2018年版《中國(guó)小腸鏡臨床應(yīng)用指南》解讀

杜奕奇

0 引 言

自從雙氣囊小腸鏡（簡(jiǎn)稱“小腸鏡”）2003年進(jìn)入中國(guó)以來(lái)，對(duì)于臨床小腸疑難疾病的診治發(fā)揮了重要作用。小腸鏡的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)日益普及，成為國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院消化科的“標(biāo)配”。2018年10月，最新版《中國(guó)小腸鏡臨床應(yīng)用指南》（簡(jiǎn)稱“指南”）經(jīng)過(guò)中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)小腸鏡和膠囊鏡學(xué)組專家的討論，正式刊出發(fā)表，引起了國(guó)內(nèi)開(kāi)展小腸鏡技術(shù)醫(yī)師的廣泛關(guān)注［1］。本文對(duì)2018年版《中國(guó)小腸鏡臨床應(yīng)用指南》的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，以期為學(xué)者同道提供參考。

縱觀本次指南的更新，在內(nèi)容編排、診斷流程、操作技巧、治療應(yīng)用等方向上有了較大幅度的調(diào)整，更能反映小腸鏡的臨床應(yīng)用價(jià)值，更切近實(shí)際操作，更具有臨床指導(dǎo)意義。主要亮點(diǎn)包括以下5個(gè)方面。

1 更新小腸鏡的適應(yīng)證和禁忌證，使小腸鏡的應(yīng)用有章可依

小腸鏡在國(guó)內(nèi)很多三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是臨床醫(yī)師對(duì)小腸鏡的適用范圍尚存困惑。在2008年版《雙氣囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范草案》基礎(chǔ)上，適應(yīng)證由原來(lái)的9種增加至12種［2］。新增加的3種適應(yīng)證包括小腸疾病的治療、困難結(jié)腸鏡和外科手術(shù)后內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），其中2種與小腸鏡治療相關(guān)，表明我國(guó)目前小腸鏡已經(jīng)從單純?cè)\斷過(guò)渡到診治一體化，這也與小腸鏡自身的發(fā)展（由診斷鏡向治療鏡演變）和臨床需求相關(guān)。困難結(jié)腸鏡占常規(guī)結(jié)腸鏡檢查的5%～10%，通常因術(shù)后粘連、結(jié)腸冗長(zhǎng)、操作技術(shù)等原因?qū)е?，存在遺漏右半結(jié)腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［3］；而小腸鏡可將全結(jié)腸檢查成功率提高至99%以上，因而可作為未能完成全結(jié)腸檢查患者必要的替代方法。在2018版指南中第1次提出：“對(duì)于提高我國(guó)結(jié)腸癌篩查的陽(yáng)性率，從而降低結(jié)腸癌病死率有重要意義”。

對(duì)于原有的9種適應(yīng)證，2018版指南也進(jìn)行了更精確的定義。如將“不明原因消化道出血”更改為“潛在小腸出血”，這也是小腸鏡檢查的首條適應(yīng)證，表明小腸鏡在消化道出血中的診斷作用進(jìn)一步提升。將“疑似克羅恩病”的適應(yīng)證由原來(lái)的第3項(xiàng)提前至第2項(xiàng)，因我國(guó)炎癥性腸病的發(fā)病率逐年升高，其中克羅恩病，尤其是回腸型或回腸結(jié)腸型克羅恩病的檢出率升高，這很大程度上依賴于小腸鏡應(yīng)用范圍的增加。因小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡、CT等相比，圖像更清晰，判斷小腸潰瘍的形態(tài)更準(zhǔn)確，且可以獲得病理活檢依據(jù)，當(dāng)膠囊內(nèi)鏡對(duì)于“回腸潰瘍”和CT提示“回腸增厚”的不確定診斷情況存在時(shí)，小腸鏡可以發(fā)揮排除克羅恩病診斷的作用。因此，小腸鏡對(duì)于可疑克羅恩病的診斷和鑒別診斷價(jià)值日益提升。此外，指南因小腸鏡的特殊診斷價(jià)值新增了疑似吸收不良綜合征（如乳糜瀉等）的適應(yīng)證。

2018版指南的另一亮點(diǎn)是將禁忌證進(jìn)一步細(xì)化為絕對(duì)和相對(duì)禁忌證。除嚴(yán)重心肺功能障礙和無(wú)法耐受、配合內(nèi)鏡檢查屬于絕對(duì)禁忌證，其他狀況如小腸梗阻無(wú)法完成腸道準(zhǔn)備者、有多次腹部手術(shù)史者、孕婦、其他高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)或病變者、低齡兒童等均為相對(duì)禁忌證。這既保障了患者安全，又可最大限度發(fā)揮小腸鏡的作用。事實(shí)上，小腸鏡對(duì)于小腸梗阻的診斷價(jià)值較高，可明確病因并進(jìn)行針對(duì)性治療（在充分評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)的前提下），并且對(duì)于腸道準(zhǔn)備的要求也不如結(jié)腸鏡高，因此小腸梗阻并非絕對(duì)禁忌證。有多次腹部手術(shù)史盡管會(huì)對(duì)小腸鏡的深度進(jìn)鏡造成一定困難，但只要避免暴力進(jìn)鏡造成并發(fā)癥，也不是絕對(duì)禁忌證。此外，國(guó)內(nèi)已有多家單位開(kāi)展對(duì)于兒童的小腸鏡檢查和治療，因此年齡也并非絕對(duì)禁忌。

2 規(guī)范小腸疾病的診斷流程，令小腸鏡的作用退居“二線”

2018版指南再次強(qiáng)調(diào)了小腸鏡對(duì)小腸疾病的診斷價(jià)值，是小腸疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管如此，因小腸鏡操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力、可能需要雙側(cè)對(duì)接完成全小腸檢查、需要麻醉、收費(fèi)較高等特點(diǎn)，令其注定不應(yīng)成為小腸疾病檢查的“一線”方法。通過(guò)建立“胃鏡/結(jié)腸鏡→膠囊內(nèi)鏡/小腸三維CT→小腸鏡”的診斷流程，對(duì)小腸鏡的作用進(jìn)行詮釋。應(yīng)在前期通過(guò)其他檢查懷疑小腸疾病時(shí)采用小腸鏡，從而最大限度發(fā)揮小腸鏡的作用，減少不必要的患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。

確定正確的進(jìn)鏡途徑也是小腸鏡檢查的重要前提，既往指南并未針對(duì)這一環(huán)節(jié)進(jìn)行說(shuō)明。事實(shí)上，確定進(jìn)鏡途徑可以提高首次小腸鏡（無(wú)論經(jīng)口還是經(jīng)肛）檢查的陽(yáng)性率，減少不必要的對(duì)側(cè)/對(duì)接檢查。指南首次提出了膠囊內(nèi)鏡的時(shí)間指數(shù)的作用（≤0.6選擇經(jīng)口/＞0.6選擇經(jīng)肛），同時(shí)指出小腸三維CT/MRI對(duì)病變部位的提示作用，以及根據(jù)小腸疾病的好發(fā)部位選擇進(jìn)鏡途徑，使操作醫(yī)師檢查時(shí)有的放矢，提高檢查陽(yáng)性率。

3 提出小腸鏡的操作技巧，為小腸鏡的培訓(xùn)提供指導(dǎo)

指南對(duì)小腸鏡的操作技巧做了詳盡闡述，對(duì)于單氣囊和雙氣囊小腸鏡的操作分別作了詳細(xì)指導(dǎo)，適用于有不同設(shè)備的醫(yī)院開(kāi)展。如當(dāng)雙氣囊小腸鏡經(jīng)口進(jìn)入十二指腸水平段后，先將內(nèi)鏡前端的氣囊充氣，使內(nèi)鏡不易滑動(dòng)，然后將外套管沿鏡身滑至十二指腸水平段，接著將外套管前端的氣囊充氣。經(jīng)肛到達(dá)橫結(jié)腸肝曲處固定腸管，將橫結(jié)腸拉直，抵達(dá)回盲瓣處，先將內(nèi)鏡前端送入回腸末端，然后將內(nèi)鏡前端的氣囊充氣、固定，再將外套管前進(jìn)后充氣回拉。單氣囊與雙氣囊操作的關(guān)鍵區(qū)別在于，當(dāng)外套管氣囊放氣后準(zhǔn)備滑送外套管時(shí)，必須調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度鈕至前端彎曲最大，保持內(nèi)鏡下視野固定，用內(nèi)鏡前端鉤住小腸，以此代替內(nèi)鏡前端氣囊的作用，固定小腸不致滑脫［1-2］。上述操作指導(dǎo)對(duì)于初次開(kāi)展小腸鏡的醫(yī)師具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

指南進(jìn)一步明確了判斷進(jìn)鏡深度和病變部位的方法?？捎么致约熬_判斷法，并指出精確判斷法可采用距離累加法和外套管深度估算法，包括兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，供臨床醫(yī)師選擇。這對(duì)于規(guī)范小腸鏡報(bào)告以及不同醫(yī)院之間小腸鏡報(bào)告的解讀具有重要意義。指南還對(duì)小腸鏡常用的標(biāo)記方法進(jìn)行闡述，包括黏膜標(biāo)記和黏膜下注射標(biāo)記等。黏膜下注射標(biāo)記可采用美蘭和印度墨汁等，美蘭在組織中滯留時(shí)間較短，僅適用于同日對(duì)接檢查者；印度墨汁和納米碳染色時(shí)間較長(zhǎng)，可持續(xù)1年以上，為永存標(biāo)記，黏膜面顏色會(huì)呈黑色改變，在今后病理活檢、外科手術(shù)、膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)需提醒相關(guān)醫(yī)師，以免誤認(rèn)為器質(zhì)性病變。

指南首次提出了“深度進(jìn)鏡”的理念，對(duì)于如何提高全小腸檢查成功率作了精確指導(dǎo)。對(duì)是否應(yīng)在同一天開(kāi)展對(duì)接小腸檢查提出了建議，指出“擇期對(duì)接檢查比當(dāng)日立即進(jìn)行對(duì)接檢查更容易實(shí)現(xiàn)對(duì)接”。因此，小腸鏡對(duì)接檢查并非必須在同一天內(nèi)完成，如確實(shí)要在同一次麻醉下完成兩側(cè)進(jìn)鏡檢查，建議先經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查，這會(huì)避免先經(jīng)口進(jìn)鏡時(shí)注入的氣體和水蠕動(dòng)至回腸而影響操作。強(qiáng)調(diào)小腸鏡標(biāo)記后的對(duì)接率為評(píng)價(jià)小腸鏡檢查質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為今后開(kāi)展小腸鏡檢查的質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)。

4 列舉小腸鏡的治療應(yīng)用，拓展小腸鏡的應(yīng)用范圍

指南重新定義了小腸鏡可以開(kāi)展的臨床治療技術(shù)，突出小腸息肉切除術(shù)、小腸異物取出術(shù)、小腸出血內(nèi)鏡下治療、小腸狹窄擴(kuò)張術(shù)和小腸鏡輔助ERCP共5項(xiàng)新技術(shù)，并按照目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展小腸鏡治療的現(xiàn)狀排序。其中，小腸息肉切除術(shù)開(kāi)展最為廣泛，也被證實(shí)安全性較高。小腸息肉切除術(shù)是治療單發(fā)息肉或多發(fā)息肉（黑斑息肉綜合征/PJ綜合征等）的有效治療手段，建議在有治療型小腸鏡的單位開(kāi)展。

小腸異物里最常見(jiàn)為滯留的膠囊內(nèi)鏡。既往對(duì)此多采用外科手術(shù)取出，但2018版指南根據(jù)國(guó)內(nèi)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為經(jīng)口小腸鏡取出膠囊內(nèi)鏡的成功率可高達(dá)70%，即使經(jīng)口取出失敗，也可再次行經(jīng)肛小腸鏡檢查明確診斷，或行狹窄擴(kuò)張術(shù)后取出，從而使患者免于外科手術(shù)治療，也為膠囊內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用提供了有力保障。指南對(duì)于小腸出血的內(nèi)鏡下治療提出了針對(duì)不同類型血管病變的治療方法，如小腸鏡下APC燒灼、套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)等。對(duì)于小腸狹窄擴(kuò)張術(shù)的效果也進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，認(rèn)為該技術(shù)是治療克羅恩病導(dǎo)致腸梗阻的有效方法。小腸鏡輔助ERCP的成功率可以達(dá)到60%～80%，對(duì)于外科術(shù)后解剖異常的膽胰管病變是一種可選擇的治療方式。

除了上述5項(xiàng)治療技術(shù)，國(guó)內(nèi)也有少數(shù)單位開(kāi)展了一些治療新技術(shù)，如小腸鏡下金屬支架置入治療小腸腫瘤狹窄、小腸鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療等，但因?yàn)殚_(kāi)展例數(shù)較少，尚無(wú)安全性數(shù)據(jù)等因素，未能被列入2018版指南。

5 引用小腸鏡的國(guó)內(nèi)研究，使指南的依據(jù)更有證可循

本版指南的最大亮點(diǎn)在于引用了多項(xiàng)來(lái)自我國(guó)的小腸鏡臨床研究，使指南更具有“中國(guó)特色”。事實(shí)上，從目前國(guó)內(nèi)小腸鏡開(kāi)展數(shù)量較多的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析，我國(guó)有數(shù)個(gè)單中心的年小腸鏡診治量已達(dá)到300～500例，單中心最多累計(jì)診治數(shù)量已達(dá)到3000～5000例，擁有小腸鏡醫(yī)院的數(shù)量已有數(shù)百家。因此，來(lái)自國(guó)內(nèi)的臨床研究和數(shù)據(jù)總結(jié)也發(fā)表日益增多，在某些領(lǐng)域（如小腸鏡治療）已處于國(guó)際領(lǐng)先水平，部分臨床證據(jù)也被國(guó)際指南引用。

指南引用了眾多來(lái)自國(guó)內(nèi)、發(fā)表于SCI期刊的臨床研究，如小腸鏡對(duì)邁克爾憩室、小腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值、單氣囊小腸鏡經(jīng)驗(yàn)等研究來(lái)自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院［3-5］；小腸鏡和小腸CT對(duì)克羅恩病的診斷價(jià)值、膠囊內(nèi)鏡預(yù)測(cè)價(jià)值、判斷小腸鏡進(jìn)鏡深度、CO2對(duì)小腸鏡的作用研究來(lái)自于上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院［6-9］；小腸鏡對(duì)不完全性腸梗阻的診斷價(jià)值研究來(lái)自于上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院［10］；小腸鏡對(duì)PJ綜合征息肉的治療研究來(lái)自空軍總醫(yī)院［11］；小腸出血的診斷經(jīng)驗(yàn)、膠囊內(nèi)鏡取出經(jīng)驗(yàn)等研究來(lái)自海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院［12-13］。其中膠囊內(nèi)鏡的取出經(jīng)驗(yàn)被韓國(guó)膠囊內(nèi)鏡專家共識(shí)所引用，該國(guó)際共識(shí)建議將小腸鏡作為膠囊內(nèi)鏡滯留治療的一線手段［14］。上述單位均為國(guó)內(nèi)開(kāi)展小腸鏡診治數(shù)量較多、經(jīng)驗(yàn)較為豐富的中心，相信隨著小腸鏡技術(shù)的普及，將會(huì)有更多來(lái)自我國(guó)的臨床研究開(kāi)展，為今后的小腸鏡指南提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，2018版小腸鏡臨床應(yīng)用指南是在近年來(lái)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上制定，對(duì)于開(kāi)展小腸鏡技術(shù)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值，對(duì)于推動(dòng)該技術(shù)的臨床普及、推動(dòng)膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用具有積極的意義。