羅 藝 黃統(tǒng)生
廣東省高州市人民醫(yī)院 525200
慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是指各種病因緩慢引起腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí),會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物、毒物在體內(nèi)蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。隨著血液凈化技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展,目前成熟應(yīng)用的血液凈化方式可大致分為:普通血液透析、髙通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流、血漿置換、腎臟連續(xù)替代治療等,通過(guò)這些方式,大多的毒素分子可被有效清除,改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,大大提高了尿毒癥患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率。然而血液凈化治療并不能完全替代正常的腎臟功能,維持性血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高,這跟不同的透析方式在清除尿毒癥分子毒素、維持電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、降低遠(yuǎn)期死亡率等方面存在差異性相關(guān)。為此,針對(duì)不同的患者使用不同的血液透析方式從而制定科學(xué)的臨床治療方案,對(duì)維持性血液透析患者的臨床療效極為重要。本研究通過(guò)對(duì)比不同的透析方式,對(duì)患者鈣磷代謝、透析充分性、營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),比較兩者對(duì)維持性血液透析患者的臨床療效,以選擇更為合適的方式指導(dǎo)臨床治療。
1.1 對(duì)象 選取 2017年7月—2018年7月我院血液凈化中心收治的規(guī)律性透析治療患者142 例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為尿毒癥患者;(2)已接受規(guī)律性維持血液透析治療1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腦等重要臟器疾病;(2)合并有惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等影響機(jī)體代謝的疾??;(3)透析不規(guī)律,依從性差,同時(shí)進(jìn)行腹膜透析的患者;(4)腎移植術(shù)后。采用隨機(jī)數(shù)表的方法把患者分為兩組:其中血液透析組(HD組)患者82例,男44例,女38例;血液透析聯(lián)合血流灌注組(HD+HP組)患者60例,男29例,女31例。入組病例均簽署知情同意書(shū),兩組年齡、性別、病程及原發(fā)疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 血液透析組(HD組):采用Dialog710200T型血液透析機(jī) (貝朗公司)和金寶300透析器 (百特公司),透析液為碳酸氫鹽。保持置換液流速為80ml/min,血流量為250ml/min,透析液流量為500ml/min,每周血液透析3次。血液透析聯(lián)合血流灌注組(HD+HP組):在2次/周常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上聯(lián)合血流灌注1次,采用HA130型樹(shù)脂血液灌流器(珠海健帆醫(yī)藥生物有限公司),串聯(lián)在透析器前,全身肝素化,血流灌注治療2h后,再繼續(xù)行血液透析治療2h,血流速度控制200~250ml/min。兩組患者在血液凈化治療的同時(shí),個(gè)體化給予促紅細(xì)胞生成素(國(guó)藥準(zhǔn)字S19981025,8 000U/周)、補(bǔ)充降壓藥(氨氯地平片,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100017,10mg/d)、左卡尼丁(進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20130766,20mg/周)等對(duì)癥治療,兩組患者的藥物治療劑量、周期完全一樣。
1.3 觀察指標(biāo) 每月檢測(cè)治療前血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞、血清鐵、鈣(Ca)、磷水平(P),血漿白蛋白(ALB)、β2-微球蛋白(β2-MG);每3個(gè)月檢測(cè)甲狀旁腺素(iPTH),根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算尿素清除分?jǐn)?shù)(Kt/V)、尿素減少率(URR)。
2.1 兩組治療前、后鈣磷代謝及甲狀旁腺激素方面差異性比較 入組患者在首次血液透析前體內(nèi)存在鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn)的情況,且兩組患者之間的差異較小。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后,兩組患者的鈣磷代謝紊亂依然存在,與治療前無(wú)明顯差異,而iPTH水平降低。但HD+HP組鈣磷代謝紊亂的改善幅度優(yōu)于HD組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 治療前、后兩組患者在鈣磷代謝及甲狀旁腺激素方面差異性比較
注:與本組治療前比較,*P>0.05。
2.2 兩組患者在清除中分子毒素以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面存在的差異比較 在入組前,兩組患者體內(nèi)β2-MG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后,HD+HP組患者β2-MG濃度降低,而HD組則有輕度升高,提示在清除β2-MG方面HD+HP組治療方式顯著優(yōu)于HD組(P<0.05)。而對(duì)于代表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的ALB水平,在入組前,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后,HD+HP組患者ALB水平無(wú)明顯下降,而HD組患者出現(xiàn)了ALB下降的情況,提示在減少ALB丟失方面HD+HP組治療方式顯著優(yōu)于HD組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 治療前、后兩組患者在β2-MG及白蛋白差異性比較
注:與本組治療前比較,*P>0.05。
2.3 兩組患者在糾正貧血方面存在的差異性比較 兩組患者入組前貧血情況并無(wú)明顯差異,Hb與紅細(xì)胞數(shù)均偏低,血清鐵離子濃度基本正常,處于輕度貧血狀態(tài)。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后,HD組患者Hb濃度降低,而HD+HP組患者與入組前持平;紅細(xì)胞數(shù)兩組患者入組前后無(wú)明顯改變,均有輕度升高,而HD+HP組紅細(xì)胞數(shù)升高較HD組更為明顯,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HD組患者血清鐵離子濃度出現(xiàn)輕度降低,HD+HP組則與入組前基本一致,經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后,兩組間血清鐵離子濃度有顯著性的差異,提示HD+HP組在減輕貧血程度方面更優(yōu)于HD組。見(jiàn)表3。
2.4 兩組患者透析充分性差異比較 兩組患者在首次血液透析時(shí)透析充分性差異較小。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后,兩組患者的Kt/V均>1.3,基本達(dá)到透析充分的標(biāo)準(zhǔn),但HD+HP組透析充分性的改善幅度優(yōu)于HD組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而URR在透析前均>70%,已達(dá)到透析充分的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)1年的規(guī)律治療后兩組患者并無(wú)明顯差異,與透析開(kāi)始時(shí)基本一致。見(jiàn)表4。
表3 治療前、后兩組患者在貧血方面的差異性比較
注:與本組治療前比較,*P>0.05。
表4 治療前、后兩組患者透析充分性差異比較
注:與本組治療前比較,*P>0.05。
CKD是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的慢性疾病,被定義為腎小球?yàn)V過(guò)率降低,尿白蛋白排泄增加,或兩者兼而有之,是一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,全球的患病率為8%~16%。血液凈化治療是現(xiàn)階段臨床治療ESRD患者的主要方法,可以最大限度清除代謝產(chǎn)物,并且減少CKD的并發(fā)癥[1]。血液透析是主要利用彌散、對(duì)流的原理,通過(guò)透析器清除人體內(nèi)的毒素、代謝產(chǎn)物;而血液灌流是利用樹(shù)脂或活性炭的吸附功能清除患者體內(nèi)的內(nèi)源性或外源性毒素[2]。不同的透析方式所采用的不同原理決定了其對(duì)物質(zhì)的清除效率,也因此影響患者的臨床療效以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究主要通過(guò)對(duì)單純血液透析和血液透析聯(lián)合血液灌流作為對(duì)比,對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià),比較兩者之間存在的差異。
Ca、P代謝紊亂、甲狀旁腺亢進(jìn)為尿毒癥患者常見(jiàn)臨床癥狀。近年來(lái),Shimoyama Y等研究發(fā)現(xiàn),單純血液透析治療尿毒癥,對(duì)患者臨床常見(jiàn)癥狀的改善效果有限,而血液灌流和血液透析聯(lián)合治療可以一定程度上提高尿毒癥治療效果[3]。本研究顯示,接受血液灌流、血液透析聯(lián)合治療1年后,尿毒癥患者血Ca、P代謝紊亂有所改善,且改善效果優(yōu)于單純血液透析組。iPTH均出現(xiàn)輕度下降,提示聯(lián)合治療對(duì)患者甲狀旁腺亢進(jìn),鈣磷代謝紊亂的治療效果更好,與Shimoyama Y等研究結(jié)果一致。
貧血是影響血液透析患者生存率和住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。筆者分析了不同透析方式對(duì)維持性血液透析患者腎性貧血的影響。結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后,單純血液透析的患者血紅蛋白濃度降低,血清鐵離子濃度出現(xiàn)輕度降低,而接受血液灌流、血液透析聯(lián)合治療的患者與入組前持平,這提示接受血液透析聯(lián)合血液灌流治療對(duì)改善患者腎性貧血的治療效果更好。
β2-MG堆積可導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變,其表現(xiàn)為腕管綜合征、手指曲攣縮、破壞性椎關(guān)節(jié)病、骨囊腫和病理性骨折等[5]。近年來(lái)有研究指出透析前血β2-MG 的水平與患者全因死亡率密切相關(guān),β2-MG每增加10mg/L,死亡危險(xiǎn)增加11%[6]。本研究就血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)維持性血液透析患者的β2-MG 的影響程度進(jìn)行觀察研究,并與單純進(jìn)行血液透析治療的患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示,血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者其β2-MG 得到較為有效的清除,此結(jié)果與賀曉雯等研究結(jié)果一致[7]。說(shuō)明血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)于改善維持性血液透析患者的毒素清除效果均較為突出,從而肯定了在血液透析時(shí)合用血液灌流的臨床價(jià)值。
維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要標(biāo)志是低蛋白血癥。近年來(lái)研究指出ALB水平與終末期腎病患者的遠(yuǎn)期死亡率呈負(fù)相關(guān),當(dāng)其水平低于3.8g/L時(shí)將明顯增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低其病死率和提高生活質(zhì)量是血液凈化中心醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。筆者的研究提示在減少白蛋白丟失方面血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者治療方式顯著優(yōu)于單純血液透析治療的患者,此結(jié)果與其他中心的研究結(jié)果一致[9]。其原因可能與血液灌流聯(lián)合血液透析可顯著降低血液中尿毒素分子的平均水平有關(guān)。毒素分子的大量清除可改善尿毒癥伴發(fā)的胃腸道反應(yīng),提高肝臟蛋白合成能力,同時(shí)患者厭食、惡心、嘔吐等癥狀減輕,食欲好轉(zhuǎn),使?fàn)I養(yǎng)狀況提高。
評(píng)價(jià)血液凈化治療效果最準(zhǔn)確的就是透析充分性。廣義的透析充分性是指患者通過(guò)治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài),而狹義的定義是指透析對(duì)小分子的清除,常以尿素為代表,即尿素清除指數(shù)(Kt/V)和尿素下降率(URR)。Kt/V>1.2,URR>65%為血液透析溶質(zhì)清除較好,Kt/V值越高表示透析越充分,達(dá)到或超過(guò)1.4最為理想。在本次研究中,經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后,我中心患者的Kt/V均>1.3,基本達(dá)到透析充分的標(biāo)準(zhǔn),但血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者透析充分性的改善幅度顯著優(yōu)于單純血液透析治療的患者。而URR在透析前均>70%,也已達(dá)到透析充分的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)1年的規(guī)律治療后兩組患者并無(wú)明顯差異,與透析開(kāi)始時(shí)基本一致。這提示血液灌流聯(lián)合血液透析治療可以提高血液透析患者的透析充分性。
綜上所述,血液灌流聯(lián)合血液透析治療相比單純血液透析更具有優(yōu)勢(shì),主要為:(1)具有更高的透析充分性,清除β2-MG等尿毒素分子更加徹底;(2)更好地改善機(jī)體的貧血狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況;(3)糾正鈣磷代謝紊亂,延緩繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)進(jìn)展。