不要武斷，并且這種要求必須具有靈活的邏輯一貫性，既能使他們的道德判斷具有某種穩(wěn)定性，又能適應(yīng)臨床實(shí)踐的復(fù)雜性和多樣性。因此，醫(yī)務(wù)人員要努力踐行基于理性的道德行為，而理性發(fā)出的有充足理由的命令是：對(duì)社會(huì)資源的任何分配都應(yīng)當(dāng)遵守某種程序，而這種程序能為醫(yī)務(wù)人員提供了一個(gè)可資借鑒的正義原則程序。①每一個(gè)人對(duì)于一種平等的基本自由之完全適當(dāng)體制都擁有相同的不可剝奪的權(quán)利，而這種體制與適于所有人的同樣自由體制是相容的。②社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不平等應(yīng)該滿足兩個(gè)條件：第一，所有公職和職位應(yīng)該在公平的機(jī)會(huì)平等條件下對(duì)所有人開放；第二，應(yīng)該有利于社會(huì)之最不利成員的最大利益(差別原則)[12]。 這個(gè)正義原則既具有邏輯的一貫性又體現(xiàn)了靈活性，即使其中的差別原則也是有其充足理由。它們既可以為醫(yī)務(wù)人員的道德判斷提供指南，同時(shí)又能帶來(lái)穩(wěn)定。

道德判斷不是發(fā)生于抽象觀念中，而是發(fā)生于日常生活的具體境遇中。任何理論、規(guī)則或道德原則若不能有效地應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)生活的境遇，則因其無(wú)用而被懷疑或被拋棄。公平原則要求醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)具體境遇進(jìn)行仔細(xì)的觀察和分析，從某些綜合性的而又合乎人性的基本原則出發(fā)。這樣，當(dāng)他們?cè)谂R床實(shí)踐中遇到不同境遇需要做出道德決定時(shí)，就不致攪亂他們的思想。

當(dāng)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏時(shí)，公平原則就顯得十分重要，尤其是在生死抉擇的時(shí)候更是如此。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到一些應(yīng)急分配醫(yī)療的突發(fā)事件，由于醫(yī)療資源(醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、血液、藥物、器官等)相對(duì)匱乏，即病人在數(shù)量上大大超過(guò)醫(yī)療資源時(shí)，在醫(yī)患之間就面臨著道德選擇的難題。從生命價(jià)值原則來(lái)看，人人平等，每個(gè)患者都有同等的機(jī)會(huì)，有獲得同等救治的資格和權(quán)利。但是，由于資源有限，必須有一部分人要被“放棄”治療。按照平均分配、需要、能力、應(yīng)得等某一個(gè)原則都難以作出公平的決斷，而又不能不做出決斷。這時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就可以在事實(shí)的基礎(chǔ)上，利用羅爾斯的正義原則作為依據(jù)。在需要大量醫(yī)療護(hù)理人員，而可提供服務(wù)的醫(yī)療資源又相對(duì)匱乏的狀況下，接受治療后能從事醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶顑?yōu)先考慮，其次是根據(jù)病情的輕重緩急，讓病情最重的患者最先得到治療。顯然，這樣的資源分配并不能讓所有人滿意，但它有充足的理由，體現(xiàn)出了公平中的差等原則。所以醫(yī)務(wù)人員的這種“歧視”不是武斷的，也不會(huì)受到批評(píng)。

一個(gè)有道德責(zé)任感的醫(yī)務(wù)人員的形象是：他會(huì)公平地關(guān)愛他所面對(duì)的每一個(gè)患者的利益，在處理相關(guān)醫(yī)療難題時(shí)，他在仔細(xì)觀察患者病情的同時(shí)會(huì)聆聽理性的聲音，在深入思考并確認(rèn)其有效性之后才接受某一行為準(zhǔn)則，給出合理的治療方案。簡(jiǎn)言之，一個(gè)有道德責(zé)任感的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該以理性和公平作為其道德行為底線。