從瘀熱論治銀屑病

劉芳艷，吳 軍，萬 鵬

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

銀屑病(psoriasis)是一種以皮膚紅斑、表面覆蓋多層銀白色鱗屑，刮去鱗屑有薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血為特點(diǎn)的常見的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病[1]。瘀熱指在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，血分同時(shí)存在瘀與熱兩種病理因素，即血瘀和血熱二者相互膠結(jié)，同時(shí)影響疾病的發(fā)展演變，最終出現(xiàn)特殊的病機(jī)特征，而成為疾病某一階段的病機(jī)。因熱盛則瘀盛，瘀久又生熱，故瘀熱互結(jié)多致疾病遷延難愈，或病情危篤，臨床多見于疑難雜癥及急危重癥。筆者認(rèn)為，銀屑病發(fā)病過程中瘀熱病機(jī)始終伴隨，故而病情多變而難愈。

1 瘀熱病機(jī)的形成

1.1 血熱的形成

血分之熱亦包含火、熱、溫三者，其來源有內(nèi)外之別。外感之熱，即六淫火熱之邪，或瘟疫毒邪。機(jī)體正氣不足，或邪氣太盛，外熱直入血分，或清除不及侵入血分，而成血熱。內(nèi)生之熱，多與患者體質(zhì)有關(guān)。陽旺之體，或因邪氣(包括未解之表邪，以及痰濕、水飲、食積、結(jié)石或瘀血等)滯留郁久化熱、或五志過極化熱化火，此皆為實(shí)火；而素體陰虛，陰不制陽，以致陽氣偏盛，而成陰虛內(nèi)熱，則多屬虛火[2]。內(nèi)生之火熱結(jié)于血分亦成血熱。

1.2 血瘀的形成

血瘀是指機(jī)體內(nèi)血液運(yùn)行滯澀或瘀滯不通的狀態(tài)[2]，其病理結(jié)果就是導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。血液的正常運(yùn)行必須同時(shí)具備三個(gè)條件：一是心氣充沛，二是血液充盈，三是脈道通利，三者缺一不可。凡可造成任何一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常的因素，皆可導(dǎo)致血瘀的發(fā)生，如久病氣虛，運(yùn)血無力，血停成瘀；營津虧虛，脈道失養(yǎng)，失于滑利，亦能成瘀；跌打損傷致脈道受損或血出脈外皆成瘀等。

1.3 瘀熱的形成

臨證常血瘀和血熱并見，必須指出的一點(diǎn)是，此瘀熱并非單指機(jī)體同時(shí)存在瘀和熱，此二者還應(yīng)當(dāng)因果相關(guān)，或因熱致瘀或因瘀化熱，并且最終瘀熱相互膠結(jié)搏結(jié)于血分，形成具有新特質(zhì)的病理因素，這才是本文所述之瘀熱證。

古代醫(yī)家對瘀熱互結(jié)為病亦有相當(dāng)認(rèn)識。張仲景最早提出“瘀熱”一詞，《傷寒論·太陽病篇》云：“太陽病六、七日是，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。”[3]且由此可知，表證不解，循經(jīng)入里，瘀與熱搏結(jié)于血分，而致瘀熱證，其證屬里。巢元方在《諸病源候論》中云：“諸陽受邪熱，初在表，應(yīng)發(fā)汗而不發(fā)，致使熱毒深結(jié)五臟，內(nèi)生寮積。”[4]明確指出外感邪熱不解，深入五臟，致瘀熱搏結(jié)。孫思邈在《備急千金要方》中指出：“傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不發(fā)之，內(nèi)有蓄血者及鼻衄，吐血不盡，內(nèi)余瘀血。”[5]認(rèn)為外感之邪熱失于發(fā)散，向內(nèi)侵及營血，熱與血結(jié)而成蓄血、寮血。朱丹溪提出“血受濕熱，久必凝濁”，奠定了濕熱致瘀的理論基礎(chǔ)。吳又可在《溫疫論·蓄血》中云：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”“熱不更泄，搏血為瘀……熱不干血分，不致血?！盵6]第一次明確提出“熱搏血而致瘀”的觀點(diǎn)，而對溫疫病瘀血的形成作出了論述?？v觀于此，歷代醫(yī)家對瘀熱證的論述及認(rèn)識，多集中在先外感生熱而后致瘀，內(nèi)生之瘀熱則少有提及或闡述，而根據(jù)“久病必瘀”的觀點(diǎn)，疾病日久，耗氣傷津，或氣血凝滯，則成瘀，瘀久化熱，瘀熱膠結(jié)，而成瘀熱；或陰津虧虛，邪熱生內(nèi)，邪熱搏于血分，耗傷營陰，血凝為瘀，亦成瘀熱，此皆為內(nèi)生之瘀熱。

2 瘀熱證候的特點(diǎn)

瘀熱作為復(fù)合型病機(jī)，其證候同時(shí)具有瘀和火熱的特點(diǎn)，如瘀血致病多有疼痛、腫塊、出血、紫紺、肌膚甲錯(cuò)、舌有瘀斑瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)曲張、脈澀等；火熱為陽邪，易襲陽位，易使心神不得安定，易耗傷津氣，還因損耗氣陰而生風(fēng)動血，且火邪凝結(jié)血分還易致局部瘡癰。

但瘀熱作為一種新的病因，具有瘀與熱單一表現(xiàn)的同時(shí)，又有其特殊性。如瘀可隨熱攻竄走散，而熱又可與瘀凝結(jié)固著于一處，瘀熱因火熱性陽，燔灼不定；又隨血行，竅絡(luò)肌腠無處不至；更因循行脈中，燒灼血脈，煎熬津液，瘀阻脈絡(luò)，膠結(jié)凝滯。故而瘀熱為病可因火而升騰，因瘀阻滯，深入竅絡(luò)，外出肌腠，可亂神志，可損形體，火因瘀而經(jīng)久難去，瘀因火而生化不絕，最終致病癥變化多端，遷延難愈。

3 銀屑病與瘀熱的相關(guān)性

3.1 瘀熱互結(jié)是銀屑病的基本病機(jī)

銀屑病目前西醫(yī)病因尚不完全明確。中醫(yī)認(rèn)為其總由外邪內(nèi)侵，血熱、血瘀、血虛所致。強(qiáng)調(diào)血熱、血瘀、血虛之獨(dú)立性[7]。

筆者認(rèn)為，本病多因機(jī)體先天稟賦不足，素體陽盛，又兼之飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞倦失度、病后或產(chǎn)后等正氣虧虛，以致外邪乘虛而入，六淫毒邪侵襲人體，發(fā)散不及，化火生熱，甚而釀熱成毒，結(jié)于血分，燔灼脈道血液，內(nèi)外因相合，而成瘀熱；或陽亢傷陰，陰虛生內(nèi)熱，熱搏血分，膠著成瘀熱；又患者稟賦不耐，痰飲、水濕等阻滯氣血，或上述之飲食、情志等因素致氣血虧損，以致血行不暢而瘀，或血液停結(jié)成瘀，瘀久化熱，瘀熱相結(jié)，亦成瘀熱；瘀熱怫于肌膚，熱傷血絡(luò)，瘀阻氣血，肌膚失養(yǎng)，血絡(luò)損傷，發(fā)為本病。

因此，在該病發(fā)病過程中，血熱、血虛、血瘀非單獨(dú)存在，瘀熱或輕或重，或瘀熱并重，始終相互膠結(jié)，存在于該病的全過程，并且疾病日久或瘀熱過盛而致血虛，外感邪毒常為疾病復(fù)發(fā)或加重的因素。

3.2 銀屑病瘀熱證候的臨床表現(xiàn)

瘀熱內(nèi)停故常身熱夜甚，或夜熱早涼，或潮熱等；瘀熱傷及肌膚脈絡(luò)，故見點(diǎn)狀出血、皮膚紅斑、斑疹隱隱且皮溫增高；瘀熱煎熬血液，營陰虧虛，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)則皮膚增厚、起鱗屑、膚癢不止，甲爪失養(yǎng)則甲見點(diǎn)狀凹凸、變形、肥厚、渾濁；瘀熱膠結(jié)，礙滯經(jīng)絡(luò)，筋骨不養(yǎng)，則關(guān)節(jié)腫痛變形；瘀熱合濕熱之邪，化毒釀膿，而見膿點(diǎn)、膿皰；瘀熱擾動心神而見煩躁、失眠；火毒熾盛則全身紅斑遍布，發(fā)熱不退；瘀熱為病病證多變，且遷延難愈，又瘀熱停積體內(nèi)，病因始終不去，故常因感受外邪而觸動，引起急性發(fā)作或病情進(jìn)展。

4 銀屑病的中醫(yī)治療

4.1 治療原則——從瘀熱論治應(yīng)貫穿始終

現(xiàn)今中醫(yī)對銀屑病的辨治原則以辨血為主，從血論治[8]，導(dǎo)師因考慮其病程發(fā)生發(fā)展中，瘀熱始終伴隨，根據(jù)《素問·至真要大論》中“熱淫于內(nèi)，平以咸寒，佐以苦甘”的觀點(diǎn)，再借鑒葉天士對溫病熱入血分提出的“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療大法，故選定犀角地黃湯為治療銀屑病的基本方。

4.2 基本方——犀角地黃湯

該方出自唐·孫思邈的《備急千金要方》，其明確指出犀角地黃湯主治瘀熱互結(jié)之證，此后歷來為治療瘀熱相搏證之代表方。

該方由犀角、生地黃、芍藥、牡丹皮四味藥組成。犀角苦、咸、寒，性升善散，可瀉火解毒、涼血止血，因犀角辛散，故涼血而不致瘀，且可透邪發(fā)汗，張景岳《本草正》云：“犀角，性升而善散，故治傷寒熱毒閉表，煩熱昏悶而汗不得解者，磨尖攙入藥中，取汗速如響應(yīng)。”亦因其透散之性，因此古有以升麻代而用之，從此看可與其余三藥合用形成典型透托之法；且清心火而安心神，根據(jù)“諸痛癢瘡皆屬于心”理論，心神安而痛癢皆輕，銀屑病患者多因瘙癢而眠不佳，眠欠則陰陽接續(xù)相失，久則陰陽失調(diào)，而病情愈重，用此藥清心火安心神，癢痛輕而眠漸佳，而陰陽循環(huán)以常，相生相長，病自漸痊愈；故治療銀屑病方中，皆可酌加清心安神助眠之品。生地黃味甘、苦，性寒，可清熱涼血、止血、養(yǎng)陰生津；清血熱，以止因熱而肆意亂行之血，生陰津，而及時(shí)補(bǔ)養(yǎng)因熱而損耗或外溢之營血陰津，一清一止一養(yǎng)，顧全熱入血分之血熱、血液妄行、營陰耗傷，以為臣，和君藥犀角相合，專治血分之熱。丹皮歸心、肝、腎經(jīng)，此三臟皆為血臟，因此丹皮專走血分，其性微寒，味苦、辛，功可清熱涼血、活血化瘀，李時(shí)珍在《本草綱目》中云其可“和血，生血，涼血，治血中伏火，除煩熱”，味辛而芳香，可走散發(fā)汗，亦有涼血而不致瘀的特點(diǎn)，并具散邪外出之效，與犀角配伍可加強(qiáng)其涼血散瘀透邪之功，與生地黃配伍可增強(qiáng)止血生血之效。芍藥有白芍赤芍之分，赤芍味苦，性微寒，歸肝、心經(jīng)，功善清熱涼血，祛瘀止痛，清瀉肝火；白芍甘、酸、苦，性微寒，歸肝、脾、心經(jīng)，可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽；故臨床用藥時(shí)可依證選擇，如瘀熱盛當(dāng)選赤芍涼血祛瘀，陰傷重則用白芍養(yǎng)血斂陰。不論白芍、赤芍皆入心、肝經(jīng)，可平抑肝火，與犀角、生地、丹皮共用，相火平君火清，火熱漸退，神志安寧，病漸向愈。犀角和丹皮則涼血散瘀又可透邪外出，加之芍藥、生地養(yǎng)血滋陰而不懼透散太過，芍藥、生地涼血、滋陰合以辛散之犀角、丹皮而不致壅滯留瘀。

現(xiàn)多認(rèn)為此方功效主要有三，即涼血散瘀、透熱散邪、滋陰清熱[9]：①涼血散瘀：“血得溫則行，得寒則凝”。此方?jīng)鲅怀绅觯匆孕了幊缮鲋畡?，故張璐言“此《千金》不言之秘”。血中之熱除則獨(dú)瘀無以為繼，瘀血消散而熱無所附著，血散熱清病證自漸好轉(zhuǎn)。②透邪散熱：指該方可發(fā)汗透散血中伏熱，張景岳在《景岳全書》中云[10]：“人知此湯但能涼血清毒，而不知此湯善于解表散邪，若用之得宜，則必通身大汗，熱邪頓解，何為不可汗耶？”銀屑病患者瘀熱之邪郁結(jié)肌腠，鬼門壅閉，邪毒無處外泄，致病愈纏綿，此透散之性有透托之效，透熱外散托毒外出。③滋陰清熱：可清熱邪，又可及時(shí)補(bǔ)充瘀熱日久損傷之陰津，兼之以寒涼滋陰之功，平抑素體之陽盛，而使陰平陽秘，內(nèi)熱無以化生，斷瘀熱發(fā)病之根，且陰津足，使氣有載體，并有化生之源，而祛邪外出之力不絕，如柯韻伯論犀角地黃湯稱[11]。此方雖曰清火，而實(shí)滋陰之劑，蓋血失則陰虛，陰虛則無氣，故陰不足者，當(dāng)補(bǔ)之以味，勿得反傷其氣也。若用芩、連、膽草、梔、柏以瀉其氣，則陽之劇者，苦從火化，陽已衰者，氣從苦發(fā)，燎原而飛越矣。需強(qiáng)調(diào)虛實(shí)夾雜尤恐補(bǔ)甚而成實(shí)實(shí)之過，泄甚而致正氣更傷，此方之滋陰為緩補(bǔ)之效，而又兼之清熱涼血散瘀，滋陰而不留邪，清熱而不傷正，涼血而不成瘀，散瘀而不耗氣，成補(bǔ)托之功，故又言此方一方而消、托、補(bǔ)三法共用，用于因瘀熱而發(fā)的銀屑病之治療還可糾正長久之陽熱偏勝之體質(zhì)，斷絕發(fā)病的源頭。

5 結(jié)語

綜上所述，在銀屑病的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀熱病機(jī)貫穿始終，亦可視患者為瘀熱之體質(zhì)，因此治療該病，應(yīng)始終兼顧清熱涼血化瘀。犀角地黃湯一方而具三用，針對銀屑病瘀熱病機(jī)，能有效糾正機(jī)體長久之陽熱偏勝、瘀血內(nèi)阻，故可用于銀屑病之治療始終，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)瘀熱程度、病程長短以及兼夾證候等而隨證化裁。