圍絕經(jīng)期肥胖婦女中醫(yī)證素與血糖、血脂指標(biāo)之間的關(guān)系

范慧娟 ，趙 強(qiáng) ，丁珊珊 ，高碧珍 ，陳淑嬌

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122；3.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 福州 350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350122）

研究顯示女性血脂異常率在50歲以后會(huì)高于男性，并且50歲左右女性多處于易肥胖階段，這與雌激素水平下降有關(guān)系［1-2］。由于血脂異常不易感知且檢測(cè)費(fèi)用高，導(dǎo)致農(nóng)村婦女肥胖率亦持續(xù)增高，出現(xiàn)了城鄉(xiāng)婦女血脂異常率相近［3］，使得血脂異常率增高不可避免。本研究將238例圍絕經(jīng)期肥胖婦女分為是否兼夾中醫(yī)證素2組，并收集其血糖、血脂數(shù)據(jù)，探討中醫(yī)證素與血糖、血脂的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［4］：① 40～55周歲的婦女；② 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂3個(gè)月以上或閉經(jīng)3～12個(gè)月者。單純性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》［5］，必須具備：① 腰圍≥80 cm；②BMI≥28，以上任一條件。

1.2 中醫(yī)證素辨證標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用證素辨證方法，參照朱文鋒《證素辨證學(xué)》［6］中證候辨證素量表，根據(jù)四診信息在診斷中的權(quán)重，以加權(quán)閾值法確定有無證素。各證素的診斷確定，以100作為通用閾值，當(dāng)各癥狀對(duì)某一證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過100時(shí)，即可診斷為證素。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 患者依從性好，能配合科研工作；③ 簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血脂、1型糖尿病及妊娠糖尿病者；② 合并有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥者；③ 精神病患者及妊娠婦女；④ 繼發(fā)性及藥物性肥胖者；⑤ 合并有垂體瘤、庫欣綜合征者。

1.5 一般資料 選取2016年10月—2017年12月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院健康管理中心門診就診的圍絕經(jīng)期肥胖婦女238例，平均年齡（49.60±4.51）歲。按照證素辨證方法，取≥100閾值的證素作為辨證診斷，當(dāng)各癥狀對(duì)某一證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過100時(shí)，即可診斷為證素。≥100的稱證素組，＜100的稱非證素組。

2 方 法

2.1 四診資料表 根據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》采用統(tǒng)一的四診信息采集表，做到四診資料規(guī)范化。由2名經(jīng)過專門嚴(yán)格培訓(xùn)且合格的中醫(yī)專業(yè)人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采集，并做好記錄。

2.2 簡(jiǎn)易體脂參數(shù)采集 所有研究對(duì)象清晨空腹?fàn)顟B(tài)測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)。① 身高、體重：研究對(duì)象測(cè)量2次身高、體重，取其平均值，身高精確到0.01 m，體重精確到0.1 kg，并計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。 ② 腰圍（waist circumference，WC）：研究對(duì)象自然站立，兩足分開與肩同寬，平靜呼吸，軀干直立，皮尺測(cè)量髂骨上緣與肋弓下緣連線中點(diǎn)的水平周徑，測(cè)量2次取平均值，精確到0.1 cm。

BMI／（kg／m2）＝體重 ／身高2

2.3 CT體脂參數(shù)測(cè)量 受檢者均取仰臥位，屏氣狀態(tài)下于L4～L5節(jié)段（臍水平處），應(yīng)用16層螺旋CT進(jìn)行掃描，根據(jù)CT值測(cè)定腹腔內(nèi)脂肪面積（visceral fat area，VFA）、腹壁皮下脂肪面積（subcutaneous fat area，SFA）和總脂肪面積（totol fat area，TFA），并計(jì)算脂肪比值（VFA／SFA）。

2.4 血糖血脂檢測(cè) 所有研究對(duì)象空腹采取肘靜脈的促凝血 5 mL，均于清晨 8∶00-9∶00空腹采集肘靜脈血，用日立全自動(dòng)生化儀（7180）檢測(cè)血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的，以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析時(shí)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)采用Pearson，不符合正態(tài)分布時(shí)采用Spearman。假設(shè)檢驗(yàn)設(shè)定為P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 血糖、血脂與基礎(chǔ)參數(shù)相關(guān)性 血糖與體重、BMI、腰圍、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）；總膽固醇與年齡、體重、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）；甘油三酯與年齡、BMI、VFA、VFA／TFA、VFA／SFA 成正相關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）；高密度脂蛋白與體重、BMI、VFA 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）；低密度脂蛋白與年齡、體重、VFA、VFA／SFA 成正相關(guān)（P＜0.01，P＜0.05）。 見表 1。

表1 基礎(chǔ)參數(shù)與血糖、血脂的相關(guān)性

3.2 圍絕經(jīng)期肥胖主要中醫(yī)證素分布情況 將證素≥100閾值的納入統(tǒng)計(jì)分析，圍絕經(jīng)期肥胖的病位以肝、脾、腎、胞宮為主，病性實(shí)證以痰、濕、氣滯、熱、血瘀、陽亢為主，病性虛證以陰虛、氣虛、血虛、陽虛為主，見表2。

表2 圍絕經(jīng)期肥胖主要中醫(yī)證素分布情況

3.3 圍絕經(jīng)期肥胖病位證素與血糖、血脂指標(biāo)比較 見表3。

3.4 圍絕經(jīng)期肥胖實(shí)證病性與血糖、血脂指標(biāo)比較 見表4。

3.5 圍絕經(jīng)期肥胖虛證病性與血糖、血脂指標(biāo)比較 見表5。

4 討 論

隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，全球發(fā)生肥胖的趨勢(shì)日益嚴(yán)重，同時(shí)肥胖患者的血脂異常率普遍高于正常體重人群。有研究表明從2005年到2030年預(yù)計(jì)全球的超重人數(shù)從原來的9.37億增長(zhǎng)至13.5億，肥胖人口從3.96億增到5.73億［7］。肥胖多種并發(fā)癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病）的發(fā)生，不僅與腰圍、BMI相關(guān)，還與內(nèi)臟脂肪密切相關(guān)。內(nèi)臟脂肪對(duì)于預(yù)測(cè)疾病具有靈敏度和準(zhǔn)確度高的特點(diǎn)［8］。我們團(tuán)隊(duì)先期研究圍絕經(jīng)期肥胖是以內(nèi)臟脂肪面積增多為特點(diǎn)的肥胖，即易產(chǎn)生脂肪異位沉積［9-10］，由周圍性皮下脂肪沉積轉(zhuǎn)為肝臟、骨骼肌等臟器內(nèi)臟脂肪沉積［11］。當(dāng)內(nèi)臟脂肪過多沉積在腹腔內(nèi)，超過肝臟代謝能力，會(huì)有較豐富的周圍皮下脂肪的血液供應(yīng)和神經(jīng)分布，可引起TG和LDL升高、肌肉利用葡萄糖障礙等病理狀態(tài)［12］。在中國的22個(gè)省市調(diào)查20～66歲人群發(fā)現(xiàn)超重和肥胖發(fā)生率高達(dá)45.24%，這些人群里中心性肥胖過半［13］。同時(shí)在朱旅云等［14］為期7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，中心性肥胖比正常人更易引起糖代謝的異常。

表3 圍絕經(jīng)期肥胖病位證素與血糖、血脂指標(biāo)比較（）mmol／L

表3 圍絕經(jīng)期肥胖病位證素與血糖、血脂指標(biāo)比較（）mmol／L

注：與肝證素組比較，1） P＜0.05；與脾證素組比較，2） P＜0.01，3） P＜0.05；與胞宮證素組比較，4） P＜0.05，5） P＜0.01。

組別肝證素組非肝證素組腎證素組非腎證素組脾證素組非脾證素組胞宮證素組非胞宮證素組n 166 72 130 108 71 167 55 183血糖6.03±1.85 5.89±1.51 5.80±0.93 6.22±2.37 5.63±0.80 6.14±2.012）5.85±1.53 6.03±1.81總膽固醇5.46±1.11 5.48±1.24 5.45±1.11 5.48±1.21 5.28±0.93 5.54±1.23 5.17±1.02 5.55±1.184）甘油三酯1.93±1.12 1.63±0.741）1.86±0.91 1.82±1.15 1.98±1.01 1.79±1.03 1.67±1.00 1.90±1.03高密度脂蛋白1.48±0.31 1.56±0.33 1.50±0.32 1.51±0.31 1.46±0.28 1.52±0.33 1.57±0.33 1.49±0.31低密度脂蛋白3.10±1.00 3.22±1.08 3.10±0.97 3.18±1.10 2.92±0.86 3.23±1.083）2.85±0.84 3.22±1.075）

表4 圍絕經(jīng)期肥胖實(shí)證病性與血糖、血脂指標(biāo)比較（）mmol／L

表4 圍絕經(jīng)期肥胖實(shí)證病性與血糖、血脂指標(biāo)比較（）mmol／L

注：與痰證素組比較，1） P＜0.05；與濕證素組比較，2） P＜0.01；與熱證素組比較，3） P＜0.05；與陽亢證素組比較，4） P＜0.01。

組別痰證素組非痰證素組濕證素組非濕證素組氣滯證素組非氣滯證素組熱證素組非熱證素組血瘀證素組非血瘀證素組陽亢證素組非陽亢證素組n 188 50 171 67 122 116 104 134 81 157 61 177血糖6.07±1.94 5.68±0.621）6.07±1.97 5.78±0.97 6.09±2.08 5.88±1.32 6.28±2.063）5.76±1.44 6.05±1.87 5.96±1.69 6.27±2.18 5.89±1.57總膽固醇5.47±1.18 5.44±1.04 5.46±1.11 5.46±1.26 5.40±1.10 5.53±1.19 5.47±1.13 5.46±1.17 5.39±1.15 5.50±1.15 5.50±1.17 5.45±1.15甘油三酯1.85±1.07 1.83±0.85 1.92±1.03 1.65±0.992）1.94±1.05 1.74±0.99 2.03±1.263）1.70±0.77 1.88±0.89 1.82±1.09 2.19±1.52 1.72±0.764）高密度脂蛋白1.51±0.32 1.49±0.32 1.50±0.32 1.53±0.31 1.49±0.32 1.52±0.31 1.49±0.34 1.52±0.30 1.51±0.32 1.50±0.32 1.49±0.36 1.51±0.30低密度脂蛋白3.12±1.09 3.18±0.77 3.10±1.02 3.23±1.07 3.03±0.95 3.24±1.10 3.06±1.03 3.19±1.03 3.03±1.03 3.19±1.03 3.02±1.11 3.17±1.00

表5 圍絕經(jīng)期肥胖虛證病性與血糖、血脂指標(biāo)比較（）mmol／L

表5 圍絕經(jīng)期肥胖虛證病性與血糖、血脂指標(biāo)比較（）mmol／L

注：與陰虛證素組比較，1） P＜0.05；與氣虛證素組比較，2） P＜0.05；與血虛證素組比較，3） P＜0.05。

組別陰虛證素組非陰虛證素組氣虛證素組非氣虛證素組血虛證素組非血虛證素組陽虛證素組非陽虛證素組n 147 91 115 123 81 157 89 149血糖6.04±1.72 5.91±1.80 5.92±1.43 6.05±2.01 5.93±0.96 6.02±1.89 5.76±0.82 6.13±2.11總膽固醇5.44±1.15 5.50±1.16 5.30±1.06 5.62±1.212）5.30±0.96 5.55±1.23 5.33±1.00 5.55±1.23甘油三酯1.96±1.14 1.65±0.761）1.86±0.85 1.83±1.17 1.98±1.29 1.77±0.85 1.84±0.90 1.84±1.10高密度脂蛋白1.48±0.33 1.54±0.29 1.48±0.30 1.52±0.33 1.48±0.32 1.52±0.31 1.50±0.31 1.51±0.32低密度脂蛋白3.07±1.04 3.24±1.00 2.97±0.94 3.29±1.092）2.92±0.89 3.24±1.083）2.99±0.90 3.22±1.09

該課題研究與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致，血脂多與 BMI、年齡、體重等相關(guān)［15-19］。 目前血脂與中醫(yī)證候、中醫(yī)藥治療的關(guān)系研究較多，針對(duì)中醫(yī)客觀化的中醫(yī)證素研究較少。早在《靈樞》有云：“刺壯士真骨，堅(jiān)肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”，清·張志聰注：“其人重濁，氣澀血濁”，指出血濁即為血液不清、血脂異常的意思；同時(shí)其《靈樞集注》亦說：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿”，“余于內(nèi)則膏脂豐滿”表現(xiàn)出“精微”過多，分布不當(dāng)就會(huì)“豐滿”，如《素問·經(jīng)脈別論》所說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”等，由此中醫(yī)理論的“精微”應(yīng)包括糖、脂肪、蛋白等在內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，這些精微物質(zhì)不僅需要脾之后天之本運(yùn)化輸布，還需要肝之疏泄，使得肝木疏土，肝之余氣助以腐熟水谷，并在先天之本腎之精氣推動(dòng)作用下，共同達(dá)到輸布津液、運(yùn)化精微，避免津液水濕不布，恣助痰濕成濁。故血脂異常的證素表現(xiàn)可認(rèn)為以脾、肝、腎為本，以痰、濕、氣滯、血瘀等為標(biāo)。

針對(duì)不同血脂組分，其影響因素各不相同［20-22］，謝敏等［23］研究示血脂異常病人多以濕熱質(zhì)和痰濕質(zhì)為主，而氣虛、氣郁是血脂異常的危險(xiǎn)因素。本研究從數(shù)據(jù)客觀化的角度對(duì)血糖、血脂與中醫(yī)證素間的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肝之疏泄不利表現(xiàn)為高甘油三酯，與胡竹平［24］的文獻(xiàn)及臨床流行病學(xué)研究血脂異常病位在肝的結(jié)論相一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)研究痰、熱證素時(shí)，該證素兼夾組血糖的含量高于無兼夾證素組，“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”“肥者令人內(nèi)熱”此指出食肥生熱、食甘多肥、而發(fā)消渴，消渴多指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，即指出血糖與熱證素的關(guān)系；與熊紅萍等［25］的肥胖痰濕使得血糖升高的研究結(jié)果一致，肥胖之人多痰濕，痰濕阻礙氣血津液運(yùn)化，導(dǎo)致無法正常運(yùn)行，久則聚集使糖、甘油三酯升高。

近40年的血脂異常研究顯示，隨著時(shí)代進(jìn)步，證素病位正在由肝腎為主轉(zhuǎn)為以脾為主［26］。本研究發(fā)現(xiàn)在兼夾脾證素組血糖與低密度脂蛋白含量高于無兼夾脾證素組，在《素問》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也”與“脾脈微小為消癉”，指出脾虛則水谷精微不能輸布，葡萄糖作為糖原的一種，則不能正常釋放，故可表現(xiàn)脾虛糖少。圍絕經(jīng)期婦女年齡多在40～55歲，其生理特點(diǎn)表現(xiàn)為“年過四十而陰氣自半”，陰虛明顯，《靈樞》中云“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛”則指陰虛即指精虛津虧，《素問》中“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，內(nèi)熱煉液為痰，津液流動(dòng)減小，而甘油三酯質(zhì)地黏稠，從而有兼夾陰虛證素組甘油三酯較無兼夾陰虛證素組高。

由以上研究可見，圍絕經(jīng)期肥胖血脂含量與中醫(yī)證素肝、脾、痰、濕、熱、陰虛相關(guān)，有兼夾證素組大多血糖、血脂表現(xiàn)較無兼夾證素組高。血糖在有兼夾脾、痰證素含量高，總膽固醇在有兼夾氣虛證素組低，甘油三酯含量高低與有無肝、濕、熱、陽亢證素相關(guān)，低密度脂蛋白與有無氣虛證素等相關(guān)，其表現(xiàn)出不同證素對(duì)血脂組分的影響各不相同，當(dāng)有脾、氣虛證素時(shí)血脂含量低，而其他證素表現(xiàn)相反，強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化觀察治療的必要性。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對(duì)照組觀察組n 男 女30 30 16 18 14 12年齡／歲19.89±0.26 20.85±0.28病程／月22.50±10.40 21.50±11.60