老年持續(xù)性心房顫動病人心率控制與血流動力學的臨床研究

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是臨床中一種常見的心律失常，也是老年人最常見的心律失常。隨著人口老齡化過程的加快，心房顫動已成為老年人的常見病，其中80歲以上人群可高達13%以上；老年心房顫動病人多存在血栓或出血傾向，易引起血流動力學的改變，使之成為血栓及出血的高危人群[1]。心房顫動嚴重危害人類健康，輕者影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死。目前對于老年心房顫動病人的治療主要針對3個方面： 控制心室率、恢復竇性心律和防止血栓形成。心房顫動的心率控制是指控制到足夠且合適的心率，既能緩解癥狀，允許活動。目前關(guān)于心房顫動病人心率的控制仍存在異議。血流動力學是研究和衡量循環(huán)系統(tǒng)血液流動循環(huán)效率，心臟收縮性能，心臟泵功能的重要指標，并且可研究心內(nèi)各腔的壓力、體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力引起的機體一系列的生理病理變化[2-4]。關(guān)于老年持續(xù)性心房顫動病人心率控制與血流動力學之間的關(guān)系，目前相關(guān)文獻報道尚少，故本研究就此問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院2017年8月—2018年8月心內(nèi)科和老年病科門診及住院年齡≥60歲的持續(xù)性心房顫動病人157例為心房顫動組，其中男87例(55.41%)，女70例(44.59%)；60～69歲病人41例，70～79歲40例，80～89歲58例，90歲以上18例。根據(jù)靜息心率水平分為：寬松心率控制組(心率<110次/min，55例)，嚴格心率控制組(心率<80次/min，53例)，心率控制不佳組(心率≥110次/min，49例)；另選取年齡≥60歲的健康志愿者35名為非心房顫動組，其中男21名，女14名。受試者年齡、身高、體重、病史等均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡≥60歲；符合歐洲心臟病學會(ESC)發(fā)表的《2016年歐洲心房顫動管理指南》[5]中關(guān)于持續(xù)性心房顫動診斷標準。排除標準：年齡<60歲；不符合持續(xù)性心房顫動診斷標準者；心功能Ⅲ～Ⅳ級、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能異常、大動脈炎、腎衰竭、腫瘤等可以引起血流動力學變化的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料記錄 監(jiān)測前收集受試者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體重；臨床資料包括既往病史、治療情況、靜息心率、心房顫動病史年限等。詳見表1。

表1 各組受試者臨床資料比較

注：各組間各項比較，P>0.05

1.3.2 無創(chuàng)血流動力學檢測 采用血流力學檢測儀監(jiān)測 監(jiān)測時，被測者取仰臥位，將4對雙重生物阻抗傳感器分別置于病人兩側(cè)頸根部以及兩側(cè)腋前線與劍突水平交界處，通入2.5 mA，70 kHz的低幅高頻交流信號，由儀器接收傳導電流，記錄病人心電圖，并根據(jù) Sramek-Bemstein方程式計算搏出量進一步計算其他指標：心排血量(CO)/心臟指數(shù)(CI)、心搏量(SV)/心搏指數(shù)(SI)、左心室每搏做功(LSW)/左心室每搏做功指數(shù)(LSWI)、射血前期(PEP)、變力狀態(tài)指數(shù)(ISI)、左室射血時間(LVET)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均壓(MAP)等。

2 結(jié) 果

2.1 心房顫動組與非心房顫動組各指標比較 心房顫動組CO、CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI、LVET較非心房顫動組減低(P<0.05)，心房顫動組PEP較非心房顫動組延長(P<0.05)，心房顫動組與非心房顫動組的SBP、DBP、MAP指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

指標心房顫動組(n=157)非心房顫動組(n=38)t值PCO(L/min)3.14±0.735.25±1.02-11.590.000 1CI[L/(min·m2)]1.90±0.463.01±0.56-12.420.000 1SV(mL)52.76±8.8976.74±17.29-7.970.000 1SI32.43±5.6344.83±7.85-8.850.000 1LSW(g·m)53.58±11.4375.09±18.48-6.610.000 1LSWI33.16±6.8144.75±9.70-6.710.000 1PEP(ms)123.60±18.35102.8±15.826.220.000 1LVET(ms)252.20±18.09315.10±45.28-8.880.000 1ISI(L/s2)0.83±0.120.98±0.16-5.510.000 1SBP(mmHg)124.1±21.15119.9±21.391.070.288 2DBP(mmHg)67.86±11.7869.26±9.44-0.660.512 8MAP(mmHg)84.42±11.5584.36±9.580.030.977 6

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 心房顫動病人不同分組間各指標比較 心率控制不佳組CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI較寬松心率控制組、嚴格心率控制組減低(P<0.05)，心率控制不佳組PEP較寬松心率控制組、嚴格心率控制組延長(P<0.05)，心率控制不佳組、寬松心率控制組、嚴格心率控制組的LVET、SBP、DBP、MAP指標則無明顯差異(P>0.05)；寬松心率控制組、嚴格心率控制住組的各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

指標心率控制不佳組(n=49)嚴格心率控制組(n=59)寬松心率控制組(n=55)F值PCO(L/min)2.34±0.383.48±0.551)3.53±0.541)-92.870.000 1CI[L/(min·m2)]1.42±0.152.10±0.381)2.14±0.381)-77.550.000 1SV(mL)45.88±7.7057.19±8.901)54.63±5.771)31.190.000 1SI27.53±3.3035.28±6.591)34.05±2.761)42.260.000 1LSW(g·m)59.03±11.0652.31±12.461)49.95±8.791)9.630.000 1LSWI36.22±6.2332.57±7.781)30.96±5.231)8.760.000 3PEP(ms)131.78±28.80120.25±11.061)119.69±5.491)7.590.000 7LVET(ms)248.84±23.61255.66±17.87251.82±10.961.850.160 9ISI(L/s2)0.74±0.150.87±0.080.86±0.0919.360.000 1SBP(mmHg)125.08±16.59125.66±20.88121.65±24.870.560.571 6DBP(mmHg)68.44±10.7868.28±10.8566.95±13.520.250.772 3MAP(mmHg)84.55±10.3884.73±12.3383.99±11.930.060.942 2

與心率控制不佳組比較，1)P<0.05

3 討 論

心房顫動是臨床工作中一種常見的心律失常，隨著人口老齡化，心房顫動已成為老年人的常見病?！?010年全球疾病負擔研究》顯示，世界范圍內(nèi)心房顫動病人人數(shù)達3 300萬人，其中80歲以上人群可高達13%以上。中國的心房顫動及其相關(guān)卒中負擔增加顯著，近11年心房顫動患病率增加了20倍，心房顫動卒中增加13倍[5]。與較年輕的人群(51～60歲)相比，71～80歲的人群心房顫動患病率增加了5倍，80歲以上的高齡老年心房顫動患病率增加了6倍[6]。老年心房顫動病人多存在血栓或出血傾向，易引起血流動力學的改變，使之成為血栓及出血的高危人群[7]。心房顫動嚴重危害人類健康，輕者影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死。目前對于老年心房顫動病人的治療主要針對3個方面： 控制心室率、恢復竇性心律和防止血栓形成。心房顫動的心率控制是指控制到足夠且合適的心室率，既能緩解癥狀，也能允許活動。是足夠且合適的目標呢目前并無定論，心房顫動病人心率的控制仍存在異議。

血流動力學是研究和衡量循環(huán)系統(tǒng)血液流動循環(huán)效率、心臟收縮性能、心臟泵功能的重要指標，并且可研究心內(nèi)各腔的壓力、體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力及阻力引起的機體一系列生理病理變化[2-4]。心功能取決于心臟結(jié)構(gòu)、心臟節(jié)律、心臟前后負荷及心肌收縮力等，目前在臨床工作中對心臟功能的評價方法有很多，包括心臟超聲、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、Killip分級、血中BNP濃度、冠脈造影、肺動脈漂浮導管檢查等方法，心臟超聲多是基于室壁運動，且其受不同截面及操作者的影響；心功能分級則是根據(jù)病人臨床癥狀來主觀推斷；實驗室檢驗具有不可控因素存在，如感染等；冠脈造影、心導管檢查可以動態(tài)觀察血流情況，對心功能的評價則更直觀、準確，但其屬于侵入性檢查，且操作要求高，不適合反復使用。無創(chuàng)血流動力學檢查，集簡單、快捷、無創(chuàng)、全面、靈敏、經(jīng)濟等優(yōu)勢，應(yīng)用血流動力學評價心功能，與心臟超聲、肺動脈漂浮導管檢查一致性高[8-11]。

蘇輪等[12]選取57例持續(xù)性心房顫動病人作為研究對象，同期57例非心房顫動病人為對照組，應(yīng)用無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測儀評價持續(xù)心房顫動病人血流動力學的臨床特點，心房顫動病人的 CO/CI、SV/SI、VI、ACl較非心房顫動組低下(P<0．05)；心房顫動組的PEP較非心房顫動組延長(P<0．05)；心房顫動組LVET較非心房顫動組縮短 (P<0．05)。本研究結(jié)果示：心房顫動組CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI、LVET較非心房顫動組減低(P<0.05)，心房顫動組PEP較非心房顫動組延長(P<0.05)。心房顫動時心功能減低，可能機制有：心房顫動時由于左房的貯存功能和輔助泵作用受損，使得肺靜脈回流血減少導致左房內(nèi)壓力升高，進一步引起左房無效收縮而影響舒張晚期左房主動收縮對左室的進一步充盈，進一步充盈約占據(jù)左室充盈的25%～30%；心房顫動時易會失去左房的收縮助搏功能，再加上快速不規(guī)則性心室率使左室充盈受損，再加上房室的矛盾運動，左房和左室的順應(yīng)性降低，不僅影響了左房和左室的收縮功能而且影響其舒張功能[12-13]，從而影響血流動力學。

老年心房顫動病人心率控制快慢與死亡系數(shù)的高低密切相關(guān)，心率控制是指控制到足夠且合適的心室率，既能緩解癥狀，也能允許活動。2006美國心臟病學會(ACC)/美國心臟學會(AHA)/歐洲心臟學會(ESC)心房顫動管理指南[14]在沒有RCT支持的情況下，推薦的心率控制目標為靜息心率60～80次/min，中等活動心率為90～115次/min 。但RACE Ⅱ研究[15]給出了不同的結(jié)論，其在永久性心房顫動病人人群中隨機比較了寬松心率控制(靜息心率<110次/min)與嚴格心率控制(靜息心率<80次/min，中等活動心率<110次/min)兩種手段的預后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)寬松心率控制不差于嚴格心率控制，而且寬松的心率控制更容易達到。2016年ESC心房顫動管理指南中，心率控制的首選目標定為靜息心率<110次/min (Ⅱa推薦，B類證據(jù))。美國家庭醫(yī)師協(xié)會(AAFP)發(fā)布的《2017 AAFP 新發(fā)心房顫動藥物治療指南》建議，對于心房顫動病人采用寬松的心率控制(靜息心率<110次/min)而不是嚴格的心率控制(靜息心率<80次/min)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))[16]。本研究顯示：心率控制不佳組CO/CI、SV/SI、LSW/LSWI、ISI較寬松心率控制組、嚴格心率控制組減低(P<0.05)，心率控制不佳組PEP較寬松心率控制組、嚴格心率控制組延長(P<0.05)，心率控制不佳組、寬松心率控制組、嚴格心率控制組的LVET、SBP、DBP、MAP指標則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；寬松心率控制組、嚴格心率控制住組的各項指標均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡軝C制為心房顫動病人靜息心率控制不佳時，心室容量小，心臟的容量負荷增加；心率減慢時心室容量增加，通過Frank-Starling機制心排出量增加，心排出量增加使得心室舒張末期壓力降低，從而使肺組織淤血減輕，肺毛細血管楔壓降低而影響血流動力學。

本研究通過無創(chuàng)血流動力學檢測儀監(jiān)測老年心房顫動病人血流動力學的變化及心室率控制情況，結(jié)果表明心房顫動病人左心功能降低，而對其心率控制嚴格與否并無明顯差異。無創(chuàng)血流動力學檢測儀可以準確地檢測老年心房顫動病人的心功能情況，對老年心房顫動病人的治療和心功能評價存在一定的指導意義。本研究也存在一些不足之處，首先樣本量較小，這在一定程度上降低研究的統(tǒng)計效能；另外，本研究主要針對老年長期持續(xù)性心房顫動人群，研究結(jié)果是否可外推至所有心房顫動病人值得商榷，還需要對更大樣本量和更多種類心房顫動病人進行研究。