心復(fù)力顆粒治療慢性心力衰竭的前瞻性臨床研究

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致的心室充盈和射血能力受損而引起的一組綜合征，其是各種心臟疾病終末期的一種表現(xiàn)，因其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高治療費用而逐漸成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。目前，西醫(yī)治療慢性心力衰竭主要以緩解癥狀、防止心肌重構(gòu)為主。近年來，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭具有獨特優(yōu)勢[1-2]，心復(fù)力顆粒是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院名老中醫(yī)丁鳴九先生治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗方，臨床療效顯著。本研究旨在觀察心復(fù)力顆粒對慢性心力衰竭病人心功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2018年12月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的慢性心力衰竭病人359例，年齡(63.28±7.53)歲；基礎(chǔ)疾病：冠心病178例，高血壓病156例，擴(kuò)張性心肌病95例，心臟瓣膜病89例。將359例慢性心力衰竭病人分為非暴露組與暴露組。非暴露組175例，男90例，女85例；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅲ級110例，Ⅳ級65例。暴露組184例，男96例，女88例；NYHA心功能分級：Ⅲ級107例，Ⅳ級77例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能分級、血漿腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病人均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷要點：病人有不同程度呼吸困難、水腫、乏力等癥狀，并且伴有左室增大，左室收縮末期容量增加，LVEF≤50%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，LVEF≤50%；③中醫(yī)辨證為心腎氣虛、血瘀水停證；④年齡18歲～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有致命性心律失常或嚴(yán)重感染性疾病者；②合并肝腎功能嚴(yán)重障礙者；③合并血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等嚴(yán)重疾病者；④精神疾病者。

1.5 方法 病人均給予常規(guī)西醫(yī)治療方法，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑等。非暴露組根據(jù)治療時間分為非暴露A組(85例)與非暴露B組(90例)。非暴露A組給予常規(guī)西醫(yī)治療12周，非暴露B組給予常規(guī)西醫(yī)治療24周。暴露組根據(jù)治療時間分為低暴露組(86例)和高暴露組(98例)。低暴露組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用心復(fù)力顆粒12周；高暴露組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用心復(fù)力顆粒24周。中藥心復(fù)力顆粒為阜外醫(yī)院內(nèi)部制劑，以黃芪、人參、丹參、木瓜、麥冬、蘇梗、茯苓等組成，每次5 g，每日2次，溫水沖服。兩組治療期間均積極控制原發(fā)病及誘因，限制鈉、水?dāng)z入及減少體力活動。

1.6 觀察指標(biāo) ①兩組治療前后血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、LVEF；②中醫(yī)證候評分[3]。主癥按照嚴(yán)重程度評分，無計0分，輕度計2分，中度計4分，重度計6分；次癥按照嚴(yán)重程度評分，無計0分，輕度計1分，中度計2分，重度計3分；③不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床療效判定[4]NYHA心功能分級，心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但活動量不受限，一般活動不會引起疲乏、氣促或心絞痛；心功能Ⅱ級：病人體力活動輕度受限，靜息時無不適，但平時一般活動不出現(xiàn)疲乏、心悸、氣促或心絞痛；心功能Ⅲ級：病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀；心功能Ⅳ級：病人不能勝任任何體力活動，休息狀態(tài)下也可有心力衰竭或心絞痛癥狀，體力活動后加重不適。顯效：心悸、疲乏、呼吸困難等臨床癥狀明顯改善，心功能分級提高≥2級；有效：臨床癥狀有所改善，心功能分級提高≥1級，但不足2級；無效：臨床癥狀無明顯改善，心功能分級提高<1級；加重：心功能降低1級或1級以上。

1.7.2 中醫(yī)證候療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]確定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候評分降低≥70%；有效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分降低≥30%，且<70%；無效：癥狀體征無明顯變化，中醫(yī)證候評分降低<30%；加重：治療后評分超過治療前評分[4-5]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 非暴露A組，顯效17例，有效43例，無效22例，加重3例，總有效率為70.6%；非暴露B組，顯效16例，有效50例，無效20例，加重4例，總有效率為73.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低暴露組，顯效23例，有效43例，無效12例，加重8例，總有效率為76.7%；說明高暴露組，顯效28例，有效60例，無效8例，加重2例，總有效率為89.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高暴露組臨床療效優(yōu)于低暴露組。非暴露A組總有效率與低暴露組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非暴露B組總有效率與高暴露組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 血漿NT-proBNP、LVEF、中醫(yī)證候評分比較 治療前，非暴露組A組與非暴露B組NT-proBNP、LVEF、中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，非暴露A組NT-proBNP、中醫(yī)證候評分低于治療前(P<0.05)，LVEF高于治療前(P<0.05)，非暴露B組NT-proBNP、中醫(yī)證候評分均低于治療前(P<0.05)。治療前，低暴露組與高暴露組NT-proBNP、LVEF、中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，高暴露組與低暴露組NT-proBNP、中醫(yī)證候評分均低于治療前(P<0.05)，LVEF高于治療前(P<0.05)。治療前，非暴露A組與低暴露組NT-proBNP、LVEF、中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后非暴露A組與低暴露組NT-proBNP、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低暴露組中醫(yī)證候評分低于非暴露A組(P<0.05)。治療前，非暴露B組與高暴露組NT-proBNP、LVEF、中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，非暴露B組與高暴露組NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高暴露組LVEF明顯高于非暴露B組(P<0.05)，中醫(yī)證候評分低于非暴露B組(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)時間NT-proNP(pg/mL)LVEF(%)中醫(yī)證候評分(分)非暴露A組85治療前2 444.1±558.940.4±8.625.3±3.285治療后2 120.6±481.11)43.8±9.71)23.3±3.81)非暴露B組90治療前2 361.6±542.641.1±8.426.5±2.990治療后2 174.2±502.81)42.5±7.224.1±3.61)低暴露組86治療前2 320.9±409.842.1±5.925.1±2.786治療后2 019.7±512.81)44.0±6.71)21.2±3.61)2)高暴露組98治療前2 323.9±513.640.1±7.624.7±3.498治療后2 037.6±602.81)45.2±8.91)3)20.7±4.51)3)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與非暴露A組比較，2)P<0.05；與非暴露B組比較，3)P<0.05

2.3 中醫(yī)證候療效比較 非暴露A組總有效率為68.2%；非暴露B組總有效率為70.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低暴露組總有效率為77.9%；高暴露組總有效率為85.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非暴露A組總有效率與低暴露組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非暴露B組與高暴露組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

與非暴露A組比較，1)P<0.05；與非暴露B組比較，2)P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 4組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)藥物所致心律失常以及其他不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性心力衰竭的臨床研究方面有長足進(jìn)展，治療手段也在不斷完善，但心力衰竭病人的發(fā)病率和死亡率仍在不斷增加?！吨袊难懿蟾?018》指出，2000年中國35～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%(男性0.7%，女性1.0%)；北方高于南方，城市高于農(nóng)村。心力衰竭患病率隨年齡增加顯著上升[6]。中國心力衰竭病人注冊登記研究(China-HF)對2012年—2014年88所醫(yī)院8 516例心力衰竭病人的資料進(jìn)行分析顯示，住院心力衰竭病人的平均年齡呈上升趨勢，高血壓、冠心病已成為目前中國心力衰竭病人的主要病因，感染是心力衰竭發(fā)作最常見的誘因[6]。隨著我國社會老年化趨勢的改變，慢性心力衰竭即將成為一項重要的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)學(xué)注重整體功能的調(diào)理，同時具有多途徑、多靶點的作用特點，因此，中醫(yī)中藥是防治慢性心力衰竭的重要途徑之一。

心力衰竭屬于中醫(yī)“心悸、喘證、水腫”等范疇，病位在心，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛為主，標(biāo)實為氣滯、血瘀、水飲、痰濕為主?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”。臨床表現(xiàn)多為虛實夾雜，初病心氣虛，鼓動無力，血行滯緩，血脈瘀阻，血不利則為水，水飲與血瘀互結(jié)，久必及腎，從而導(dǎo)致心、脾、腎俱虛、血瘀水飲內(nèi)停。根據(jù)慢性心力衰竭的臨床常見證型，名老中醫(yī)丁鳴九先生積累多年治療心血管病經(jīng)驗，在臨床實踐的基礎(chǔ)上研制出心復(fù)力顆粒，是我院治療慢性心力衰竭的傳統(tǒng)內(nèi)部制劑，主要藥物包括黃芪、人參、丹參、木瓜、麥冬、蘇梗、茯苓、葶藶子等，其中黃芪、人參為君藥，共筑補氣之功；丹參、茯苓、葶藶子為臣藥，丹參活血化瘀，茯苓、葶藶子利水消腫、通調(diào)水道，木瓜、蘇梗、麥冬養(yǎng)陰潤燥、化濕和胃。全方共奏益氣活血利水之功。既往臨床研究顯示，心復(fù)力顆粒在治療慢性心力衰竭方面具有良好的療效和安全性，短期可明顯改善心悸、氣短、水腫等，久服可減少強(qiáng)心利尿劑用量，提高生活質(zhì)量。有實驗研究顯示，心復(fù)力顆?？娠@著抑制心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞凋亡和纖維化、改善心肌能量代謝和血管新生、提高心功能[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用心復(fù)力顆粒治療，病人臨床總有效率、中醫(yī)證候療效均明顯高于單純西藥治療，服用心復(fù)力顆粒病人中醫(yī)證候評分優(yōu)于單純西藥治療；服用心復(fù)力顆粒24周病人LVEF改善明顯優(yōu)于單純西藥治療。表明心復(fù)力顆?？擅黠@改善慢性心力衰竭病人心功能，無不良反應(yīng)，安全性良好。本研究并非進(jìn)行關(guān)聯(lián)推斷的最高證據(jù)級別[5]，且因課題觀察周期較短，未涉及觀察心復(fù)力顆粒對心血管終點事件的影響，下一步應(yīng)開展隨機(jī)雙盲安慰劑研究，運用更加科學(xué)的方法對其防治慢性心力衰竭的療效進(jìn)行評價。