改良橈側(cè)前臂游離皮瓣即刻修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損的臨床觀察

[摘要]目的：觀察改良橈側(cè)前臂游離皮瓣（RFFF）重建即刻修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損的臨床療效。方法：回顧性分析2014年4月-2018年4月孝感市中心醫(yī)院口腔頜面外科收治的89例行口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損修復(fù)重建的患者臨床資料，根據(jù)選擇重建方式不同分為改良RFFF組（n=47）和傳統(tǒng)RFFF組（n=42）；比較兩組一般情況、術(shù)后療效及供區(qū)損傷情況。結(jié)果：兩組皮瓣存活率均為100%。改良RFFF組較傳統(tǒng)RFFF組皮瓣大小明顯減?。≒<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月，改良RFFF組較傳統(tǒng)RFFF組外形、工作與社交、患者滿意度等評(píng)分均明顯增高（P<0.05）；而兩組在飲食、口腔閉合、張口度、口腔納水試驗(yàn)、咀嚼功能、咬合功能、吞咽功能及言語(yǔ)方面評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。改良RFFF組前臂術(shù)區(qū)感覺(jué)功能、橈神經(jīng)淺支功能及前臂運(yùn)動(dòng)功能損傷程度均明顯小于傳統(tǒng)RFFF組（P<0.05）。結(jié)論：改良RFFF重建即刻修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損能夠提高術(shù)區(qū)美觀度及患者滿意度，且對(duì)供區(qū)功能影響小。

[關(guān)鍵詞]改良橈側(cè)前臂游離皮瓣；頜面部腫瘤；組織缺損；修復(fù)；重建

[中圖分類號(hào)]R139.81 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2019）01-0108-04

Clinical Observation on Modified Radial Forearm Free Flap for Immediate Repair of Defects after Radical Resection for Oral and Maxillofacial Tumors

LIU Di-na

（Department of Stomatology， Xiaogan Central Hospital， Xiaogan 432000， Hubei，China）

Abstract： Objective To observe the clinical curative effect of modified reconstruction of radial forearm free flap （RFFF） for immediate repair of defects after radical resection of oral and maxillofacial tumors. Methods The clinical data of 89 patients who underwent repair of defects after radical resection for oral and maxillofacial tumors in the hospital during the period from April 2014 to April 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into the modified RFFF group （n=47） and the traditional RFFF group （n=42） according to the reconstruction method. The general condition， postoperative curative effect and injury at donor sites were compared between the two groups. Results The flap survival rate of both groups was 100%.Compared with the traditional RFFF group， the size of the flap was significantly smaller in the modified RFFF group （P<0.05）. There was no significant difference in the surgical time， hospital stay or per-oral feeding time between the two groups （P>0.05）. Scores of appearance， work and social contact and patients satisfaction in the modified RFFF group were significantly higher than those in the traditional RFFF group at 3 months after surgery （P<0.05）. However， there was no significant difference between the two groups in the score of diet， mouth closure， mouth opening， oral water hold-up test， chewing function， occlusion function， swallowing function or speech （P>0.05）. The damage to sensory function at surgical site of the forearm， function of the superficial branch of the radial nerve and the forearm motor function in the modified RFFF group was significantly milder than that in the conventional RFFF group （P<0.05）. Conclusion Modified RFFF reconstruction can repair the defects after radical resection of oral and maxillofacial tumors and improve the aesthetic degree and patients satisfaction， with little effect on donor sites.

Key words： modified radial forearm free flap； oral and maxillofacial tumor； tissue defect； repair； reconstruction

口腔頜面部惡性腫瘤根治術(shù)后可致面部大量軟組織缺損，嚴(yán)重影響患者容貌及進(jìn)食、言語(yǔ)等多種面部功能，給患者日常生活及社交造成巨大困擾，降低患者生存質(zhì)量[1]。因此，如何修復(fù)腫瘤根治術(shù)后面部軟組織缺損，最大程度恢復(fù)面部外形及功能，是頜面外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。橈側(cè)前臂游離皮瓣（radial forearm free flap，RFFF）是舌癌、頰癌、牙齦癌等口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損即刻修復(fù)的常用手段，具有質(zhì)地柔軟、厚度適宜、制作簡(jiǎn)單、修復(fù)成功率高等多種優(yōu)點(diǎn)[2]。然而，傳統(tǒng)RFFF存在功能區(qū)畸形、手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高、前臂美觀度欠佳等不足，使其應(yīng)用受限[3]。眼鏡式游離皮瓣是一種改良的RFFF術(shù)式，近年來(lái)在筆者醫(yī)院臨床應(yīng)用，旨在減輕手術(shù)損傷，提高美觀度及滿意度。本研究以傳統(tǒng)RFFF為對(duì)照，旨在探討改良RFFF在口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2014年4月-2018年4月筆者醫(yī)院口腔頜面外科行口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損修復(fù)重建的89例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均初次手術(shù)；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③手術(shù)前后均未接受放化療；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有面部手術(shù)史者；②皮瓣供區(qū)既往有外傷手術(shù)史者；③臨床資料不齊全者。根據(jù)修復(fù)重建方式不同，將患者分為改良RFFF組（n=47）和傳統(tǒng)RFFF組（n=42）。改良RFFF組：男25例，女22例，年齡34～73歲，平均（54.24±12.58）歲；腫瘤部位：頰癌、舌癌、牙齦癌、口咽癌、上頜癌分別17例、12例、6例、9例、3例；臨床分期：T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0、T3N2M0、T4N1M0、T4N2M0分別6例、11例、8例、10例、6例、4例、2例；病理分級(jí)：高分化、中分化、低分化分別19例、22例、6例；缺損面積7.6cm×6.3cm～22.3cm×7.8cm。傳統(tǒng)RFFF組：男23例，女19例；年齡36～72歲，平均為（53.87±11.47）歲；腫瘤部位：頰癌、舌癌、牙齦癌、口咽癌、上頜癌分別15例、10例、5例、8例、4例；臨床分期：T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0、T3N2M0、T4N1M0、T4N2M0分別5例、13例、6例、8例、5例、3例、2例；病理分級(jí)：高分化、中分化、低分化分別16例、21例、5例；缺損面積7.2cm×6.6cm～21.8cm×7.4cm。兩組一般資料比較，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法：所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師于全麻狀態(tài)下完成手術(shù)。先行頸淋巴結(jié)清掃及原發(fā)灶切除，根據(jù)術(shù)前CT或MRI明確病變范圍，完整切除腫塊邊緣1.0～1.5cm，均保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)外動(dòng)脈、面動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈等，并盡可能保留頸外靜脈及面靜脈，術(shù)中予以冰凍切片檢查，明確切緣陰性。然后再根據(jù)腫瘤切除后的缺損部位、面積大小，制備適宜皮瓣并修復(fù)缺損。

1.2.1 改良RFFF組：設(shè)計(jì)眼鏡式游離皮瓣。定點(diǎn)第一腕橫紋橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，以該點(diǎn)連以肘窩正中下1cm位置，連線即是橈動(dòng)脈體表投影線。取橈動(dòng)脈為軸，制備2個(gè)近遠(yuǎn)中向串聯(lián)的半橢圓形雙島皮瓣。如設(shè)計(jì)大小為5.0cm×5.0cm的皮瓣，則一個(gè)半橢圓形皮瓣的長(zhǎng)度、寬度分別為5cm、2.5cm；在雙島皮瓣的近心端做“S”形狀切口，行血管蒂制備（見(jiàn)圖1）。雙島皮瓣制備完成后，可見(jiàn)皮瓣均處于前臂掌側(cè)，頭靜脈則位于皮瓣之外。

前臂驅(qū)血后，止血帶加壓300mmHg，阻斷瓣區(qū)血運(yùn)，阻斷時(shí)間≤60min。沿著設(shè)計(jì)線行皮膚組織逐層切開(kāi)，分離皮瓣遠(yuǎn)心端并予以結(jié)扎，行橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端切斷。由遠(yuǎn)心端逆行進(jìn)行皮瓣制備，確保橈動(dòng)脈血管蒂和皮瓣保持相連。接著朝橈動(dòng)脈上方進(jìn)行橈動(dòng)脈血管蒂分離，并順便對(duì)橈動(dòng)脈及伴隨的靜脈肌支予以結(jié)扎，以獲取長(zhǎng)度足夠的血管蒂（見(jiàn)圖2）。在兩皮瓣連線處仔細(xì)潛行分離皮下組織與血管蒂，對(duì)位于近心端皮瓣，縫合形成大小適宜的類橢圓形雙島皮瓣（見(jiàn)圖3）。松開(kāi)止血帶，對(duì)皮瓣血運(yùn)進(jìn)行檢查，處理出血點(diǎn)，將皮瓣的血管蒂予以切斷，游離備用。

供區(qū)創(chuàng)口關(guān)閉：由于改良RFFF行前壁創(chuàng)口關(guān)閉時(shí)缺損寬度≤3cm，可適當(dāng)皮下潛行分離后行直接拉攏嚴(yán)密縫合。鑒于雙皮島所處的缺損位置有較大張力，可采用褥式縫合聯(lián)合間斷縫合進(jìn)行創(chuàng)口關(guān)閉。縫合關(guān)閉后，切口線處在前壁掌側(cè)，而背面皮膚保持完整。

皮瓣修復(fù)缺損：于口腔缺損位置放置皮島，并與周邊組織進(jìn)行對(duì)位縫合，牽引皮瓣血管蒂抵達(dá)頸部，對(duì)頸部受區(qū)血管進(jìn)行顯微血管吻合：在顯微鏡下進(jìn)行，先行橈動(dòng)脈和受區(qū)動(dòng)脈吻合，確定皮瓣有滲血且有伴隨靜脈回流良好之后，再行橈動(dòng)脈及伴隨靜脈與頸部靜脈的吻合。

1.2.2 傳統(tǒng)RFFF組：設(shè)計(jì)傳統(tǒng)RFFF。前臂驅(qū)血后，行止血帶加壓。采用美藍(lán)將橈動(dòng)脈血管束等做好標(biāo)記。根據(jù)缺損情況于前臂制備類橢圓形或其他適宜形狀的皮瓣，橈動(dòng)脈血管束及頭靜脈均應(yīng)處在皮島范圍以內(nèi)。再于皮島近心位置，逆行做“S”形切口。類似于改良RFFF的制備，在驅(qū)血情況下進(jìn)行傳統(tǒng)RFFF制備，確保橈動(dòng)脈、頭靜脈血管蒂均與皮島不存在分離。

供區(qū)創(chuàng)口關(guān)閉：鑒于供區(qū)缺損較大，難以實(shí)施直接拉攏縫合，由腹部等其他部位移植適宜大小的皮片進(jìn)行供區(qū)皮損覆蓋，加壓包扎。皮下潛行分離，再行拉攏縫合關(guān)閉。顯微血管吻合則先行動(dòng)脈吻合，再行靜脈吻合。靜脈吻合時(shí)若血管直徑差別較大，可選擇行血管縮窄后再予以吻合。頸部常規(guī)引流后進(jìn)行創(chuàng)口關(guān)閉。

1.2.3 術(shù)后處理：除予以常規(guī)手術(shù)護(hù)理外，要密切監(jiān)護(hù)移植皮瓣及供區(qū)情況。此外，術(shù)后應(yīng)保持靜臥位，頭部保持正中位，注意防止吻合管受壓，并予以擴(kuò)容、抗凝等治療，預(yù)防血栓形成。改良RFFF組一般于術(shù)后10d拆線，而當(dāng)遠(yuǎn)心端創(chuàng)口有較大壓力時(shí)，常延長(zhǎng)拆線時(shí)間至術(shù)后3周。傳統(tǒng)RFFF組一般于術(shù)后10～14d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況：包括皮瓣大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后療效：術(shù)后3個(gè)月均以華盛頓大學(xué)口腔頜面腫瘤根治術(shù)后缺損修復(fù)重建療效評(píng)估表[4]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括11個(gè)方面，即外形、工作與社交、滿意度、飲食、口腔閉合、張口度、口腔納水試驗(yàn)、咀嚼功能、咬合功能、吞咽功能及言語(yǔ)，各項(xiàng)評(píng)分范圍為0～10分，均以評(píng)分越高越好。

1.3.3 術(shù)后供區(qū)情況：比較兩組隨訪3個(gè)月內(nèi)供區(qū)情況，包括前臂術(shù)區(qū)麻木、橈神經(jīng)淺支功能及前臂運(yùn)動(dòng)功能損傷等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：定量資料描述方式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，以t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；定性資料描述方式為例（%），以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)資料比較；P<0.05為有顯著差異。統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 20.0。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：兩組均順利完成手術(shù)，皮瓣存活率均為100%。改良RFFF組較傳統(tǒng)RFFF組皮瓣大小明顯減小（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。典型病例照片見(jiàn)圖4。

2.2 術(shù)后療效：術(shù)后3個(gè)月，改良RFFF組較傳統(tǒng)RFFF組外形、工作與社交、患者滿意度等評(píng)分均明顯增高（P<0.05）；而兩組在其他各方面評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 供區(qū)情況：隨訪3個(gè)月內(nèi)，改良RFFF組前臂術(shù)區(qū)麻木、橈神經(jīng)淺支功能及前臂運(yùn)動(dòng)功能損傷均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)RFFF組（P<0.05），見(jiàn)表3～5。

3 討論

RFFF以其解剖恒定、制備簡(jiǎn)單、毛發(fā)少、厚度適宜、可供利用范圍大等優(yōu)點(diǎn)，成為即刻修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損的常用皮瓣[5]。但傳統(tǒng)RFFF制備常會(huì)造成不同程度的供區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能損傷，且術(shù)后存在一定移植片區(qū)壞死風(fēng)險(xiǎn)及前臂美觀度欠佳等問(wèn)題[6]。移植皮區(qū)一旦出現(xiàn)壞死，將會(huì)嚴(yán)重影響供區(qū)外觀及功能。為減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的供區(qū)并發(fā)癥，改善術(shù)后前臂美觀度，自2015年起，筆者醫(yī)院設(shè)計(jì)了由眼鏡式皮島與橈動(dòng)脈血管蒂構(gòu)成的改良RFFF，臨床實(shí)踐很成功。

傳統(tǒng)RFFF以頭靜脈為吻合靜脈，其管徑比較粗大，通常達(dá)3～4mm，顯微血管吻合易于實(shí)施。而改良RFFF與之不同，吻合靜脈選擇的是橈動(dòng)脈伴行靜脈，其尤為恒定，成雙存在。伴行靜脈管徑約達(dá)1～1.5mm，就理論而言，相比于頭靜脈，其顯微血管吻合較為困難，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大。而隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，1～1.5mm管徑的小靜脈吻合亦具有較高可靠性。且筆者臨床發(fā)現(xiàn)，由于管徑較小，橈動(dòng)脈伴行靜脈相較于頭靜脈所需吻合針數(shù)更少，時(shí)間更短。近年來(lái)，隨著更優(yōu)質(zhì)顯微血管吻合器如Coupler等[7-10]的推廣，進(jìn)一步確保了小靜脈吻合的成功率。橈動(dòng)脈伴行靜脈雖管徑小，但其屬于深靜脈系統(tǒng)，靜脈回流穩(wěn)定性好[11]。本研究中，兩組手術(shù)均順利完成，皮瓣存活率均100%，且兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月飲食、口腔閉合、張口度、口腔納水試驗(yàn)、咀嚼功能、咬合功能、吞咽功能及言語(yǔ)方面評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明改良RFFF具有高度可靠性及可行性。

改良RFFF具備傳統(tǒng)RFFF的多種優(yōu)點(diǎn)，因而在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中適應(yīng)證亦與后者相似。然而，出于直接拉攏縫合關(guān)閉供血?jiǎng)?chuàng)口的考慮，改良RFFF的皮島大小存在限制。本研究中，改良RFFF組的皮瓣大小明顯小于傳統(tǒng)RFFF組，證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，串聯(lián)雙瓣皮島的形成，使得血管蒂長(zhǎng)度明顯縮短。對(duì)于腫瘤位置相距頸部保留血管較遠(yuǎn)且術(shù)后缺損面積較大者，需對(duì)皮瓣大小及血管蒂長(zhǎng)度予以綜合考慮。故對(duì)于要求血管蒂較長(zhǎng)或術(shù)后缺損面積較大時(shí)，應(yīng)慎用改良RFFF，選擇行傳統(tǒng)RFFF或其他可行手段。

改良RFFF單個(gè)皮島寬度<3cm，故前臂缺損區(qū)可直接予以拉攏縫合。且前臂關(guān)創(chuàng)時(shí)無(wú)需行游離皮片移植修復(fù)，術(shù)后創(chuàng)口處于前臂掌側(cè)，故可提高美觀度，易于患者接受。本研究顯示，改良RFFF組較傳統(tǒng)RFFF組外形、工作與社交、患者滿意度等評(píng)分均明顯增高，表明改良RFFF可有效提高美觀度。改良RFFF保留了頭靜脈血供，無(wú)需行頭靜脈解剖，故而能夠有效減輕手術(shù)對(duì)橈神經(jīng)淺支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)造成的損傷，對(duì)供區(qū)功能改善有保護(hù)作用。本研究中，隨訪3個(gè)月內(nèi)，改良RFFF組前臂術(shù)區(qū)麻木、橈神經(jīng)淺支功能及前臂運(yùn)動(dòng)功能損傷均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)RFFF組，表明改良RFFF能夠顯著改善供區(qū)功能。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)RFFF，改良RFFF重建即刻修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損能夠提高術(shù)區(qū)美觀度及患者滿意度，并對(duì)供區(qū)功能有著保護(hù)作用。

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[收稿日期]2018-09-29 [修回日期]2018-10-30

編輯/李陽(yáng)利

本文引用格式：劉迪娜.改良橈側(cè)前臂游離皮瓣即刻修復(fù)口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后缺損的臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：108-111.