髓質(zhì)海綿腎及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)

黃 翻，李志鵬，葉春偉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科二區(qū)，昆明 650101)

髓質(zhì)海綿腎(medullary sponge kidney，MSK)常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腎臟的單個(gè)或多個(gè)乳頭腎內(nèi)髓質(zhì)集合管和錐體部乳頭管呈梭形或小囊狀擴(kuò)張為主要特征的病變，多伴發(fā)感染和尿路結(jié)石形成。MSK確切病因不明，30～50歲多發(fā)，女性多于男性，兒童極少。MSK最早由Lanarduzzi于1939年首先報(bào)道，主要是對(duì)腎臟畸形的描述，直至1948年Cacchi和Ricci對(duì)MSK做了比較充分的描述報(bào)道[1]。由于MSK患病率低，發(fā)病機(jī)制不明，且與其相關(guān)并發(fā)癥的聯(lián)系尚不清楚，曾被認(rèn)為是腎臟的良性疾病。隨著對(duì)MSK相關(guān)病例的研究進(jìn)展，F(xiàn)abris等[2]研究表明，MSK有家族聚集性，具有常染色體顯性遺傳的特點(diǎn)，外顯率低，存在表達(dá)變異性。近年來(lái)，已在遺傳基礎(chǔ)上對(duì)MSK的研究獲得了突破，認(rèn)為胚胎發(fā)育中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系衍生的多態(tài)性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和受體酪氨酸激酶基因的一種、多種突變或多態(tài)性導(dǎo)致“輸尿管芽-后腎間充質(zhì)”界面中斷，引發(fā)腎輸尿管和集合管的異常發(fā)育[1,3-4]。目前認(rèn)為，MSK是一種全身性疾病，可伴隨多種腎內(nèi)外先天異常疾病的發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)MSK及其常見(jiàn)并發(fā)癥的治療予以綜述，以期為MSK及其常見(jiàn)并發(fā)癥提供系統(tǒng)的治療思路。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

目前許多學(xué)者認(rèn)為，MSK是腎髓質(zhì)的先天畸形病變，常累及腎臟的一至數(shù)個(gè)乳頭，病變主要位于腎髓質(zhì)椎體頂部靠近腎小盞周?chē)募瞎芴?，表現(xiàn)為集合管囊狀擴(kuò)張，腎小囊被覆上皮常與腎盂相通,其內(nèi)多含高密度物質(zhì)，有較多大小不均的含鈣小結(jié)石，少數(shù)為腎實(shí)質(zhì)鈣化。MSK是腎集合管阻塞導(dǎo)致，感染多屬于繼發(fā)性病變。MSK與其他器官發(fā)育異常(如先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、偏身肥大、先天性巨輸尿管、馬蹄腎、馬方綜合征)的關(guān)聯(lián)提示，在腎和其他器官的胚胎發(fā)育中可能有一些共同步驟[4]。多態(tài)性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和受體酪氨酸激酶相互作用在腎、尿道發(fā)育以及腎發(fā)生中的作用也可以合理解釋MSK。有學(xué)者提出，輸尿管芽/后腎胚基連接斷裂等因素也會(huì)導(dǎo)致MSK的發(fā)生[5]。隨著MSK病因探討逐漸趨于微觀，分子生物學(xué)機(jī)制的研究成為明確MSK發(fā)病機(jī)制的重要方法。

2 臨床表現(xiàn)

MSK是一種先天性發(fā)育異常，臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于女性，病變局限且無(wú)并發(fā)癥時(shí)可無(wú)任何癥狀。不及時(shí)診斷治療可能繼發(fā)腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染及腎衰竭等相關(guān)并發(fā)癥，因此早期及時(shí)診斷非常重要。MSK的臨床表現(xiàn)主要分為腎臟表現(xiàn)(腎囊腫)和腎外表現(xiàn)(甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高血壓)，可導(dǎo)致腎濃縮功能下降、尿液中枸櫞酸鹽排泌減少、尿酸化功能受損以及尿液中鈣排泌增加等并發(fā)癥，還可引起干燥綜合征、偏身肥大、馬蹄腎、馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征和先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張[6]。

3 影像學(xué)診斷

根據(jù)MSK的形成機(jī)制及病理基礎(chǔ)，影像學(xué)檢查的主要目的是通過(guò)不同檢查方法顯示擴(kuò)張的腎集合管和伴發(fā)的結(jié)石。X線(xiàn)、CT、B超、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等是當(dāng)前MSK的重要診斷手段，主要特點(diǎn)是診斷速度快，精確度高，對(duì)患者的身體影響較小，并且可了解患者疾病的發(fā)展程度，指導(dǎo)下一步治療，特別對(duì)需要經(jīng)手術(shù)治療患者的病灶定位以及手術(shù)方式的確定有重要意義。依據(jù)典型的影像學(xué)檢查，臨床上對(duì)于MSK的診斷并不困難。

3.1靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP) 作為 MSK診斷的首選影像學(xué)方法，IVP能較直觀清楚地顯示擴(kuò)張的腎集合管，表現(xiàn)為腎小盞外側(cè)的異常陰影。MSK典型的4種集合管擴(kuò)張影像包括：①花束征，擴(kuò)張的集合管及集合管的憩室樣突起小囊，形似花束；②葡萄串征，由多個(gè)大小一致的小囊形成；③扇形征，僅有集合管梭形擴(kuò)張，呈扇形分布；④菜花征，由多個(gè)小囊充滿(mǎn)造影劑及囊內(nèi)結(jié)石廣泛分布于腎髓質(zhì)形成[7]。確診MSK可依據(jù)典型的IVP圖像，但典型圖像較少，故目前MSK的確診標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，Ginalski等[8]認(rèn)為，在無(wú)梗阻的多個(gè)腎乳頭內(nèi)，至少要滿(mǎn)足多個(gè)條索狀或囊狀顯影征象方可診斷，若MSK只累及3個(gè)及以下腎乳頭或造影檢查效果不佳，均會(huì)導(dǎo)致診斷的準(zhǔn)確度降低，且需與腎鈣質(zhì)沉著癥、腎結(jié)核、腎乳頭壞死、腎盞憩室及腎盂源性囊腫等相鑒別[9]。

3.2CT影像學(xué)表現(xiàn) MSK典型的CT影像為擴(kuò)張的集合管呈現(xiàn)出低密度、條紋狀小囊狀影，若伴發(fā)腎結(jié)石，則表現(xiàn)為散在的、簇狀或扇形分布的高密度影。增強(qiáng)CT顯示，擴(kuò)張的集合管呈條紋狀或小囊狀對(duì)比劑積聚，伴發(fā)腎結(jié)石時(shí)顯示集合管內(nèi)結(jié)石周?chē)袑?duì)比劑充盈[10]。Ginalski等[11]通過(guò)研究IVP與CT對(duì)MSK診斷的對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，IVP診斷MSK的靈敏度明顯高于CT，但CT對(duì)腎臟細(xì)小結(jié)石的數(shù)量、部位及形態(tài)的顯示明顯優(yōu)于IVP，且易于發(fā)現(xiàn)腎乳頭鈣化。增強(qiáng)掃描對(duì)囊狀擴(kuò)張的集合管或乳頭管的分辨率較高[12-13]。研究已證實(shí)CT尿路造影與IVP的腎臟采集系統(tǒng)圖像類(lèi)似，且CT尿路造影能有效地顯示收集腎小管擴(kuò)張、髓質(zhì)性腎鈣質(zhì)沉著癥、腎結(jié)石和髓質(zhì)囊腫等征象[14]。目前CT已取代IVP作為診斷MSK的首選方法。

3.3B超表現(xiàn) MSK典型超聲表現(xiàn)為腎錐體回聲呈放射狀分布的棉花團(tuán)樣改變的增強(qiáng)征象，強(qiáng)回聲光點(diǎn)多為鈣化灶及小結(jié)石，后方伴聲影，也可表現(xiàn)出多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，多為集合管的囊狀擴(kuò)張形成，一般無(wú)腎盂腎盞積水[15]。雖然B超對(duì)鈣化和結(jié)石征象圖敏感性較高，但MSK囊腫多較小，B超難以清楚顯示，診斷MSK存在局限性。

3.4MRI表現(xiàn) MRI對(duì)髓質(zhì)海綿腎的診斷缺乏敏感性，而且對(duì)鈣化灶、結(jié)石的敏感性低。只有MSK髓質(zhì)內(nèi)集合管的囊性擴(kuò)張明顯時(shí)MRI檢查才能顯示，可見(jiàn)正常的腎柱形態(tài)消失，髓質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等的囊狀及迂曲的條管狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，多為尿液潴留在擴(kuò)張的腎乳頭管及集合管顯影所致，若并發(fā)囊內(nèi)結(jié)石，可在長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)中見(jiàn)點(diǎn)狀或簇狀低信號(hào)影[16]。國(guó)外有報(bào)道顯示，MRI尿路造影T2加權(quán)成像和囊性結(jié)構(gòu)聚集的顯示強(qiáng)度是局灶性MSK診斷的關(guān)鍵[17]。

4 治 療

MSK患者如無(wú)特殊臨床癥狀和并發(fā)癥可不需特殊治療，僅囑患者飲食調(diào)節(jié)，如多飲水，低鈣、低草酸飲食，降低結(jié)石發(fā)生率。高鈣代謝患者可適當(dāng)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑和枸櫞酸鉀等降尿鈣的藥物，預(yù)防結(jié)石形成。定期復(fù)查，確診后應(yīng)以預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥為重點(diǎn)。

4.1血尿和腰痛的治療 MSK往往伴有鏡下血尿，肉眼血尿較少見(jiàn)。MSK常因繼發(fā)腎結(jié)石、感染及擴(kuò)張的腎小管脆性增加出現(xiàn)血尿，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性血尿[18]。一般血尿無(wú)需特殊處理，若明確血尿因結(jié)石引起，可考慮行手術(shù)取石治療；若為感染引起，應(yīng)予以抗感染治療。高齡患者出現(xiàn)明顯肉眼血尿，應(yīng)警惕泌尿系炎癥及腫瘤的可能。明確MSK患者血尿的病因?qū)χ委熅哂兄匾饬x。MSK較少出現(xiàn)腰痛，腰痛病因較多，與尿路結(jié)石和腎盂腎炎無(wú)明顯關(guān)系，常需與其他疾病引起的腰痛(腎腫瘤、腰肌勞損、椎間盤(pán)突出癥、肋間神經(jīng)炎等)鑒別。MSK患者腰痛若為結(jié)石所致，可行手術(shù)治療，并可考慮行藥物治療控制疼痛。

4.2并發(fā)癥的處理

4.2.1腎囊腫 MSK擴(kuò)張的髓質(zhì)內(nèi)集合管囊內(nèi)因鈣鹽沉積出現(xiàn)的細(xì)小結(jié)石導(dǎo)致尿液滯留，進(jìn)一步導(dǎo)致髓質(zhì)內(nèi)集合管擴(kuò)張。擴(kuò)張形成病變常累及兩腎或局限于一側(cè)或單個(gè)乳頭，故大部分MSK患者可并發(fā)腎囊腫，擴(kuò)張明顯時(shí)需要特別注意與先天性多囊腎鑒別。腎囊腫主要以腰痛、血尿及鏡下血尿、腎功能損害等為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)階段對(duì)于腎囊腫的處理主要是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽液并注射硬化劑(乙醇)，也可行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化治療。對(duì)腎盂旁囊腫及位置較深的囊腫，可行經(jīng)尿道輸尿管鏡腎囊腫內(nèi)切開(kāi)術(shù)。目前臨床上開(kāi)放性腎囊腫切除術(shù)已較少使用，主要用于對(duì)腎巨大囊腫的治療。

4.2.2酸代謝異常 MSK患者通常合并酸代謝異常，如腎小管性酸中毒和低枸櫞酸尿。遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的診斷對(duì)預(yù)防和減少M(fèi)SK的并發(fā)癥發(fā)生十分重要[6]。腎小管性酸中毒可間接導(dǎo)致低鉀血癥，可因低鉀血癥嚴(yán)重導(dǎo)致周期性癱瘓，故治療應(yīng)以糾正酸中毒和低血鉀為主，臨床上常給予口服10%枸櫞酸鈉鉀口服液，由低劑量開(kāi)始，嚴(yán)重情況下可靜脈滴注補(bǔ)鉀，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整劑量，以血鉀正常、酸中毒糾正和癥狀緩解等判斷治療效果[19]。腎小管性酸中毒也可導(dǎo)致低枸櫞酸尿癥和高尿鈣癥，尿鈣排泄增多往往會(huì)加速體內(nèi)鈣鹽沉積，增加泌尿結(jié)石的發(fā)生率，應(yīng)采取相應(yīng)措施(多飲水、低高鈣飲食等)防止鈣鹽進(jìn)一步沉積，切記慎用排石藥。臨床上，可使用枸櫞酸鉀治療低枸櫞酸尿癥和高尿鈣癥，可明顯降低尿鈣排泄和腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率，如果仍不能有效降低尿鈣，可給予噻嗪類(lèi)利尿劑。尿鈣無(wú)明顯異常的腎結(jié)石患者可口服膦酸鹽類(lèi)藥物。

4.2.3尿路感染 尿路感染是MSK的常見(jiàn)并發(fā)癥。尿液在擴(kuò)張集合管內(nèi)長(zhǎng)期滯留和結(jié)石形成均可導(dǎo)致反復(fù)的尿路感染，最早表現(xiàn)的癥狀多為腎盂腎炎。老年患者因該病出現(xiàn)尿路感染時(shí)，常因尿道刺激癥狀不明顯延誤診治，往往病情較嚴(yán)重，診斷后應(yīng)立即給予抗感染治療，若腎臟積膿則應(yīng)行腎臟穿刺引流術(shù)，阻止感染病情進(jìn)一步發(fā)展，極少出現(xiàn)因感染不能控制導(dǎo)致的腎臟壞死。診斷MSK并發(fā)感染時(shí)需警惕真菌性感染的可能。

4.2.4結(jié)石 目前MSK發(fā)生腎結(jié)石的機(jī)制尚不清楚，國(guó)外學(xué)者根據(jù)MSK患者腎臟的病理活檢研究分析認(rèn)為，現(xiàn)階段最可能的機(jī)制是內(nèi)部髓管集合管擴(kuò)張導(dǎo)致尿液淤積，隨后導(dǎo)管結(jié)石進(jìn)入腎盂，因結(jié)晶析出形成結(jié)石[20-22]。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為，MSK導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管腎性漏鈣致高鈣尿癥和遠(yuǎn)端腎小管酸中毒也是結(jié)石產(chǎn)生的原因[23]。目前還沒(méi)有預(yù)防及治療海綿腎結(jié)石的統(tǒng)一方法，臨床上采用綜合治療(如多飲水，低鈣、低草酸飲食，堿化尿液，控制尿路感染)、體外震波碎石和手術(shù)治療等方法。經(jīng)常接受檸檬酸鉀治療患者的結(jié)石事件發(fā)生率顯著降低，能夠有效預(yù)防MSK腎結(jié)石的產(chǎn)生[24]。近年來(lái)，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療MSK腎結(jié)石的研究較多，我國(guó)學(xué)者就經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療MSK合并腎結(jié)石的安全性和有效性進(jìn)行分析后指出，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜腎結(jié)石髓質(zhì)海綿腎病的安全替代療法。該方法提高了結(jié)石的清除率并且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在MSK合并大型復(fù)雜性腎結(jié)石治療方面具有優(yōu)勢(shì)[25-26]。

4.2.5甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多為MSK致鈣質(zhì)代謝紊亂，長(zhǎng)期尿鈣增多造成低血鈣，并出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而增加鈣的吸收及合成。甲狀腺功能亢進(jìn)的確切發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能是腎臟和內(nèi)分泌系統(tǒng)關(guān)聯(lián)的代謝紊亂造成，有待進(jìn)一步研究[27]。臨床治療多為降低血鈣和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌聯(lián)合治療，癥狀較嚴(yán)重時(shí)可考慮行甲狀旁腺切除術(shù)。

4.2.6干燥綜合征 干燥綜合征較常見(jiàn), 主要表現(xiàn)為外分泌腺受累，也可表現(xiàn)為多臟器、多系統(tǒng)損傷，起病隱匿、進(jìn)展緩慢、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診、漏診。干燥綜合征是一種自身免疫性疾病，以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞侵犯人體外分泌腺為主，腎臟較少累及，以患腎尿濃縮功能減低，腎小管酸中毒等為主，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變轉(zhuǎn)變?yōu)槁蚤g質(zhì)性腎炎[28]。髓質(zhì)海綿腎為腎小管和集合系先天性發(fā)育異常導(dǎo)致疾病，兩者并存較罕見(jiàn)，我國(guó)僅有少量髓質(zhì)海綿腎并發(fā)干燥綜合征的病例報(bào)道[29]。

5小結(jié)

目前認(rèn)為，MSK趨向于一種全身性疾病，尋找MSK簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、快捷的早期診斷方法成為研究的重點(diǎn)。Fabris等[30]對(duì)MSK尿蛋白質(zhì)組學(xué)診斷的研究認(rèn)為，尿?qū)诱尺B蛋白亞基α2是MSK的生物標(biāo)志物，并預(yù)測(cè)其可能在未來(lái)用于MSK疾病的早期診斷。應(yīng)用泌尿蛋白質(zhì)組學(xué)作為生物標(biāo)志物對(duì)MSK的研究是近年來(lái)國(guó)外的研究熱點(diǎn)，并取得了一些成果[31]。隨著MSK研究進(jìn)展的不斷深入，發(fā)病機(jī)制逐漸明確，未來(lái)對(duì)MSK的治療將不僅是針對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和治療，還應(yīng)傾向病因的、全方面、多靶點(diǎn)聯(lián)合治療。