乳腺癌組織中乳腺癌耐藥蛋白的表達(dá)與新輔助化療療效的相關(guān)性

楊迎旭 金焰 任中海 霍彥平

(1鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，河南 鄭州 4500071；2南陽(yáng)市中心醫(yī)院腫瘤科)

在以往的新輔助化療研究中，人們更多的是關(guān)注手術(shù)切除率的提高，然而，內(nèi)在性和獲得性的多藥耐藥(MDR)依然是新輔助化療應(yīng)用中的一大障礙〔1〕?？朔[瘤細(xì)胞MDR已成為腫瘤治療亟待解決的關(guān)鍵性課題。近年研究表明，乳腺癌耐藥蛋白(BCRP)是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生MDR的物質(zhì)基礎(chǔ)之一〔2〕。本研究旨在探討原發(fā)性乳腺癌組織中BCRP的表達(dá)與新輔助化療方案療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本及其臨床資料 收集2013年1月至2016年12月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院乳腺外科收治的原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌患者88例，年齡30～65(中位49)歲。均為女性單側(cè)乳腺癌患者，乳房均有臨床可評(píng)價(jià)的原發(fā)病灶。入組患者均在新輔助化療前行空芯針穿刺病理確診及免疫組化分析。根據(jù)2015年St.Gallen乳腺癌分子分型標(biāo)準(zhǔn)〔3〕將其分為：Luminal A型13例(14.8%)，Luminal B型27例(30.7%)，Her-2 過(guò)表達(dá)型〔Her-2 +，且雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)均陰性〕28例(31.8%)，三陰型(TNBC)20例(22.7%)。

1.2試劑與方法 兔抗人BCRPP抗體和即用型快速免疫組化Max Vision TM檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。采用Max Vision TM一步法進(jìn)行免疫組化分析；用已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照，以PBS液代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.3免疫組織化學(xué)分析 BCRP表達(dá)情況的判定標(biāo)準(zhǔn)參照張彥收等〔4〕：BCRP的染色結(jié)果以陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)目和著色程度作為反應(yīng)強(qiáng)弱的判斷標(biāo)準(zhǔn)。由2位高年資乳腺病理醫(yī)師行雙盲閱片。陽(yáng)性細(xì)胞在觀察細(xì)胞中所占比率計(jì)分原則：陽(yáng)性細(xì)胞≤10%為1分，11%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分。染色強(qiáng)度計(jì)分原則為：無(wú)色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。根據(jù)上述2項(xiàng)指標(biāo)的乘積將結(jié)果分為4級(jí)：0～3分為(-)，4分為(+)，6分為()，≥8分為()，其中≥6分定義為BCRP陽(yáng)性表達(dá)。

1.4新輔助化療方案的選擇 所有患者在知情同意的情況下接受TEC方案(多西他賽75 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2，每21天為1個(gè)周期，多西他賽使用前晚8∶00及使用當(dāng)天早8∶00均口服地塞米松片7.5 mg 預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng))。每化療2個(gè)周期評(píng)價(jià)1次化療效果，無(wú)效患者(疾病進(jìn)展或穩(wěn)定)則改變治療計(jì)劃；有效者(完全緩解或部分緩解)則繼續(xù)原方案化療。入組患者在治療期間根據(jù)具體情況行改良根治術(shù)或者乳腺癌保乳手術(shù)，術(shù)后常規(guī)行病理組織學(xué)檢查及療效評(píng)價(jià)。

1.5療效評(píng)估 通過(guò)臨床評(píng)價(jià)和病理組織學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法進(jìn)行療效評(píng)估。

1.5.1臨床評(píng)價(jià) 對(duì)乳腺原發(fā)病灶的評(píng)估統(tǒng)一采用超聲和磁共振成像(MRI)相結(jié)合的方法。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2009年修訂的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1),完全緩解(CR)和部分緩解(PR)視為有效，疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)視為無(wú)效。

1.5.2病理評(píng)價(jià) 依據(jù)Miller和Payne(MP)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)所有患者的癌組織切片進(jìn)行病理評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1～2級(jí)為組織學(xué)非顯著反應(yīng)(NMHR)，3～5級(jí)為組織學(xué)顯著反應(yīng)(MHR)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1TEC方案新輔助化療的療效 TEC方案新輔助化療的88例乳腺癌患者中，獲得CR者16例(18.2%)；PR者56例(63.6%)；SD者14例(15.9%)；PD者2例(2.3%)。新輔助化療的總有效率為81.8%(72/88)。對(duì)比不同分子分型間乳腺癌新輔助化療的有效率提示，TNBC組新輔助化療的有效率(95.0%)明顯高于Luminal A(76.9%)、Luminal B(81.5%)、HER-2過(guò)表達(dá)型(75.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.211，P=0.045)。

2.2BCRP在新輔助化療前后的表達(dá)情況及其與新輔助化療療效的關(guān)系 BCRP的陽(yáng)性著色部位主要分布于胞膜和(或)胞質(zhì)，呈棕黃色顆粒狀，彌漫性或散在分布，見圖1。化療前BCRP表達(dá)(-)及(+)共42例，表達(dá)為()者24例，表達(dá)為()者22例；BCRP陽(yáng)性表達(dá)率為52.3%(46/88)。經(jīng)新輔助化療后獲PR組有19例轉(zhuǎn)為陽(yáng)性表達(dá)，2例轉(zhuǎn)陰，SD組有4例轉(zhuǎn)為陽(yáng)性表達(dá)。由于化療反應(yīng)達(dá)CR患者行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本中原發(fā)灶腫瘤組織完全消失且淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，無(wú)法進(jìn)行各指標(biāo)檢測(cè)，故化療前后未行對(duì)比。經(jīng)新輔助化療有效組(CR+PR)化療前BCRP的陽(yáng)性表達(dá)率為47.2%(34/72)；而無(wú)效組(SD+PD)化療前BCRP陽(yáng)性表達(dá)率為75.0%(12/16)?；熐皟山M的BCRP陽(yáng)性表達(dá)率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3BCRP表達(dá)水平與乳腺癌臨床病理因素間的關(guān)系 在新輔助化療前，BCRP在HER-2+組中陽(yáng)性表達(dá)率最高為71.4%，而在TNBC組最低為35.0%，與Luminal組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中88例患者經(jīng)新輔助化療后，腋窩淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移者46例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者42例。分析兩組在新輔助化療前BCRP的表達(dá)情況，結(jié)果顯示BCRP的表達(dá)水平在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P<0.01)。此外，根據(jù)病理評(píng)估結(jié)果，獲得MHR組的患者在新輔助化療前BCRP的表達(dá)水平低于NMHR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見表1。

圖1 BCRP在乳腺浸潤(rùn)性癌組織中的表達(dá)(DAB,×400)

療效和臨床病理指標(biāo)nBCRP+-χ2值P值療效CR+PR7234 384.0490.044SD+PD16124病理反應(yīng)MHR5636208.9080.003NMHR321022淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<4個(gè)46143222.0460.000≥4個(gè)423210

3 討 論

對(duì)于局部晚期乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，新輔助化療是目前較為有效的治療手段，臨床總的有效率能達(dá)到70%以上〔5〕。本研究中新輔助化療的總有效率為81.8%。盡管新輔助化療的有效率已經(jīng)很高，但仍有相當(dāng)一部分患者會(huì)因?yàn)镸DR對(duì)新輔助化療不敏感。因而MDR已成為腫瘤治療亟待解決的關(guān)鍵性課題。已有的研究發(fā)現(xiàn)MDR不能完全用已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的耐藥蛋白來(lái)解釋,從而提出存在其他類膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白參與MDR形成的觀點(diǎn)。BCRP最先是在乳腺癌細(xì)胞系MCF-7/AdrVp中發(fā)現(xiàn)的，后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)BCRP是ATP依賴性的膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白高,其介導(dǎo)的耐藥機(jī)制是通過(guò)外排來(lái)降低藥物在細(xì)胞內(nèi)的濃度。Ross等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)許多細(xì)胞株在用米托蒽酯處理后常顯示MDR，而且此類細(xì)胞珠常存在BCRP的高表達(dá)而P-gp、MRP卻處于低表達(dá)狀態(tài)。

目前，關(guān)于BCRP在乳腺癌組織中的表達(dá)水平的研究結(jié)果尚不盡一致。陳穎欣等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)BCRP的陽(yáng)性表達(dá)率在正常乳腺組織、導(dǎo)管上皮非典型增生、導(dǎo)管原位癌以及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中是逐步升高的，依次為15.4%、25.0%、33.3%和42.9%。孫宇萍等〔8〕檢測(cè)60例原發(fā)性乳腺癌患者BCRP的陽(yáng)性表達(dá)率為35%，BCRP的表達(dá)與激素受體狀態(tài)和腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移相關(guān)，激素受體陽(yáng)性或腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者BCRP的表達(dá)水平較高。本研究中BCRP在癌組織中的陽(yáng)性表達(dá)率為52.3%，稍偏高，但低于張彥收等〔4〕檢測(cè)的84例原發(fā)性乳腺癌的研究結(jié)果(71.43%)。BCRP在乳腺癌組織中的確切表達(dá)結(jié)果也可能有待更大的樣本量來(lái)研究證實(shí)。

關(guān)于新輔助化療方案的選擇目前更多的是采用術(shù)后輔助化療方案的經(jīng)驗(yàn)。王林波等〔9〕的研究表明，不同化療方案的乳腺癌新輔助化療對(duì)耐藥基因表型的影響存在差異，而TEC方案對(duì)乳腺癌耐藥表型的影響最小。本研究結(jié)果提示：BCRP在新輔助化療前后表達(dá)存在差異，其原因可能是部分BCRP表達(dá)陰性者通過(guò)新輔助化療致其基因改變所致，有關(guān)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn)BCRP在HER-2過(guò)表達(dá)型中陽(yáng)性表達(dá)率最高。在化療療效方面相比，三陰型化療效果最佳，而Luminal型乳腺癌最低，據(jù)此推測(cè)BCRP可能與乳腺癌的激素受體狀態(tài)、HER-2表達(dá)相關(guān)。2004年，Ee等〔10〕發(fā)現(xiàn)在ERα陽(yáng)性的T47D:A18乳腺癌細(xì)胞系，雌激素可以通過(guò)ABCG2基因的5'-側(cè)翼區(qū)ERE結(jié)構(gòu)誘導(dǎo)BCRP mRNA的表達(dá)增強(qiáng)，而剔除該結(jié)構(gòu)域則可完全去除雌二醇的誘導(dǎo)作用，這也可能從一方面解釋了激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者對(duì)化療相對(duì)不敏感的原因，在該研究中也發(fā)現(xiàn)Luminal型乳腺癌化療療效最低。然而有趣的是，Imai等〔11〕研究顯示,在BCRP轉(zhuǎn)導(dǎo)的ER陽(yáng)性的MCR-7和T-47D細(xì)胞中,17β-雌二醇能夠降低外源性BCRP的表達(dá),但是在BCRP轉(zhuǎn)導(dǎo)的ER陰性的MDA-MB-231細(xì)胞中卻看不到此現(xiàn)象。由此推測(cè)雌激素可以通過(guò)某種機(jī)制影響B(tài)CRP的表達(dá),其具體機(jī)制是復(fù)雜的，有待進(jìn)一步研究。張彥收等〔4〕采用不同新輔助化療方案(蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類的2～3聯(lián)方案)研究發(fā)現(xiàn)BCRP的表達(dá)程度與惡性腫瘤化療效果關(guān)系密切，高表達(dá)者化療效果不佳，建議盡早手術(shù)，低表達(dá)者則療效較好。哀建輝等〔12〕學(xué)者的研究結(jié)果顯示,細(xì)胞對(duì)5-氟尿嘧啶、吡柔比星、多柔比星、依托泊苷、米托蒽醌等化療藥物的耐藥指數(shù)會(huì)隨著BCRP的表達(dá)水平增高而增高，相反的對(duì)順鉑、紫杉醇、長(zhǎng)春堿等化療藥物則較為敏感。這提示我們，對(duì)于BCRP高表達(dá)的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)應(yīng)用以紫杉類藥物為主的化療方案可能是更佳選擇。本研究提示BCRP表達(dá)陰性的患者可能會(huì)更受益于TEC方案的新輔助化療。 本研究中還發(fā)現(xiàn)，新輔助化療前MHR組患者BCRP的表達(dá)水平低于NMHR組；BCRP的表達(dá)水平在新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，與張桂香等〔13〕研究結(jié)果相一致。 對(duì)于可手術(shù)的局部晚期乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，選擇合適的治療方案至關(guān)重要，選擇不當(dāng)，患者有可能失去有效治療的時(shí)機(jī)。本研究表明BCRP對(duì)于新輔助化療的療效有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)實(shí)現(xiàn)乳腺癌患者的個(gè)體化治療，提高患者的生存率具有重要指導(dǎo)意義。