超聲在肌肉骨骼傷病患者診治中的應(yīng)用進(jìn)展

曹立紅

天津市武清區(qū)中醫(yī)院 （天津 301700）

肌肉骨骼超聲同磁共振成像、CT等影像學(xué)進(jìn)行比較，其具有操作簡單、檢查時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)性好、無創(chuàng)、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測等特點(diǎn)[1]。近年來職業(yè)病的發(fā)病率不斷增長，加上運(yùn)動(dòng)引起的韌帶損傷、關(guān)節(jié)損傷較為多發(fā)，導(dǎo)致由肌肉骨骼傷病所致的功能障礙、疼痛發(fā)生率持續(xù)提高，在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越發(fā)重視如何解決肌肉骨骼功能障礙和疼痛的問題[2]。而超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及高頻探頭的引進(jìn)，促使臨床能夠更好地評(píng)估肌肉骨骼系統(tǒng)，清晰地顯示肌肉、韌帶、骨骼、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，超聲已逐漸成為臨床醫(yī)師用于診治肌肉骨骼疾病患者的有效手段[3-4]?，F(xiàn)綜述超聲在肌肉骨骼傷病患者診治中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 超聲在肌肉骨骼傷病診斷中的應(yīng)用

1.1 超聲診斷肌腱和韌帶損傷

1.1.1 肌腱損傷

肌腱正常超聲聲像圖表現(xiàn)為：長軸切面上肌腱為條帶狀高回聲結(jié)構(gòu)，短軸切面上為圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)部呈纖維狀，周邊為線狀的腱膜且呈現(xiàn)高回聲。另外肌腱比較容易出現(xiàn)各向異性偽像，以肌腱局部回聲降低甚至缺失為主要表現(xiàn)。采用肌肉骨骼超聲檢查肌腱病變時(shí)，當(dāng)肌腱部分撕裂時(shí)超聲表現(xiàn)為肌腱表面向內(nèi)凹陷，完全斷裂時(shí)則為肌腱纖維完全斷裂且斷端分離、攣縮[5]。肌腱炎作為一種退行性改變，多發(fā)生在肘部或手部，超聲診斷肌腱炎的聲像圖表現(xiàn)為肌腱回聲降低且不均勻，肌腱腫脹增厚，長期慢性肌腱炎內(nèi)存在鈣化情況。腱鞘炎一般發(fā)生在手指、腕部，以關(guān)節(jié)處腱鞘增厚、血流信號(hào)增多等為主要聲像圖表現(xiàn)。肌腱病變超聲表現(xiàn)可指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

1.1.2 韌帶損傷

正常韌帶聲像圖表現(xiàn)為條索狀且伴有高回聲，韌帶止點(diǎn)部厚，長軸切面為“掃帚征”[6]。骨骼的遮擋導(dǎo)致某些位置深層的關(guān)節(jié)韌帶無法經(jīng)肌肉骨骼超聲得到全面的顯示，但是肌肉骨骼超聲能夠清晰地顯示淺表位置韌帶情況（如膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶）。超聲檢查應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、跟腓韌帶、距腓前韌帶中也可獲得清晰的圖像。韌帶反復(fù)撕裂損傷會(huì)促使部分?jǐn)嗔阎車苄律?，?jīng)彩色多普勒超聲可對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的血流信號(hào)進(jìn)行直接的顯示，患者進(jìn)行輕微活動(dòng)可更加明顯地顯示局部細(xì)小裂溝，另外超聲能夠診斷韌帶損傷程度，提供可靠的影像學(xué)資料便于臨床制定治療方案。

1.2 超聲診斷軟骨及骨骼組織疾病

超聲波對(duì)骨骼的穿透性較差，但能夠?qū)⑻筋^側(cè)的骨皮質(zhì)顯示，正常的骨皮質(zhì)聲像圖為連續(xù)、規(guī)則的線狀并存在強(qiáng)回聲，有明顯的聲影及多種反射偽像存在；鈣化不完全的正常軟骨的透聲性良好，超聲可將軟骨表面和內(nèi)部的回聲顯示，聲像圖表現(xiàn)為回聲均勻、表面呈光滑的高回聲線。肌肉骨骼超聲可將軟骨骨折及愈合過程清晰地顯示，但是皮下氣腫會(huì)對(duì)軟骨骨折的顯示產(chǎn)生一定的影響。超聲能夠?qū)g帶或肌腱連接處的骨皮質(zhì)撕脫性骨折進(jìn)行顯示，能對(duì)骨折斷端與周圍神經(jīng)、血管的損傷情況進(jìn)行觀察。超聲還能夠獲取多個(gè)平面的圖像，能夠檢出隱匿性肋骨骨折，監(jiān)測骨痂愈合過程。超聲在骨骼系統(tǒng)占位性病變的診斷中的準(zhǔn)確率較高，可清晰地顯示腫瘤的位置、形態(tài)、大小、回聲等信息，但二維超聲在診斷肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤方面存在一定的假陽性情況，故此應(yīng)聯(lián)合其他影像學(xué)檢查方式進(jìn)行診斷[7-8]。

1.3 超聲診斷關(guān)節(jié)組織疾病

X線片在檢測肌肉軟組織神經(jīng)血管方面的靈敏度均較低，而在髖部肌肉神經(jīng)和血管的檢查中，超聲比CT檢查更具優(yōu)勢(shì)，肌肉軟組織神經(jīng)和大血管的層次關(guān)系可得到清晰顯示；磁共振成像能夠?qū)④浗M織情況顯示，但是其檢查時(shí)間長、價(jià)格昂貴且重復(fù)性差，臨床推廣存在局限性。高頻超聲檢查能夠?qū)y骨肌肉肌腱韌帶的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地顯示，識(shí)別髖關(guān)節(jié)及其周邊的軟組織病變情況，有助于臨床醫(yī)師對(duì)髖部肌肉肌腱血管神經(jīng)韌帶等解剖結(jié)構(gòu)空間層次關(guān)系進(jìn)行觀察判斷，進(jìn)而較好地診斷髖部疾病。超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷中具有較高的靈敏度、特異度，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是常見的關(guān)節(jié)損傷，常累及膝關(guān)節(jié)，以滑膜炎為基本病理改變[9]。正常的超聲聲像圖為關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在微量無回聲積液、關(guān)節(jié)面透明軟骨、低回聲的滑膜組織，在出現(xiàn)滑膜囊積液時(shí)，超聲聲像圖表現(xiàn)為無回聲區(qū)，進(jìn)而可通過檢出滑膜囊積液對(duì)是否存在滑膜炎進(jìn)行判斷。肌肉骨骼超聲評(píng)分系統(tǒng)能對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病情活動(dòng)情況、治療反應(yīng)進(jìn)行診斷。

1.4 超聲診斷肌肉組織疾病

肌肉正常超聲聲像圖為低回聲的肌實(shí)質(zhì)、高回聲的纖維脂肪間隔。二維超聲可顯示肌纖維長度、肌肉橫斷面積、肌肉厚度，并有效反映肌肉形態(tài)、功能狀態(tài)的變化。高頻超聲在診斷肌肉損傷、炎性病變等方面具有較高的準(zhǔn)確率，靈活地顯示病變的形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并可多角度探查病變同周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系，觀察病變內(nèi)的血流情況[10]。

1.5 超聲診斷神經(jīng)組織疾病

正常周圍神經(jīng)超聲聲像圖表現(xiàn)為不完全且連續(xù)的條索狀低回聲束，神經(jīng)完全斷裂、部分?jǐn)嗔训某暠憩F(xiàn)分別為束狀強(qiáng)回聲連續(xù)性完全中斷、部分中斷，以無回聲或者低回聲為中斷區(qū)表現(xiàn)。高頻超聲能夠?qū)ι窠?jīng)走行、神經(jīng)水腫程度進(jìn)行直觀觀察，并可測量神經(jīng)橫斷面外徑，對(duì)神經(jīng)在神經(jīng)管處的卡壓程度進(jìn)行評(píng)估，便于臨床確定治療方案[11-12]。

2 超聲在肌肉骨骼傷病患者治療中的應(yīng)用

2.1 超聲治療骨折患者

低強(qiáng)度脈沖超聲可促進(jìn)患者的骨折愈合，并改善患者的關(guān)節(jié)局部疼痛感，促使患處關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，有助于患者患處關(guān)節(jié)功能的改善，應(yīng)用在骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療中具有較好的效果。低強(qiáng)度脈沖超聲可提高聚集蛋白聚糖的表達(dá)水平，有助于生成纖維生長因子、白介素-8、堿性磷酸酶等蛋白，促使低強(qiáng)度脈沖超聲輻照的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的基因表達(dá)水平提高，從而加快骨折愈合速度。

2.2 超聲治療肌痙攣患者

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)表現(xiàn)，牽張反射的超興奮性所致的肌痙攣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛感、活動(dòng)受限等情況，進(jìn)而影響患者的生命質(zhì)量。同徒手定位、電刺激定位等方式比較，超聲輔助治療肌痙攣患者可對(duì)肌肉厚度、注射位置進(jìn)行更加準(zhǔn)確的評(píng)估，進(jìn)而有效改善患者的臨床癥狀。

2.3 超聲治療軟組織損傷患者

軟組織損傷包括皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、腱鞘損傷等，還可分為急性損傷、慢性損傷。超聲波應(yīng)用在慢性軟組織損傷患者治療中已超過60年。采用脈沖超聲治療肌肉急性損傷患者，可顯示該部位的肌肉平均蛋白含量較高，說明了脈沖超聲治療的有效性。臨床采用聚焦超聲為慢性軟組織損傷患者進(jìn)行治療，使用超聲波聚焦于阿是穴，患者治療過程中出現(xiàn)的感覺類似于針灸過程中的行針得氣感，可循經(jīng)傳導(dǎo)、溫經(jīng)活絡(luò)，且采用不同的超聲波治療后根據(jù)不同部位的軟組織厚度對(duì)輸出功率、聚焦深度進(jìn)行調(diào)整，可獲得較好的臨床療效，減輕患者的疼痛感。同時(shí)超聲的熱效應(yīng)可促進(jìn)局部血液循環(huán)改善，解除痙攣，緩解疼痛，超聲輻照有助于細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能的改變，加快物質(zhì)代謝，可促進(jìn)酶活性及細(xì)胞新陳代謝的提高，進(jìn)而修復(fù)組織，治療效果顯著[13]。

3 應(yīng)用于肌肉骨骼傷病患者診治中的超聲類型

在肌肉骨骼傷病患者的診治中，頻率、聲強(qiáng)等情況均會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。在臨床診斷中，可采用連續(xù)波或脈沖波超聲，頻率以3～17 MHz為宜，聲強(qiáng)應(yīng)≤10 mW/cm2，其特性在于具有較高的頻率且聲強(qiáng)低，無生物學(xué)效應(yīng)發(fā)生；治療超聲中治療肌痙攣的超聲可采用連續(xù)波，頻率、聲強(qiáng)依次為1 MHz、1 500 mW/cm2；低強(qiáng)度脈沖超聲采用脈沖波，頻率、聲強(qiáng)依次為0.8～1.5 MHz、30 mW/cm2；聚焦超聲采用連續(xù)波，頻率、聲強(qiáng)依次為0.8～1.8 MHz、2.5～40 mW/cm2，故此臨床應(yīng)在初步判斷患者的情況后合理選擇超聲類型進(jìn)行診斷。另外超聲新技術(shù)在肌肉骨骼傷病患者的診治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。超聲彈性成像可通過超聲波作用下的組織應(yīng)變、剪切波速度等參數(shù)對(duì)組織硬度進(jìn)行判斷，軟組織-骨組織之間存在較大的聲學(xué)界面聲阻差，存在明顯的聲衰減情況，不利于二維超聲觀察軟組織，不易檢出極低回聲的滑膜，而超聲彈性成像可有效檢出極低回聲滑膜[14]。同時(shí)超聲彈性成像可彈性測定肌肉肌腱組織，應(yīng)用在退變性或創(chuàng)傷性病變?cè)\斷中檢出率較高。超聲造影可對(duì)器官和病灶區(qū)微循環(huán)灌注情況進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全程連續(xù)的觀察，采用三維超聲造影技術(shù)可定量檢測肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤血管的流速、阻抗等參數(shù)，便于準(zhǔn)確鑒別診斷腫瘤的良惡性[15]。3D超聲可對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤血管的豐富情況進(jìn)行間接評(píng)估，其靈敏度、特異度均較高，可對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。另外3D容積超聲可提高檢查結(jié)果的可靠性，促進(jìn)滑膜炎、肌腱炎診斷準(zhǔn)確率的提高。三維能量多普勒超聲技術(shù)可立體顯示關(guān)節(jié)周圍的微小血管分布情況，便于臨床進(jìn)行定量分析。

4 小結(jié)

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及其在肌肉骨骼傷病患者中應(yīng)用研究的深入，其診斷效能不斷提高。不同類型的超聲可診斷肌肉骨骼傷病，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病變情況，是一種治療時(shí)間短、操作簡單、經(jīng)濟(jì)性好、安全有效的非侵入性治療手段。超聲在肌肉骨骼傷病患者診治領(lǐng)域的臨床應(yīng)用價(jià)值高，具有廣闊的應(yīng)用前景。