老年人功能性腸病的特征與診治

夏上 葉梅

隨著年齡增長，各種生理功能逐漸衰退，包括免疫、神經(jīng)及代謝功能下降。盡管老年人中腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）的發(fā)病率有所下降，但消化科醫(yī)生經(jīng)常遇到老年患者以消化不良及排便功能障礙為主要癥狀就診，而老年人的疾病表現(xiàn)及治療有其特殊性，了解老年患者腸道生理性改變及其常見疾病，有助于提高老年患者常見癥狀的診治率。

IBS是臨床多見的一種老年功能性腸病，以腹痛和腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習慣改變，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學和生化學異常。IBS一般通過癥狀為基礎(chǔ)的診斷標準進行評估，即羅馬標準。目前，在沒有任何報警癥狀，包括體重減輕及消化道出血等前提下，羅馬Ⅳ診斷標準業(yè)已被廣泛應(yīng)用于IBS的診斷。

1 老年人功能性腸病特征

1.1流行病學 近年流行病學表明，老年人群IBS的發(fā)病率與中青年人群無明顯差異。老年人群IBS發(fā)病率為10%～20%，主要發(fā)生在女性，男女比例為1∶2。然而，印度研究發(fā)現(xiàn)，男性IBS發(fā)病率高于女性。這種相悖結(jié)論的原因尚乏滿意的闡明。

1.2病理生理學 研究表明，IBS發(fā)病與多因素相關(guān)。應(yīng)當指出的是，IBS的病理生理學研究多是基于中青年人群，其發(fā)病機制是否適用于老年人群尚有待進一步研究。

目前公認的IBS病理生理變化包括胃腸動力改變、內(nèi)臟高敏感性、社會心理因素、腦腸軸、感染后IBS以及胃腸道微生態(tài)改變等。

1.3老年患者特殊的臨床特征 老年患者由于具有多種疾病，使其IBS診斷較難確定。因此，老年人IBS的臨床表現(xiàn)通常是非特異性的。與中青年不同，老年患者排便習慣常間歇性發(fā)生，如便秘、腹瀉，或腹瀉便秘交替。此外，由于老年人疼痛感知的改變，腹部疼痛常難定位。但對于多數(shù)患者，疼痛通常局限在中下腹部，并在排便或排氣后減輕。

老齡化導(dǎo)致嚴重疾病的風險增大，使得老年患者IBS的管理更為復(fù)雜。老年人，尤其老年女性，通常有會陰部不適，增加了診治難度。此外，對老年IBS患者應(yīng)顧及老年常見癥狀如直腸緊迫感、大便失禁及排尿障礙的影響。

2 診斷與鑒別診斷

2.1診斷 IBS診斷是排除器質(zhì)性疾病，既往羅馬Ⅲ標準診斷為患者具有至少六個月表現(xiàn)為持續(xù)癥狀，如慢性腹痛或腹部不適，排便習慣改變等。一直以來，羅馬標準被廣泛應(yīng)用于評估IBS。目前認為，對于老年人群IBS的界定標準與中青年人群無異。

在羅馬Ⅳ標準中，功能性胃腸病又被稱之為腸-腦互動異常，新的定義強調(diào)其癥狀產(chǎn)生與動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）處理功能異常有關(guān)。在IBS的診斷標準中，羅馬Ⅳ刪去了腹部不適這一癥狀，將診斷的癥狀閾值調(diào)整為“近3個月內(nèi)平均發(fā)作至少1日／周”，將“腹痛／腹部不適在排便后改善”修改為“腹痛和排便相關(guān)”。

根據(jù)羅馬Ⅳ標準，IBS患者可分為四類：腹瀉型IBS（IBS-D）、便秘型 IBS（IBS-C）、混合型 IBS（IBS-M）及未分類型IBS（IBS-U）。

2.1.1病史 應(yīng)仔細詢問主要癥狀，因為這些癥狀是建立IBS診斷的關(guān)鍵。其他因素也應(yīng)詢問，包括誘發(fā)因素、其他消化道或消化道外相關(guān)癥狀。此外，由于老年人發(fā)生腫瘤等疾病風險更高，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)報警癥狀。由于社會心理因素在IBS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定作用，對于潛在的心理因素也應(yīng)詳細了解。所有IBS患者應(yīng)詢問的病史包括腹痛或腹部不適、糞便性狀及常見消化系統(tǒng)其他癥狀，如腹脹、下墜感、尿急、尿失禁等。

2.1.2報警癥狀 由于老年患者發(fā)生嚴重疾病的風險較大，應(yīng)密切注意報警癥狀，如便血或黑糞、貧血、體重減輕、發(fā)熱、腹部包塊及其他不能用功能性疾病來解釋的癥狀和體征。此外，家族疾病史，包括結(jié)腸癌或炎癥性腸病，也應(yīng)仔細排查。年齡本身被認為是報警癥狀之一。因此，對于老年人群IBS的診斷，應(yīng)全面仔細排除器質(zhì)性疾病。

2.1.3心理特征 IBS患者通常有心理異常，包括焦慮、抑郁、軀體化癥狀。IBS癥狀的持續(xù)存在常與心理因素有關(guān)。此外，心理疾病可能導(dǎo)致IBS患者生活質(zhì)量下降。因此，患者的心理特征也應(yīng)仔細詢問并給予相應(yīng)處理。

2.1.4體格檢查 體格檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病變。然而，IBS患者通常缺乏陽性體征。體格檢查應(yīng)包括全面體檢及對于疼痛及肛周的詳細檢查。此外，由于年齡本身被認為是一個報警癥狀，老年患者需要包括內(nèi)鏡檢查在內(nèi)的進一步評估。因此，內(nèi)鏡檢查應(yīng)作為老年IBS患者的常規(guī)檢查。

2.2鑒別診斷 包括腸系膜缺血、甲狀腺功能異常、糖尿病、抑郁癥和自主神經(jīng)病變等疾病均與IBS有類似癥狀。因此，IBS的診斷應(yīng)注意排除這些疾病。而當某些可能提示器質(zhì)性疾病的癥狀如發(fā)熱、嘔吐、夜間疼痛、便血、體重下降等新發(fā)或進行性加重時，尤應(yīng)加以注意。對于老年男性患者，慢性前列腺炎也可能存在IBS的癥狀，如間歇性腹瀉、粘液便、腹痛等，應(yīng)注意排除。

實驗室檢查在IBS的鑒別診斷中起重要作用。其結(jié)果異常，如貧血、白細胞增多、肝酶異常、甲狀腺功能異常、凝血功能障礙、大便常規(guī)潛血陽性等，均提示應(yīng)行進一步檢查。

3 治療策略

由于IBS的發(fā)病機制為多因素綜合所致，包括運動異常、內(nèi)臟感覺過敏和腸-腦互動異常等。因此，沒有單一或理想的治療本征的藥物。根據(jù)患者主要癥狀將患者分為三組，即輕、中或重度患者。有研究表明，IBS患者的臨床癥狀與病理生理密切相關(guān)。輕度IBS主要與運動異常和（或）內(nèi)臟感覺過敏有關(guān)，這些癥狀可以通過藥物治療改善腸蠕動得以緩解。大多數(shù)癥狀嚴重的患者常伴有心理障礙。腸-腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能障礙參與這類癥狀患者的疾病過程。因此，應(yīng)將心理治療和行為治療納入此類患者的治療管理。

對于老年IBS患者病情的評估，基于其治療管理的需要，應(yīng)根據(jù)年齡進一步細分為年輕老年人，老年人及長壽老年人。年輕老年患者的腸道情況接近中年組，因此，治療類似。相反，隨著年齡的增長，老年及長壽老年患者病情發(fā)生顯著變化，包括全身性疾病及多種口服藥物等因素均參與病情變化。此外，對于年老體衰的患者，許多藥物或干預(yù)的風險可能大于收益，因此，治療方案應(yīng)個體化制定。

3.1非藥物療法 一部分患者中，尤其是輕度IBS患者，可單獨使用非藥物治療，或與藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達到最佳治療效果。

3.2醫(yī)患關(guān)系 良好的醫(yī)患關(guān)系是治療IBS的重要基礎(chǔ)。此外，社會心理壓力可能加重IBS癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并改善潛在的壓力同樣重要。

3.3膳食調(diào)整 近年有研究表明，進食反應(yīng)可能導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)IBS的癥狀。因此，建議IBS患者少食多餐，以減少進食引起的胃腸道反應(yīng)。此外，近年多項研究認為，低發(fā)酵、低聚糖、二糖、單糖和多元醇（低FODMAPs）飲食對IBS胃腸道癥狀有改善作用，但其對患者腸道微生物群的組成及代謝作用尚有待進一步研究。對于癥狀明顯患者，可考慮適當選擇低FODMAPs飲食。

膳食纖維和適當液體攝入可改善IBS癥狀，建議作為IBS患者的初始治療，增加膳食纖維（20～30 g／d）和液體攝入量。

老年人多有腸道功能紊亂，尤其對于便秘患者，應(yīng)進行入廁訓練。高齡老人應(yīng)進行良好的排便姿勢指導(dǎo)，有助于排便，如彎腰坐在馬桶上，或便秘時使用腳凳。

3.4藥物治療 老年患者用藥應(yīng)綜合權(quán)衡藥物安全性及獲益。此外，年齡本身與某些嚴重機體功能衰退有關(guān)，如意識障礙、跌倒、排尿障礙及心律失常等，應(yīng)個體化進行藥物劑量調(diào)整。此外，認知功能障礙是老年人的常見問題，應(yīng)對藥物治療方案給予指導(dǎo)，以增加患者依從性。

3.4.1疼痛

1）鎮(zhèn)痛。對于部分患者，適當鎮(zhèn)痛是需要的。治療初期，對乙酰氨基酚是首選的非甾體類抗炎藥（NSAID）。由于可能的嚴重不良反應(yīng)，阿片類藥物不推薦用于老年人。應(yīng)注意，非甾體類抗炎藥和阿片類藥物可能引起的胃腸道副作用。

2）解痙藥。由于進食引起的結(jié)腸動力增加可能導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)癥狀，適當應(yīng)用解痙藥物可一定程度上減輕癥狀。但解痙劑也可引起一些副作用，如視力模糊、口干、疲勞及排尿不暢。這些藥物禁用于窄角型青光眼或尿潴留患者。

3）三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）。TCA應(yīng)用于IBS患者，可減輕其腹部疼痛或不適癥狀。所需劑量應(yīng)低于治療抑郁癥劑量。TCA減輕疼痛的機制與其抗抑郁作用無關(guān)，而是通過減少周圍神經(jīng)疼痛的敏感性而減輕疼痛感覺。

TCA更適用于中至重度IBS患者。TCA可導(dǎo)致便秘風險增加，對IBS-C患者應(yīng)慎用。且TCA同樣具有其他抗抑郁藥的抗膽堿能副作用，對于IBS的初始治療，應(yīng)給予較低劑量。對于有心血管病史及自主神經(jīng)功能紊亂或認知障礙的患者，不應(yīng)使用TCA。

4）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。一些隨機對照試驗表明，SSRIs類藥物，如帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭等也可改善IBS的癥狀。此外，這些藥物的不良反應(yīng)較TCA少。然而，最近一些研究發(fā)現(xiàn)，不同的SSRIs類藥物可能對患者體重有所影響，在應(yīng)用此類藥物時應(yīng)考慮這個因素。

5）雙歧桿菌。目前，益生元是常用的胃腸道疾病治療藥物。研究表明，益生菌并不明顯改善IBS或其他功能性腸病患者的胃腸道癥狀，但可增加雙歧桿菌。益生元的種類和劑量將影響癥狀：如雙歧桿菌可有效減輕IBS患者的癥狀，如腹痛、腹脹、排便障礙等。

3.4.2便秘

1）導(dǎo)瀉。滲透性和刺激性瀉藥常用于治療IBSC。研究表明，大多數(shù)滲透性瀉藥有助于減少IBS-C的便秘癥狀，較少發(fā)生短期耐受。然而，乳果糖等藥物的應(yīng)用同樣可能引起多種胃腸道不適，如腹脹、腹痛、腹瀉及脫水。對于高齡體弱老年患者，應(yīng)謹慎使用含鎂的瀉藥，尤其注意血清肌酐的升高。

刺激性瀉藥也可改善IBS-C患者便秘癥狀，但此類藥物不良反應(yīng)較明顯，包括短期耐受和依賴性。此外，一些動物研究表明，刺激性瀉藥可能對腸道神經(jīng)造成損害，不建議長期使用此類藥物。

2）魯比前列酮。作為選擇性作用于局部的氯離子通道激活劑的新藥，可減輕IBS-C患者便秘癥狀。此藥可能引起一些副作用，包括惡心、腹瀉和腹部不適。因此，僅被推薦用于其他治療失敗的重癥便秘患者。而對于IBS-C老年患者的安全有效性有待進一步揭示。

3）雙歧桿菌。雙歧桿菌可用于治療IBS-C。乳酸雙歧桿菌可減輕便秘的癥狀。

3.4.3腹瀉

1）洛哌丁胺。洛哌丁胺通過結(jié)合腸神經(jīng)系統(tǒng)特異性阿片受體而發(fā)揮作用，減少腸道蠕動，且洛哌丁胺因不具有抗膽堿能成分，可長期使用。

2）阿洛司瓊。選擇性5-HT3受體拮抗劑，被證實對嚴重腹瀉型IBS患者治療有效。阿洛司瓊可阻斷5-羥色胺受體，降低內(nèi)臟痛覺和結(jié)腸蠕動。因此，阿洛司瓊可改善IBS總體癥狀，包括腹痛。使用該藥時老年人缺血性結(jié)腸炎發(fā)病率較高。因此，阿洛司瓊只推薦應(yīng)用于癥狀大于6個月的IBS-D患者和對其他抗腹瀉藥物應(yīng)用無效的患者。

3.5心理治療 由于IBS與心理障礙密切相關(guān)，對于中、重度IBS患者，當其他治療失敗時，或當壓力或心理因素可能導(dǎo)致消化道癥狀時，應(yīng)推薦應(yīng)用。目前，主要四類心理治療手段常用于本征，包括認知行為療法（CBT）、人際心理治療、催眠及壓力管理／放松訓練。以上這些心理治療手段，單獨使用或組合使用時可有效減輕IBS癥狀。