老年食管癌患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的精細(xì)化管理

肖 婷， 周曉梅， 周建萍， 陸敏敏

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 1. 胸外科; 2. 外科; 3. 護(hù)理部, 江蘇 南通, 226361)

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病年齡多集中在65～70歲，臨床治療以手術(shù)為主[1-2]。食管癌患者因疾病長(zhǎng)期消耗、進(jìn)食困難，就診時(shí)機(jī)體常已出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)后消化道解剖的改變使?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，出院時(shí)雖然已恢復(fù)進(jìn)食，但食欲、進(jìn)食量、排空能力短期內(nèi)并不能完全恢復(fù)至術(shù)前水平，單純經(jīng)口進(jìn)食并不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要[3-4]。家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(HEN)指在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，在家庭內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是營(yíng)養(yǎng)支持的重要部分，也是醫(yī)院內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充和延續(xù)[5]。食管癌患者術(shù)后常需要繼續(xù)在家進(jìn)行一段時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，直至經(jīng)口進(jìn)食能滿足機(jī)體需要。本研究對(duì)老年食管癌術(shù)后患者在出院前采用精細(xì)化護(hù)理指導(dǎo)，以幫助患者規(guī)范HEN操作，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—12月南通市腫瘤醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確，行食管癌根治手術(shù)；術(shù)后留置鼻腸管；出院時(shí)經(jīng)醫(yī)生評(píng)估行HEN，鼻腸管帶回；能進(jìn)行交流正確表達(dá)自己意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；家庭主要照顧者發(fā)生變化；出院后無(wú)法進(jìn)行電話隨訪；不愿參加本研究。80例患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組男25例，女15例；平均年齡(70.31± 3.22)歲，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持平均治療(27.51±7.52)d；腺癌 15例，鱗癌 25例；經(jīng)右胸腹切口12例，經(jīng)頸胸腹三切口28例。觀察組男23例，女17例；平均年齡(70.52± 3.61)歲；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療(28.32±7.81)d；腺癌13例，鱗癌27例；經(jīng)右胸腹切口術(shù)式11例，經(jīng)頸胸腹三切口29例。2組性別、年齡、病理類型、手術(shù)方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者術(shù)后均按照醫(yī)院食管癌護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括入院宣教、協(xié)助檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等。

對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士在出院前1天采用口述、演示及發(fā)放資料的方式對(duì)患者及其主要照顧者進(jìn)行HEN相關(guān)知識(shí)的講解，出院后1周給予電話隨訪和指導(dǎo)。觀察組采用精細(xì)化護(hù)理管理，首先對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，通過(guò)人體成分分析儀檢測(cè)患者所需熱量和人體組成成分變化，由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士開(kāi)展工作坊健康教育，主要內(nèi)容：①介紹32種常見(jiàn)食物每50 g的重量所含的熱量，包括脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物的具體含量；②舉例介紹5種常見(jiàn)1 000 mL能量密度1 kcal的食物組合；③播放勻漿膳制作視頻。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)鼻腸管的固定、沖封管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注、勻漿膳的鼻飼方法，講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用中常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理方法，指導(dǎo)患者或家屬建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)日記，每天主要記錄進(jìn)食量、自制勻漿膳的品種和數(shù)量、體質(zhì)量、管道情況、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，并拍照上傳微信群。由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者及家屬掌握的宣教內(nèi)容，針對(duì)其存在的問(wèn)題給予針對(duì)性的指導(dǎo)和糾正。出院后1周、2周及4周進(jìn)行電話隨訪，了解HEN實(shí)施情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組出院時(shí)和出院后4周的體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清總蛋白、血清白蛋白指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組體質(zhì)量及BMI變化

出院時(shí)2組體質(zhì)量及BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后4周，觀察組體質(zhì)量及BMI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組出院時(shí)和出院后4周的體質(zhì)量、BMI變化

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

出院時(shí)，2組血清總蛋白及血清白蛋白指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后4周，觀察組血清總蛋白及血清白蛋白均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組出院時(shí)和出院后4周的血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化 g/L

與對(duì)照組比較，**P<0.01；與出院時(shí)比較，##P<0.01。

3 討論

工作坊結(jié)合食物模型的宣教形式可以有效提高HEN健康宣教的效果。工作坊是一種互動(dòng)式、體驗(yàn)式、參與式的學(xué)習(xí)模式[6]。近年來(lái)，工作坊模式在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用取得一定成效[7]。規(guī)范的健康教育能夠幫助患者更好地預(yù)防疾病的發(fā)生，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理滿意度[8]。陳育群等[9]對(duì)糖尿病患者采用工作坊教育模式進(jìn)行培訓(xùn)，在重視患者健康知識(shí)教育的同時(shí)，還增強(qiáng)了患者的操作技能。開(kāi)展以食物模型為內(nèi)容的工作坊式健康教育，圖文并茂，能夠加快患者及家屬對(duì)各種食物成分和熱量的認(rèn)識(shí)，聯(lián)合勻漿膳視頻制作，能顯著提高健康教育的效果 。本研究2組均采用HEN提供營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組僅采用常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)，觀察組則經(jīng)過(guò)精細(xì)化護(hù)理指導(dǎo)，通過(guò)工作坊模式向患者講解相關(guān)知識(shí)，訓(xùn)練患者規(guī)范操作HEN。因此，觀察組體質(zhì)量及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

科學(xué)合理的勻漿膳配制可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生存質(zhì)量[10]。勻漿膳是用天然食品配制而成的流狀體食物，經(jīng)鼻胃或者鼻空腸置管滴入或者灌注的一種糊狀流體狀食物，所含營(yíng)養(yǎng)成分與正常食物相似，因已被粉碎易消化吸收，常用于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者[11]。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在家庭勻漿膳執(zhí)行過(guò)程中，部分患者家屬有隨意調(diào)整、更改處方、減少鼻飼入量等現(xiàn)象，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的療效，造成治療結(jié)果出現(xiàn)較大波動(dòng)[12]。觀察組通過(guò)調(diào)查和了解家屬及患者的需求后，根據(jù)2017年中國(guó)食物營(yíng)養(yǎng)成分表搭配出5種1 000 mL含有1 kcal的食物組合。標(biāo)準(zhǔn)化的食物組合方便了患者及家屬在出院后勻漿膳的配制，規(guī)范化能量密度的供給更有利于患者的營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)。

可操作性強(qiáng)的家庭營(yíng)養(yǎng)護(hù)理需要提前選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行，避免出院當(dāng)天“填鴨式”宣教。食管癌患者趨于老齡化，在整個(gè)住院期間由護(hù)士承擔(dān)管道和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，部分照顧者因?yàn)槟挲g相對(duì)比較大、文化層次低或者沒(méi)有任何護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致患者自我管理能力及照顧者能動(dòng)性較差[13]。因此，護(hù)理人員在安排出院指導(dǎo)時(shí)可及早進(jìn)行，對(duì)于一些導(dǎo)管的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)液的輸注、鼻飼流質(zhì)的操作可以在出院前3～4天就給予指導(dǎo)，以保證患者及家屬有充足的時(shí)間理解和消化。