《傷寒論》三部定位探析

邱晶晶，張 衛(wèi)

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009)

《傷寒論》的作者張仲景，作為我國(guó)第一部理論聯(lián)系實(shí)際的醫(yī)學(xué)典籍，其敘述了外感病及某些內(nèi)傷雜病的辨證綱領(lǐng)和治療方法。通過對(duì)外感病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的規(guī)律性、系統(tǒng)性總結(jié)，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證理論體系，使外感病的診治有了規(guī)律可循。“傷寒”：狹義傷寒指的是外感風(fēng)寒，感而即發(fā)的疾病；廣義傷寒則是一切外感熱病的總稱。《難經(jīng)·五十八難》曰：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病、有溫病?！痹摋l所述為廣義傷寒，也是《傷寒論》中主要論述的。

在病位上，《傷寒論》突破《內(nèi)經(jīng)》只分表里的局限，其對(duì)病位的界定，并不是基于某一臟腑或經(jīng)絡(luò)，而是分成了表、里、半表半里三部，顯示出了病勢(shì)整體的三個(gè)不同層次。

1 《傷寒論》“三部”的劃分

《傷寒論》148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也?！痹摋l文明確指出在表、里病位外，還有一個(gè)病位，即半表半里。這是張仲景在《內(nèi)經(jīng)》只有表和里兩個(gè)病位基礎(chǔ)上給予的補(bǔ)充及發(fā)展，也是其獨(dú)有的三部定位。根據(jù)疾病病位的不同，將發(fā)生在表的稱之為表證，發(fā)生在里的稱之為里證，半表半里證則是介于表和里之間的證候?！秱摗分刑岬健氨怼钡臈l文有18條(第29、34、40、48、51、56、 91、134、148、164、170、176、217、218、225、234、272、364條)，提及“表證”的有3條(第46、61、124條)；提及“里實(shí)或內(nèi)實(shí)”的條文6條(第 30、105、181、208、217、218條)；有3條提及“表里證”(第74、252、257條)，其說明的都是病證的三部定位。

2 證候的“三部”范疇

通過對(duì)《傷寒論》398條條文和130多個(gè)脈癥的分析，可發(fā)現(xiàn)有50余個(gè)有明顯部位特征的證候，對(duì)此進(jìn)行歸類和總結(jié)，可得出三部的大致范疇，即：①表部包括頭面、四肢、項(xiàng)背、周身的皮毛筋骨及整個(gè)呼吸系統(tǒng)；②里部包括心下、胃中、少腹、臍腹、小腹及整個(gè)消化系統(tǒng)；③半表半里部包括咽喉、心背、胸脅及整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)[1]。表部通于天，接受天陽之氣，病位為表，可見頭項(xiàng)強(qiáng)痛、四肢疼痛、四肢厥冷、身重、身疼腰痛、咳喘等證候。里部通于地，受納水谷地氣，病位在里，表現(xiàn)為胃家實(shí)、胃中有燥屎、胃中干燥、胃中虛冷、腹中冷、腹?jié)M、腹痛、心下滿、心下痛、少腹結(jié)急、少腹痛、少腹?jié)M硬、吐利等癥狀。半表半里則通于人，病位居于表里之間。來自表部的天陽之氣和里部吸收的水谷精微在此處變化而為血液，在不斷循環(huán)之中營(yíng)養(yǎng)著全身。半表半里證候可見胸?zé)?、脅滿疼痛、心煩、心中懊惱、心悸、心痛、咽干痛、小便異常等。

3 六病的“三部”分屬

六氣、六病及六證是三個(gè)不同的概念。在《內(nèi)經(jīng)》中太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰統(tǒng)稱“六氣”，指時(shí)間與方位的概念。而《傷寒論》的六氣，多為病程及病位，形成“六病”(太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病)之后，用來區(qū)別外感熱病的時(shí)間特征和類型，“六證”(太陽證、陽明證、少陽證、太陰證、少陰證、厥陰證)既總結(jié)了病位的表里陰陽，又含括了病性的寒熱虛實(shí)，可作為外感熱病辨證的主要依據(jù)。

3.1 三陽病分屬

3.1.1 太陽屬表 《傷寒論》有3條條文提到了“表證”。第46條：“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗”及124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈”，都指出太陽病屬表證。第29、34、234、272條所說的桂枝湯證與第40、51、56、91、164、170條所言的麻黃湯證也都屬表證。論述太陽病屬表的條文還有第48、134條?？梢娫凇秱摗分?，表證與太陽、太陽病基本等同，其治療都可用汗法。

3.1.2 陽明屬里 在《傷寒論》中有6條條文提到了“里實(shí)”或者“內(nèi)實(shí)”。第30條：“厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯……”；第208條：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”；第217條：“汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也”；第181條：“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也”；第105條言“此為內(nèi)實(shí)”；第218條亦云“大便為難”。綜上所述，不難看出其所言的里實(shí)證為陽明病，是謂家實(shí)是也。

3.1.3 少陽屬半表半里 《傷寒論》雖沒有清晰地論述半表半里證的含義，但“表里證”這一詞在3條條文中被提到。第74條：“中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”；第252條：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯”；及257條：“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之?！奔又蔁o己在《傷寒明理論》中言：“小柴胡湯為和解表里之劑也……邪在半表半里?！币虼宋覀兛烧J(rèn)為有或無表里證相當(dāng)于有或者無半表半里證，故可認(rèn)為除了表證和里證之外的病證可歸于“半表半里證”。綜上所述，可得知少陽既不屬于表也不屬于里，而是屬于半表半里。

3.2 三陰病分屬

后世醫(yī)家大都認(rèn)為太陰、少陰及厥陰都屬于里，其大概是受《內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)絡(luò)學(xué)說的影響。惲鐵樵也提出過：“夫三陽既有表有里有半表半里，則三陰當(dāng)亦有地位可言……何以于三陽則言之鑿鑿，于三陰則絕口不談？”太陰主里，實(shí)則陽明，虛則太陰，醫(yī)家大多認(rèn)可“太陰主里”的觀點(diǎn)?！端貑枴り庩栯x合論》曰：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞?！毖约啊皹小保秲?nèi)經(jīng)》中稱為游部或不表不里，而稱其為半表半里是《傷寒論》中的論述。故可認(rèn)為少陽乃三陽之樞，少陰乃三陰之樞，為氣機(jī)升降出入的樞紐，起到溝通陰陽、表里的作用，其都?xì)w屬于半表半里。太陰、少陰有了其各自的歸屬，而三部除了里及半表半里外只剩下表這一部位，故厥陰就歸屬于表了。在三陽中，太陽在表，陽明在里，而少陽為樞位于半表半里之間；在三陰中，太陰在里，少陰位于半表半里為樞，其中厥陰的位置則最為復(fù)雜。厥陰在三陰之最后面，銜接著三陽之中最外層的太陽，故可稱之為陰盡陽復(fù)之病，因而可將其病位定于陰之表[2]。并且太陰為開，太陰的開需要厥陰合的幫助，二者間的樞紐為少陰?？梢娞幒拓赎幎呤窍鄬?duì)的，太陰主里，故而厥陰應(yīng)該屬于表，這樣才不會(huì)違背三部定位的一分為三。因此，可總結(jié)出太陰屬陰之里，厥陰屬陰之表，少陰屬陰之半表半里。

綜上所述，六病的三部分屬為：太陽病、厥陰病在表部，陽明病、太陰病在里部，半表半里部為少陽病、少陰病。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣侵襲人體時(shí)首犯于表，隨著疾病發(fā)展，逐漸深入，進(jìn)入半表表里處，邪氣深重、遣方用藥失當(dāng)?shù)仍?，致使疾病繼續(xù)往“里”發(fā)展，最后到達(dá)“里”。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，可得知這樣的六病分屬定位也是與之相符的。治療則根據(jù)病性確定，太陽病、少陽病、陽明病治療可分別用汗法、清法、下法，據(jù)此可依次施葛根麻黃湯、黃芩柴胡湯和大承氣湯。溫建法、溫補(bǔ)法、溫通法可分別用于治療太陰病、少陰病、厥陰病，用方時(shí)則分別施予蒼術(shù)干姜湯、附子湯、當(dāng)歸四逆湯[3]。

4 結(jié)語

不論何種疾病，都是以六病為基礎(chǔ)，且病位都離不開表、里及半表半里，病性也都不離陰陽二性?！秱摗芬陨鲜龇诸惙椒▉泶_定疾病的病位、病性，從而形成了獨(dú)特的辨證論治體系，不但為傷寒立了法，而且能廣泛運(yùn)用于各類疾病診治中。正如張仲景在自序中言：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源?！蔽覀?cè)诠プx《傷寒論》時(shí)，應(yīng)做到理解張仲景辨證論治學(xué)術(shù)理論，學(xué)習(xí)條文而不拘泥于條文，掌握其核心思想，學(xué)而用之，使得所學(xué)能更好地應(yīng)用于臨床診治。