乳腺癌診療過(guò)程中醫(yī)患共同決策的價(jià)值

劉樹(shù)奎

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，511436

醫(yī)患共同決策(Shared Decision Making,SDM)能夠較好地解決乳腺癌診療過(guò)程中醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，成為一種新的乳腺癌診療決策模式，得到醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的重視和應(yīng)用。經(jīng)過(guò)幾十年的研究和臨床實(shí)踐，SDM在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家得到了較為廣泛的認(rèn)同和實(shí)施[1]，但在國(guó)內(nèi)，SDM模式在乳腺癌診療過(guò)程中的應(yīng)用并未普及，相關(guān)理論研究也較少。因此，筆者通過(guò)探討乳腺癌診療過(guò)程中SDM的價(jià)值表現(xiàn)，分析SDM實(shí)踐過(guò)程中存在的阻力以及醫(yī)患雙方應(yīng)采取的策略，為SDM模式在乳腺癌診療中的普及應(yīng)用提供參考。

1 乳腺癌診療過(guò)程中SDM的應(yīng)用價(jià)值

1.1 SDM對(duì)于患者的價(jià)值表現(xiàn)

在乳腺癌診療過(guò)程中，臨床決策模式主要有3種類(lèi)型，分別是家長(zhǎng)式?jīng)Q策、知情決策和醫(yī)患共同決策[2]。家長(zhǎng)式?jīng)Q策由醫(yī)生全權(quán)決定患者所有診療行為，患者自主性無(wú)從談起，患者參與診療是被動(dòng)的、不全面的[3]。知情決策強(qiáng)調(diào)任何臨床決策必須征得患者本人或其家屬的同意，然而，現(xiàn)實(shí)中患者往往無(wú)法做到完全知情。因此，患者具有更高參與度與充分自主性的SDM模式受到醫(yī)患雙方共同的青睞。首先，SDM能夠提高乳腺癌患者診療自主性。醫(yī)生與患者處于平等地位，雙方共同討論診療過(guò)程中的所有事項(xiàng)，患者根據(jù)自身情況做出合理的診療方案選擇，相較于家長(zhǎng)式?jīng)Q策、知情決策，患者的診療自主性得到較大程度的提高。其次，SDM能夠提高乳腺癌患者診療依從性。醫(yī)患雙方經(jīng)協(xié)商確定疾病診療方案，患者對(duì)其所選診療方案的優(yōu)缺點(diǎn)有充分認(rèn)識(shí)，并認(rèn)同其選擇的診療方案，所以在診療過(guò)程中患者的依從性較高?；颊卟粌H對(duì)乳腺癌有更加全面的認(rèn)識(shí)和理解，而且對(duì)乳腺癌發(fā)生的原因、過(guò)程和治療可能產(chǎn)生的并發(fā)癥都有充分的思想準(zhǔn)備，治療依從性明顯提高[4]。最后，SDM能夠提高乳腺癌患者滿(mǎn)意度和幸福感。患者和醫(yī)生共享所有相關(guān)信息，能夠感受到來(lái)自醫(yī)生的尊重和關(guān)愛(ài)，診療期間的感知價(jià)值得到提高，對(duì)于醫(yī)生更加信賴(lài)，從而獲得較高的滿(mǎn)意度和幸福感。

1.2 SDM對(duì)于醫(yī)生的價(jià)值表現(xiàn)

首先，醫(yī)生充分尊重患者，主動(dòng)和患者溝通，患者在感到被尊重的同時(shí)，對(duì)醫(yī)生的信任度提高。其次，醫(yī)患雙方對(duì)各種診療方案可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了詳細(xì)分析，患者對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)更加全面，醫(yī)生決策風(fēng)險(xiǎn)和決策壓力都將下降，從而提高了醫(yī)生臨床決策效率。最后，醫(yī)生工作壓力相對(duì)較小，工作滿(mǎn)意度相應(yīng)提高。

1.3 抑制過(guò)度醫(yī)療，提高衛(wèi)生資源的利用效率

當(dāng)前，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)時(shí)有發(fā)生。在SDM模式下的乳腺癌診療過(guò)程中，患者能夠了解如何節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用來(lái)達(dá)到治療效果。如果患者要求過(guò)度醫(yī)療的話(huà)，醫(yī)生可以通過(guò)溝通改變患者的不當(dāng)要求；如果醫(yī)生有意選擇過(guò)度醫(yī)療方案，患者可以拒絕采納。國(guó)內(nèi)衛(wèi)生資源稀缺，通過(guò)SDM，醫(yī)患雙方能夠共同選擇節(jié)約型乳腺癌診療方案，有利于提高衛(wèi)生資源利用效率。

1.4 改善醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患矛盾是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的突出問(wèn)題。醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因。通過(guò)SDM，醫(yī)患雙方互通信息，能夠在互相信任的基礎(chǔ)上達(dá)成一致，醫(yī)患關(guān)系必將得到改善。

2 乳腺癌診療過(guò)程中SDM對(duì)醫(yī)生的要求

2.1 樹(shù)立SDM理念，提高開(kāi)展SDM的意愿

醫(yī)生應(yīng)從思想上認(rèn)同SDM模式，樹(shù)立SDM理念。一些醫(yī)生認(rèn)為其在乳腺癌方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)優(yōu)于患者，患者應(yīng)該無(wú)條件配合醫(yī)生提出的診療方案，患者參與診療過(guò)程共同決策是對(duì)醫(yī)生權(quán)威的挑戰(zhàn)，還會(huì)阻礙醫(yī)生診療權(quán)利的實(shí)施[5]；如果讓患者參與共同決策，患者會(huì)了解到乳腺癌各種診療方案的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、費(fèi)用等，特別是診療方案中可能存在死亡、乳房切除等重大風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，不利于診療的有序推進(jìn)；患者往往從自身角度來(lái)選擇醫(yī)療方案，可能做出不利于乳腺癌診療的方案選擇。以上都是醫(yī)生不認(rèn)同SDM模式理念的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。醫(yī)生在治療乳腺癌的過(guò)程中，必須明確SDM的價(jià)值。

由于乳腺癌發(fā)病誘因的多樣性及醫(yī)學(xué)科技水平的限制[6]，如何向患者合理解釋乳腺癌治療結(jié)果的不確定性，以及保乳治療的成功與否等問(wèn)題難以預(yù)估，是醫(yī)生開(kāi)展SDM的主要顧忌；患者參與各種診療方案決策將增加醫(yī)患溝通時(shí)間，醫(yī)生的工作量必然增加；如果產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的法律制度來(lái)劃分SDM模式下產(chǎn)生的醫(yī)療責(zé)任，這也是阻礙醫(yī)生開(kāi)展SDM工作的重要因素。劉俊榮的調(diào)查表明，21.53%的被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為SDM模式下形成的診療方案的決策后果應(yīng)該由醫(yī)生獨(dú)自承擔(dān)，明顯高于選擇由患者承擔(dān)的比例(3.15%)[5]。在上述因素的影響下，醫(yī)生開(kāi)展SDM意愿不高。醫(yī)生應(yīng)提高開(kāi)展SDM的工作意愿，主動(dòng)積極開(kāi)展SDM工作。

2.2 尊重關(guān)懷患者

有些乳腺癌患者可能會(huì)對(duì)醫(yī)生隱瞞信息，醫(yī)生應(yīng)尊重患者，在精神上充分支持患者，鼓勵(lì)患者積極配合治療，獲得患者充分信任。醫(yī)生應(yīng)提高自己的人文素質(zhì)，關(guān)懷患者，在進(jìn)行臨床決策時(shí)充分考慮患者的感受。有些患者認(rèn)為自己不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，或不想承擔(dān)決策風(fēng)險(xiǎn)，所以不參與SDM，醫(yī)生有必要引導(dǎo)患者參與共同決策。在決策過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到技術(shù)上最優(yōu)的診療方案不一定最適合患者，要尊重患者根據(jù)自身狀況所做出的方案選擇。如乳腺癌晚期、重癥、高齡、垂危且家庭經(jīng)濟(jì)水平較差的患者，進(jìn)行乳房切除并不能完全解決癌細(xì)胞擴(kuò)散的問(wèn)題，在這種情況下，放棄切除手術(shù)可能更符合患者意愿。

2.3 提高醫(yī)患溝通能力

首先，乳腺癌診斷、檢查、治療、康復(fù)、預(yù)防等各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)涉及大量專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生應(yīng)將醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)詞匯用通俗易懂的、生活化的語(yǔ)言與患者進(jìn)行交流，以使患者更好地掌握，從而做出正確的共同決策方案。其次，除了語(yǔ)言溝通外，醫(yī)生還應(yīng)注重同患者進(jìn)行非語(yǔ)言溝通，比如給予患者關(guān)愛(ài)的眼神。最后，醫(yī)生需幫助患者提高主動(dòng)與醫(yī)生溝通的能力。有些乳腺癌患者受陳舊觀念束縛，思想保守，羞于查體，特別是女性患者面對(duì)男性醫(yī)生時(shí)，不愿意同醫(yī)生進(jìn)行病情交流。醫(yī)生可以借助圖片、視頻、手冊(cè)、角色扮演、宣傳冊(cè)等工具同患者進(jìn)行溝通，為患者提供決策支持。

2.4 幫助患者解決心理問(wèn)題

有些中青年女性因擔(dān)心切除乳房影響個(gè)人形體美觀而拒絕乳房切除手術(shù)，這有可能延誤乳腺癌治療時(shí)機(jī)。醫(yī)生首先要理解患者，要站在患者的立場(chǎng)上看問(wèn)題；其次，通過(guò)與患者耐心、細(xì)心交流，將備選方案、病情等全面告知患者，與患者共同進(jìn)行診療決策。如果患者選擇的診療方案不利于疾病治療，醫(yī)生需進(jìn)一步同患者溝通，以便共同做出更優(yōu)決策。

3 乳腺癌診療過(guò)程中醫(yī)患共同決策的阻礙

3.1 患者學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)的積極性低，不愿承擔(dān)決策責(zé)任

有些乳腺癌患者認(rèn)為自己不適合參與醫(yī)療決策，診療方案應(yīng)由醫(yī)生制定，所以學(xué)習(xí)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的積極性較低，且不愿承擔(dān)醫(yī)療決策責(zé)任。當(dāng)醫(yī)生提出采用SDM模式時(shí)，患者會(huì)拒絕參與共同決策。醫(yī)生需充分與患者溝通，耐心解釋SDM的價(jià)值。如果可供選擇方案是單一的，醫(yī)生也需要得到患者的理解和認(rèn)同并進(jìn)行共同決策。目前醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)更多的SDM責(zé)任，待相關(guān)法律法規(guī)完善后，SDM中醫(yī)患雙方各自應(yīng)承擔(dān)責(zé)任將明確劃分?；颊邞?yīng)積極投入到SDM中，尋求和使用更高質(zhì)量的診療服務(wù)。

3.2 尚無(wú)證據(jù)表明SDM治療乳腺癌正確性提高

盡管有研究表明，患者受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、性別、年齡等因素均影響其參與SDM的意愿，但當(dāng)前由于SDM在兩組乳腺癌患者(干預(yù)組、對(duì)照組)內(nèi)較難實(shí)現(xiàn)對(duì)照，且缺乏有效的量表測(cè)量臨床效果是否直接與SDM有關(guān)，所以尚無(wú)證據(jù)可以表明SDM治療乳腺癌的正確性較其他治療模式有所提高。

3.3 醫(yī)生的付出沒(méi)有得到相應(yīng)經(jīng)濟(jì)回報(bào)

SDM模式下醫(yī)生需付出更多，但醫(yī)院較少給予經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償。如果醫(yī)生無(wú)法取得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)收入，其開(kāi)展SDM工作的積極性必將受影響。因此，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)SDM制定相應(yīng)的資助政策，給予開(kāi)展SDM的醫(yī)生一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

4 結(jié)論

SDM對(duì)于醫(yī)生、患者、醫(yī)療資源利用效率、改善醫(yī)患關(guān)系等方面都有較高的應(yīng)用價(jià)值。乳腺癌誘因較多，與患者的個(gè)性特征密切相關(guān)，適合采用SDM模式進(jìn)行診療。醫(yī)生應(yīng)重視并積極開(kāi)展SDM，為乳腺癌患者選擇更適合的診療方案，從而提升患者滿(mǎn)意度及改善醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)然，在乳腺癌診療過(guò)程中采用SDM模式會(huì)面臨一些阻力，這需要參與各方齊心協(xié)力，共同應(yīng)對(duì)。