冠狀動脈介入術(shù)后患者穿刺點出血的原因及對策（14例）

樸雪蓮

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301800）

當今社會，心血管疾病的發(fā)病率、病死率、致殘率已居人類疾病譜首位，冠心病作為其中最主要的疾病之一，已成為人類的“頭號殺手”。 近年來，冠狀動脈介入技術(shù)的發(fā)展，極大地改善了冠心病患者的預后，降低了病死率及致殘率。但隨著介入手術(shù)的增多，其并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸上升。有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈介入術(shù)后患者出血事件的發(fā)生率為2.9%，有0.7%的患者發(fā)生了需臨床干預的顯著出血事件，橈動脈穿刺路徑可降低顯著出血事件的發(fā)生率，貧血和表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，eGFR）＜30 ml/min則是顯著出血事件的獨立危險因素[1]。回顧性分析我科226例介入手術(shù)患者的臨床資料，其中發(fā)生穿刺點出血14例，發(fā)生率6.19%。針對這一情況，我們認真分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并制定了改進措施，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月1日至12月31日我科完成的226例冠狀動脈介入手術(shù)患者的臨床資料，其中穿刺點出血14例，發(fā)生率為6.19%。14例患者中，男6例，女8例；年齡45～78歲，平均（60.8 ±9.0）歲；肥胖5例。14例患者均在冠狀動脈介入術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生出血。

肥胖診斷標準：體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2為超重和肥胖的診斷標準； 男性腰圍（waist circumference，WC）≥90 cm，女性≥85 cm為腹型肥胖診斷標準； 男性體脂含量（body fat，BF）≥20%，女性≥30%為肥胖診斷標準。

1.2 方法

組織介入小組全體人員，召開會議，認真分析穿刺點出血的原因。

2 原因分析

2.1 動脈穿刺次數(shù)過多

回顧性分析14例穿刺點出血患者的臨床資料，6例患者穿刺次數(shù)≥3次。分析原因，主要為科室近1年來新取得介入診療資質(zhì)的醫(yī)師較多，年輕醫(yī)師股動脈或橈動脈穿刺技術(shù)不過關，不能一針見血，多次穿刺，導致術(shù)后壓迫止血困難，從而增加了穿刺點出血的發(fā)生率。

2.2 介入手術(shù)入路的選擇

介入手術(shù)常規(guī)選擇經(jīng)典股動脈入路。經(jīng)皮穿刺股動脈操作簡便，一次性穿刺成功率高，至今仍是冠狀動脈造影和介入治療，特別是急診介入治療中最常用的入路途徑，其優(yōu)點如下。（1）術(shù)者手部受X線照射劑量小，輻射少。（2）股動脈較橈動脈血管粗直，其穿刺技巧便于初學者掌握且成功率高，是傳統(tǒng)經(jīng)典入路[2]。但隨著介入患者的不斷增多及抗血小板、抗凝藥物的廣泛應用，股動脈穿刺并發(fā)癥相應增多，且會有動脈閉塞、迂曲、狹窄等禁忌證[3]。缺點是經(jīng)股動脈穿刺入路發(fā)生局部出血、血腫的概率較高，且穿刺不當時可出現(xiàn)動靜脈瘺和神經(jīng)損傷。本研究14例穿刺點出血患者中，13例為股動脈入路。

2.3 患者自身因素

（1）肥胖患者選擇經(jīng)股動脈入路時，由于動脈穿刺點位置過高導致壓迫止血困難，彈力繃帶加壓包扎穿刺點局部壓迫不實，患者活動肢體時易導致紗布塊移位，增加穿刺點出血的發(fā)生風險。（2）患者依從性差，術(shù)后不能耐受平臥位，過度、過多或過早活動術(shù)側(cè)肢體，增加了穿刺點出血的發(fā)生率。本研究14例穿刺點出血患者中，肥胖5例，術(shù)后依從性差4例。

3 改進措施

3.1 加強培訓，提高穿刺成功率

（1）制定低年資醫(yī)師穿刺技巧培訓與考核計劃。（2）科室主任統(tǒng)一進行股動脈穿刺點定位的培訓，一對一帶教，講解穿刺要領。股動脈穿刺定位要點：在腹股溝韌帶中點下方1～3 cm股動脈搏動最明顯處穿刺，首次插管及消瘦患者宜偏下，多次插管及皮下脂肪厚實者應偏上；動脈穿刺內(nèi)口絕不能高出腹股溝韌帶，也不宜過低；預穿刺針道應盡量避開多次插管及大隱靜脈結(jié)扎等手術(shù)瘢痕部位。（3）定期組織股動脈及橈動脈穿刺技術(shù)操作考核。（4）穿刺血管力爭一針見血?？剖乙?guī)定，手術(shù)穿刺失敗2次后，必須更換高年資醫(yī)師，以減少穿刺次數(shù)，降低出血發(fā)生率。

3.2 術(shù)前做好評估，調(diào)整手術(shù)入路

（1）術(shù)前及時評估患者，肥胖者Allen試驗陽性時，盡量選擇上肢橈動脈穿刺路徑，避免下肢穿刺壓迫困難造成穿刺點出血。（2）對護士進行動、靜脈入路包扎方法的全員培訓，要求人人熟練掌握包扎要點，避免包扎不當引起穿刺點出血。（3）選擇合適的繃帶包扎，避免繃帶過短、過窄而影響包扎效果。（4）對于穿刺后局部血腫患者，應及時通知醫(yī)師，給以彈力繃帶加壓包扎止血，并加強觀察，測量術(shù)側(cè)臂圍及大腿周徑，觀察有無活動性出血的發(fā)生。

3.3 加強健康宣教，提高患者依從性

（1）做好患者的術(shù)前、術(shù)后健康指導，講解手術(shù)配合要點，術(shù)后注意事項，要求患者能夠復述。（2）術(shù)后加強巡視，密切觀察穿刺部位出血情況，及時發(fā)現(xiàn)出血、血腫，及時給予按壓止血等處理。（3）向患者發(fā)放健康教育手冊，提高患者的保健意識，提高其依從性。（4）做好患者的全面評估，對于躁動、不合作的患者及時給予約束，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療。

4 小結(jié)

出血是介入治療中最常見的并發(fā)癥，穿刺點出血是心血管不良事件的重要誘因：急性失血導致的貧血會增加心臟負荷；出血會破壞凝血平衡，引起支架內(nèi)血栓；出血會影響介入術(shù)后患者抗栓藥物的正常服用，進而導致心血管不良事件的發(fā)生。因此，預防出血是預防介入術(shù)后心血管不良事件的關鍵。在冠狀動脈介入治療中，經(jīng)股動脈穿刺因其操作相對容易，仍是大部分基層醫(yī)院、新開展介入手術(shù)醫(yī)院及急診手術(shù)患者的首選途徑。文獻報道：患者女，年齡不詳，陳舊性心肌梗死，有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史，冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史，左主干病變、左主干或三支病變均是選擇股動脈路徑的因素[4]。目前，臨床對于冠狀動脈介入應選用橈動脈途徑還是股動脈途徑還存在較大爭議[5]。介入治療前應分析患者的具體情況，由患者病情決定導管直徑，如果小于7 F，則應首選上肢動脈路徑，如果≥8 F，則應考慮經(jīng)股動脈入路?？偨Y(jié)我科介入術(shù)后穿刺點出血發(fā)生率高的原因主要有：（1）穿刺次數(shù)多；（2）入路選擇不當；（3）患者依從性差。本研究結(jié)果提示，動脈穿刺一針見血，可有效降低穿刺點出血的發(fā)生率；橈動脈入路與股動脈入路各有利弊，但橈動脈入路穿刺點出血發(fā)生率低于股動脈入路；術(shù)后患者的良好依從性是降低穿刺點出血發(fā)生率的重要因素之一?？剖曳e極落實以上改進措施，回顧性分析2017年我科完成的891例冠狀動脈介入手術(shù)，其中經(jīng)橈動脈入路穿刺757例，股動脈134例，橈動脈聯(lián)合股動脈入路26例，術(shù)后并發(fā)穿刺點出血13例，發(fā)生率僅為1.46%。本研究存在的局限性：（1）穿刺點出血的發(fā)生與諸多因素相關，本研究納入的股動脈路徑患者樣本量較小，未來仍需大規(guī)模隨機對照研究評價動脈入路的安全性及有效性；（2）本研究中橈動脈入路患者達84.9%，動脈入路的選擇不僅與患者病情有關，也與介入術(shù)者的經(jīng)驗密切相關，本研究結(jié)果可能不適用于所有介入中心；（3）術(shù)后抗凝藥物的應用對穿刺點出血發(fā)生率也有一定的影響，目前新型抗凝藥物的使用進一步減低了圍手術(shù)期出血的發(fā)生率。