后外側(cè)入路椎間孔鏡下L5/S1椎間盤突出伴高髂嵴髓核摘除術(shù)的技術(shù)改進*

劉豐平 趙紅衛(wèi) 董軍峰 陳海丹 劉 揚 羅茗刈

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院脊柱外科，宜昌 443003)

隨著技術(shù)的進步及器械的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)適應證逐步拓寬。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)從單純中央髓核減壓到游離碎片切除[1]，從處理軟性椎間盤突出到處理腰椎管狹窄[2]，甚至內(nèi)鏡下通過椎間孔植入融合器完成融合已經(jīng)成為現(xiàn)實[3]，而PTED在L5/S1節(jié)段伴高髂嵴的報道很少，原因是容易遇到L5椎體橫突和高髂嵴的阻擋，順利置入通道是完成PTED的關(guān)鍵。對L5/S1節(jié)段椎間盤突出伴高髂嵴病例，我們通過導桿再置和偏心環(huán)鋸等改良方法完成PTED。我科2014年1月～2016年4月治療410例椎間盤突出，其中L5/S1節(jié)段199例，高髂嵴且隨訪完整的病例共148例，現(xiàn)回顧性分析其療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組148例，男80例，女68例。年齡22～81歲，平均45.4歲。均符合S1神經(jīng)根受壓所致癥狀，病程3個月～7年，中位數(shù)10個月。術(shù)前完善腰椎正側(cè)位、動力位片，腰椎間盤CT及MRI顯示L5/S1椎間盤突出，中央型15例，旁中央型88例，復合型45例。

病例納入標準：①L5/S1椎間盤突出伴高髂嵴(側(cè)位像髂嵴連線超過L5椎弓根中線以上[1])；②與L5/S1椎間盤突出相關(guān)的根性疼痛和腰痛，且腰痛伴一側(cè)下肢放射痛明顯，腿痛重于腰痛；③影像學檢查與癥狀體征一致的L5/S1責任節(jié)段椎間盤突出；④接受正規(guī)6周以上保守治療且臨床癥狀緩解欠佳。

排除標準：①椎間孔型或極外側(cè)型椎間盤突出；②椎間盤炎癥疾患如椎間盤炎、結(jié)核、腫瘤；③多節(jié)段腰椎間盤突出，或伴有廣泛的重度腰椎管狹窄、椎間盤嚴重鈣化、腰椎滑脫、嚴重脊柱側(cè)彎畸形、馬尾綜合征；④先天性解剖異常、骶椎腰化；⑤溝通困難，精神障礙。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位，屈髖屈膝并將上肢置于頭肩側(cè)。術(shù)前定位(圖1)：經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突最高點至椎間盤中央連線(A線)與經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突頂點至椎體后緣連線(B線)的交點為皮膚穿刺點，穿刺點旁開距離視患者體型及避開L5橫突、突出靶點等因素，通常在8～11 cm。消毒鋪巾，局麻并輔以術(shù)間靜脈強化。穿刺針經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突前外側(cè)滑移至腹側(cè)，最終的目標穿刺點在椎弓根內(nèi)緣線之外(正位像)和椎體后緣連線上(側(cè)位像)。導入導絲、切開，用綠、黃、紅導桿和導管序貫擴張，間斷透視下通過改良的椎間孔成形術(shù)(導桿再置法和偏心環(huán)鋸法)擴大椎間孔(圖2)。

導桿再置法操作要點：用每一級環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突下緣后，暫不更換高一級導桿，而是將同級導桿稍作后退，沿環(huán)鋸切割后增加的關(guān)節(jié)突下緣空間，更多地將之推移到椎管內(nèi)，同時采用壓棒方式增加同級導桿的外傾角；同級環(huán)鋸進一步切割關(guān)節(jié)突下緣，更換高一級導桿后同法操作。通過上述方法逐級增加上關(guān)節(jié)突下緣的切割程度來增加導桿外傾角，將導桿尖端逐步從椎管外平移推進到椎管中線，將終級導桿(三級)置入并順利將手術(shù)通道管完全置入椎管內(nèi)，最終的位置為通道尖端在透視正位像中位于椎弓根內(nèi)緣和棘突中線之間，側(cè)位像在椎體后緣。

偏心環(huán)鋸法操作要點：偏心環(huán)鋸法是將直徑較大的環(huán)鋸套置于直徑較小的導桿中，從而由于遠端兩管間的空間不對等而產(chǎn)生“偏心”效果。“偏心”后的環(huán)鋸內(nèi)一側(cè)預留出更多的空間來咬合切除骨質(zhì)(圖3)，操作時其環(huán)鋸尾端向責任上關(guān)節(jié)突腹側(cè)加壓，并反復絞磨出較多的骨質(zhì)，通過擴寬椎間孔橫徑而達到良好的椎間孔成形。

術(shù)中結(jié)合突出間盤的MR和CT所示的靶點位置，根據(jù)椎間盤脫出向上或向下的位置適當調(diào)整通道位置，最終的位置是：工作通道被證實位于椎間孔、上關(guān)節(jié)突的下表面、硬膜囊的外側(cè)部分，此時S1神經(jīng)根、椎間盤表面和硬膜外脂肪能夠看到。連接光源和成像系統(tǒng)，打開鹽水灌注系統(tǒng)，髓核抓鉗和分離設備及射頻刀頭配合使用，分離并切除椎管內(nèi)游離髓核組織、椎間隙內(nèi)松動的髓核組織、椎管腹側(cè)突出髓核，行纖維環(huán)成形術(shù)，手術(shù)結(jié)束的標準：行走根自由松解和移動，硬膜囊可隨呼吸搏動。退出通道并縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理和觀察指標

術(shù)后臥床，4～6 h后視情況逐漸下床活動并佩戴腰圍保護3～4周，囑患者3個月內(nèi)避免過伸過屈劇烈運動。

觀察指標：術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、末次隨訪的腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，術(shù)前及術(shù)后3個月、末次隨訪腰痛VAS和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)；改良MacNab標準[4]評定優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法

圖1 高髂嵴的L5/S1穿刺正側(cè)位像 圖2 患者女，33歲，因下腰部疼痛伴右下肢疼痛麻木2年加重2周入院，查體下腰部棘突右側(cè)深壓痛，右臀部右大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及右足底呈根性疼痛、麻木，二便正常，肛周感覺肌力正常，右側(cè)趾背伸肌力減弱，右側(cè)直腿抬高試驗陽性，右下肢VAS評分8分。腰椎正側(cè)位片為高髂嵴(A)；術(shù)前L5/S1節(jié)段CT(B)、MRI(C)及矢狀位圖像(D)提示為中央+旁外側(cè)復合型腰椎間盤突出癥；術(shù)中椎間孔成形術(shù)時應用偏心環(huán)鋸(E)，同級導棒向中線推移(即導桿再置)(F)，置入通道(G、H)。行右側(cè)L5/S1節(jié)段PTED，手術(shù)終結(jié)時見神經(jīng)根減壓充分且神經(jīng)表面血供恢復(I)，術(shù)后下肢疼痛VAS評分降為1.5分；術(shù)后第3天復查腰椎MR見減壓徹底(J、K)；術(shù)后1年復查MR見原責任椎間盤無復發(fā)(L、M)；右側(cè)腰部及下肢無疼痛麻木，行走及工作生活能力可，MacNab標準評價為優(yōu) 圖3 偏心環(huán)鋸為不同直徑的導桿和環(huán)鋸配置形成偏心效果，之間為咬除成形術(shù)中的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間45～95 min，平均57.5 min。術(shù)畢即刻腿痛VAS評分由術(shù)前(7.27±0.73)分降至(1.88±0.28)分。隨訪12～26個月，平均16.2月。手術(shù)前后腰痛和腿痛VAS評分、ODI比較見表1，術(shù)后即刻、3個月、末次隨訪腿痛VAS較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，術(shù)后各時點腿痛VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月、末次隨訪ODI較術(shù)前顯著降低(P<0.05)。

術(shù)后隨訪期間，椎間盤突出復發(fā)或下肢疼痛再發(fā)加重9例，其中5例再次行PTED，1例行椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)，1例行經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)，2例行理療，癥狀緩解。無感染、硬脊膜損傷及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪按改良MacNab標準優(yōu)、良、可、差分別為118、16、5、9例，優(yōu)良率90.5%(134/148)。典型病例見圖2。

3 討論

3.1 L5/S1椎間盤突出中高髂嵴的分型及穿刺技巧

目前高髂嵴的定義很模糊[1]，楊進等[5]將高髂嵴定義為，平臥正位X線片上，髂嵴水平位于L4椎體下1/4之上；Choi等[1]將髂嵴與椎體的關(guān)系更為詳盡地分為6型，并將高髂嵴定義為“側(cè)位像上髂嵴連線超過L5椎弓根中線以上”。由于PTED主要適用于L1/2～L4/5節(jié)段和髂嵴不高的L5/S1節(jié)段椎間盤突出[6]，其經(jīng)典技術(shù)即TESSYS技術(shù)在低髂嵴的L5/S1椎間盤突出時容易實現(xiàn)，但在伴高髂嵴時容易遇到L5椎體橫突和高髂嵴的阻擋，特別是有橫突肥大和關(guān)節(jié)突增生等情況時，順利置入通道成為完成PTED的關(guān)鍵步驟。本研究采用以下策略克服寬大橫突和高髂嵴的阻擋來置入通道。

策略一：減少旁開距離避開橫突技巧

以避開L5橫突阻礙為目的設計進針路線：本組旁開距離8～11 cm，如圖1所示，穿刺針的側(cè)位像進針線(A)角度不高于橫突下緣，正位像按常規(guī)方法確定進針線(B)，A、B兩線的交點即為穿刺進針點，通過減少旁開距離來避開橫突。由于穿刺點的內(nèi)移增加了通道在冠狀面上的角度，成形后勢必擴大椎間孔矢狀徑的寬度，但此舉有效避開高髂嵴和橫突所致的阻擋，為順利置管解決了首要難題。

策略二：改良椎間孔成形術(shù)

2003年Yong等[7]首次報道“內(nèi)窺鏡下椎間孔成形術(shù)”，之后更多的精準大范圍椎間孔減壓技術(shù)迅猛發(fā)展[8]，稱為“去頂術(shù)(unroofing)”，亦可稱為“下切術(shù)”(undercutting)[2]，其原理均為通過各種不同類型的工具使關(guān)節(jié)突腹側(cè)擴寬、擴大，從而使通道順利通過增寬的椎間孔達到突出靶點。PTED技術(shù)包括椎間盤內(nèi)置管技術(shù)(in-outside)即YESS技術(shù)[9]、Half and Half技術(shù)[10]以及Between技術(shù)[11]。技術(shù)的發(fā)展囊括了椎間盤突出伴椎管狹窄的處理[12]，其硬膜外內(nèi)窺鏡技術(shù)是解決難度較大的椎間盤突出及椎管狹窄的技術(shù)之一，其核心是通過良好的椎間孔成形術(shù)將通道管完全置于椎管內(nèi)硬膜外來完成病變組織切除。我們采用改良椎間孔成形術(shù)，即“導桿再置法”和“偏心環(huán)鋸法”，來完成L5/S1責任節(jié)段伴高髂嵴的手術(shù)。高髂嵴病例需要將導棒內(nèi)移以避開高髂嵴或肥大橫突，通過較多磨除S1上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)來擴大椎間孔，即完成良好的椎間孔成形術(shù)，由于上關(guān)節(jié)突下緣有效切割是成形術(shù)的關(guān)鍵，導桿再置法可使各級導棒分別、多次、逐級推進來擴大椎間孔，此為順利置入導桿或通道完成了關(guān)鍵的一步。常規(guī)PTED術(shù)中環(huán)鋸多用來處理硬性骨質(zhì)或瘢痕組織松解切除，我們配合其對應的套管，將其設置為“偏心環(huán)鋸法”和“同心環(huán)鋸法”。當需要磨除較少量的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時則采用同心環(huán)鋸來擴大(環(huán)鋸遠端通道內(nèi)咬合相對少的骨質(zhì))，注意盡量減少上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)破壞并順利置入通道為佳；反之，當椎間孔成形術(shù)困難如伴高髂嵴時，通道入點需要內(nèi)移，此時則需要磨除較多骨質(zhì)來完成椎間孔成形術(shù)(環(huán)鋸遠端通道內(nèi)咬合相對多的骨質(zhì))。在選擇采用偏心或同心環(huán)鋸技術(shù)時，需根據(jù)椎間孔橫徑大小或下位椎體上關(guān)節(jié)突的增生程度來決定，以及在置管過程中通道置入的位置和難易程度綜合決定。但是，偏心環(huán)鋸法需要在間斷透視下完成，以防止銳利尖端超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣而損傷神經(jīng)根或硬膜囊，此舉增加了透視的次數(shù)。隨著經(jīng)驗的增多，而且椎間孔成形術(shù)從上關(guān)節(jié)突的角度來說是自關(guān)節(jié)突骨外向骨內(nèi)“銼削”成形，術(shù)者手感的“阻力感”漸增，“突破感”消失，結(jié)合術(shù)中溝通患者下肢的疼痛反應可將透視減少，控制在3次左右。對極少數(shù)成形術(shù)后靶點仍不滿意的情況，可通過多次重復導桿再置和偏心環(huán)鋸法來達到理想的椎間孔成形術(shù)，并通過壓棒以盡量水平的角度使通道達到棘突中線。

3.2 本研究面臨的問題

本研究是回顧性研究，盡管椎板開窗椎間盤切除術(shù)和PTED治療腰椎間盤突出癥療效無差異，但PTED具有切口小、住院時間短以及恢復快的優(yōu)點[13]，當前PTED與經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)等其他術(shù)式對比分析時需要更多大宗、前瞻性研究來證實；而且，改良椎間孔成形術(shù)后對關(guān)節(jié)突及椎體的穩(wěn)定性影響亦有待進一步隨訪。值得注意的是，盡管順利置入通道并完成手術(shù)，但內(nèi)窺鏡技術(shù)的椎間盤復發(fā)和術(shù)中的疼痛管理仍值得關(guān)注，其環(huán)鋸操作產(chǎn)生銳痛和長時間俯臥位帶來的不適需要進一步解決。

3.3 小結(jié)

本研究通過改良椎間孔成形術(shù)，在髂嵴高于L5椎弓根中心以上的L5/S1椎間盤突出癥中，后外側(cè)入路PTED完成椎間盤髓核摘除術(shù)是可行和有效的，改良的技巧在規(guī)避其他術(shù)式的缺點時可充分發(fā)揮側(cè)入路PTED的優(yōu)勢，其技巧中椎間孔成形術(shù)是關(guān)鍵步驟，導桿再置和偏心環(huán)鋸技術(shù)是椎間孔成形術(shù)的良好補充；改良的椎間孔成形術(shù)能使外側(cè)入路的PTED手術(shù)適應證得以擴大，對各種類型的椎間盤突出及椎管狹窄的處理有了進一步的改進和突破，尤其對有后路手術(shù)史的復發(fā)病例和避免PEID可能導致的神經(jīng)激惹損傷是一種有效的手術(shù)方式。雖然該術(shù)式學習曲線相對陡峭，但是一旦掌握了良好的椎間孔成形術(shù)技巧，內(nèi)窺鏡技術(shù)將獲得穩(wěn)定的療效并凸顯其優(yōu)勢。