養(yǎng)心氏片聯(lián)合體外反搏改善藥物涂層球囊介入術(shù)后患者乏力氣短病例分析

郭彩杰，鐘孝正，宮麗鴻

(1.上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，山東 青島 266071；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

據(jù)2016年中國心血管病年報，中國心血管病患者達(dá)2.9億，其死亡率已高居首位，高于腫瘤及其他疾病[1]。心血管疾病的治療手段由單純的藥物治療發(fā)展到臨床手術(shù)治療[2]，這對患者起到挽救生命的作用。但是手術(shù)并不能持續(xù)改善患者的預(yù)后，仍然存在心臟不良事件發(fā)生的危險因素[3]。目前心臟康復(fù)對心臟病患者進(jìn)行干預(yù)，使患者在心臟病發(fā)作后的治療過程中得以快速有效恢復(fù)，生活質(zhì)量迅速改善，盡快回歸正常社會生活并降低心血管事件的發(fā)生[4-7]。中藥在心臟康復(fù)領(lǐng)域具有多靶點(diǎn)、多層次干預(yù)的特色和優(yōu)勢，可通過抑制氧自由基、緩解Ca2+超載、調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞本身的能量代謝、修補(bǔ)微血管損傷等方法，恢復(fù)患者的機(jī)體功能，并通過多靶點(diǎn)、多層面對術(shù)后心肌受損提供保護(hù)[8-9]。

養(yǎng)心氏片源自山東名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗方，由人參、黃芪、黨參、靈芝、葛根、當(dāng)歸等十三味中藥組方構(gòu)成，具補(bǔ)氣生血，益陰溫陽，以補(bǔ)為養(yǎng)，治病求本的作用，臨床研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片能夠提高冠心病心衰患者的運(yùn)動耐量[10]。體外反搏是貫通心血管疾病一級和二級預(yù)防的一種康復(fù)技術(shù)，對于我國目前的心血管疾病發(fā)病、預(yù)防和康復(fù)有著非常重要的作用。在心血管康復(fù)各種治療技術(shù)中，體外反搏以其獨(dú)特的機(jī)制和顯著的療效，成了心血管康復(fù)研究的一個熱點(diǎn)。養(yǎng)心氏片聯(lián)合體外反搏技術(shù)作為一種新的臨床研究嘗試用于改善DCB術(shù)后乏力氣短病例，效果明顯，本文就結(jié)合相關(guān)病例分析如下。

1 病例介紹

患者王某，男，53歲，病人以“胸悶痛氣短反復(fù)發(fā)作4年，加重伴后背疼痛1周?！睘橹髟V入院。時癥見胸悶氣短，偶伴后背疼痛，肢體沉重，形體肥胖，納可，眠可，二便調(diào)。病來無發(fā)熱，無惡心嘔吐。既往病史:糖尿病病史9年，曾口服二甲雙胍、鹽酸西格列汀等藥物控制血糖，2015年自行停藥，僅以運(yùn)動及飲食療法控制血糖，自訴血糖控制良好:椎基底動脈供血不足病史4年，腦彩超示:腦動脈順應(yīng)性減低，左側(cè)大腦中動脈血流速度加快。頭CT:未見明顯異常;淺表性胃炎病史4年，現(xiàn)未用藥物治療；否認(rèn)高血壓病史。過敏史:否認(rèn)有藥物食物過敏史。

查體及實驗室檢查:1.體格檢查：T:36.8 ℃,P:76 次/分，R:18 次/分，BP:138/76 mmHg。2.查體：胸廓正常，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運(yùn)動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖沖動正常，心濁音界正常，心率76次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。舌質(zhì)暗紅，苔濁膩，脈弦滑。

輔助檢查：①血糖檢查：隨機(jī)血糖:6.7 mmol·L-1。②心電圖檢查：竇性心律，ST-T改變。③心臟彩超：左室舒張期順應(yīng)性減低:；左室收縮功能參考考所見EF62%。④甘油三酯(TG):1.35 mmol·L-1,總膽固醇(CHOL):5.07 mmol·L-1;高密度脂蛋白(HDL-C):1.08 mmol·L-1.低密度脂蛋白(LDL-C):3.66 mmol·L-1↑，載脂蛋白B(AP0-B):1.25 g·L-1↑。⑤鉀(K):4.3 mmol·L-1,鈉(Na):144 mmol·L-1,氯(Cl):107 mmol·L-1尿素(UREA):5.5 mmol·L-1，肌酐(CREA):79 μmol·L-1.尿酸(UA):398 μmol·L-1，葡萄糖(GLU):6.53 mmol·L-1↑。⑥冠脈造影示:LM (-) :LAD:近段(分出D1處) 30%狹窄，血流TIMI3級，D1:粗大，開口99%狹窄，血流TIMI3級:LCX:OM 粗大，近段85%狹窄，血流TIMI3遠(yuǎn)段細(xì)小，80%狹窄，血流TIMI3級， RCA:中遠(yuǎn)段彌漫病變，最重65%狹窄，血流TIMI3級。⑦患者生活質(zhì)量評分為4.5分，運(yùn)動耐量3.6 METs。

入院診斷：中醫(yī)診斷:胸痹心痛病，氣虛痰濁血瘀。西醫(yī)診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。②2型糖尿病。

治療策略：決定干預(yù)D1開口及OM近段病變，患者拒絕支架治療，選擇行DCB術(shù)。入院后予內(nèi)科二級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，配合瓜菱皮注射液以豁痰通絡(luò)，西醫(yī)于抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠等對癥治療。

藥物治療：阿司匹林腸溶片0.1，每天一次口服，瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每天一次口服， 異樂定50 mg，每天一次口服，靜點(diǎn)左卡尼汀往射液，瓜蔞皮注射液，硫酸氫氯吡格雷片70 mg，每天一次口服，埃索美拉唑鎂腸容片，養(yǎng)心氏片1.8，每天3次口服，同時輔助體外反搏治療一天一次。療程30 d。

患者胸悶氣短好轉(zhuǎn)，納可，眠可，二便調(diào)。查：120/80 mmHg，心率70次/分，律整，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈弦滑?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。

調(diào)整治療方案:拜阿司匹林片0.1，每天一次(如無禁忌，長期口服)，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天一次(如無禁忌，口服3個月)，阿托伐他汀鈣片20 mg，每天一次，埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg，每天一次，異樂定50 mg，每天一次口服。養(yǎng)心氏片1.8 g，每天3次，慎起居，避風(fēng)寒，節(jié)飲食，暢情志。病情變化 隨診。

隨訪:用藥2個月后隨訪，患者生活質(zhì)量評分為7分，運(yùn)動耐量6.8 METs，每天步行數(shù)將近6 000步。

2 分析與討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、 痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、 缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病， 統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病，簡稱冠心病[11]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于中醫(yī)范疇的“胸痹心痛”。胸痹心痛的致病因素常與寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、過度勞累等有關(guān)。各種致病因素均可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行障礙，心脈瘀阻不通而為胸痹心痛[12]。目前臨床治療冠心病有藥物治療和手術(shù)治療，當(dāng)藥物治療效果不佳的慢性穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛，有明確的心肌缺血證據(jù)，左室的功能良好時，可選擇藥物涂層球囊介入術(shù)(DCB)。

藥物涂層球囊(DCB)介入術(shù)是穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段之一，通過穿刺股動脈或橈動脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應(yīng)的狹窄部位，進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。隨著技術(shù)的日漸精良，手術(shù)的成功率達(dá)90%以上[13]，能夠明顯的改善患者的生存率、緩解胸悶胸痛的癥狀[14]。然而，DCB術(shù)后會降低患者的運(yùn)動耐量。有研究顯示，當(dāng)患者的運(yùn)動耐量低于5 METs時，死亡風(fēng)險增加3倍[15]。由此可見，僅通過血運(yùn)重建并不能持續(xù)改善患者的預(yù)后，不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，仍然存在心臟不良事件發(fā)生的危險因素[16]。術(shù)后需要持續(xù)用藥，改善患者癥狀。

目前，國內(nèi)外診斷指南對冠心病心絞痛治療藥物進(jìn)行了建議。 其中改善預(yù)后的藥物包括阿司匹林(如不能耐受選擇氯吡格雷)、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如不能耐受，可選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代)、β受體阻滯劑；改善心絞痛的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、硝酸酯類、伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪。同時個性化用藥冠心病治療藥物 β受體阻滯劑、他汀類藥物、降壓藥物和降糖藥物需考慮劑量大小、應(yīng)達(dá)到的靶目標(biāo)和是否能夠達(dá)到靶目標(biāo)[17-18]。有研究顯示冠心病用藥對運(yùn)動耐量有一定的影響，他汀類藥物能改善心臟舒張功能，降低運(yùn)動BNP水平，提高運(yùn)動耐量，但是可能產(chǎn)生乏力，肌痛，肝酶升高，肌酶升高等不良反應(yīng)[19]；β受體受體阻滯劑通過減慢心率、減弱心肌收縮力降低心肌耗氧量以及延長心臟舒張期，增加缺血心肌的血液灌注，但會引起心動過緩，誘發(fā)哮喘和心力衰竭，掩蓋低血糖反應(yīng)等[20]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)能夠緩解臨床癥狀， 提高運(yùn)動耐量，但是會引起低血壓，咳嗽，血清肌酐升高，高血鉀等[21]。硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張冠狀動脈和靜脈系統(tǒng)降低心臟前負(fù)荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，發(fā)揮抗心絞痛作用，提高運(yùn)動耐量。頭痛與低血壓是此類藥物的常見不良反應(yīng)，長期使用可增加其耐藥性[20]。

隨著中醫(yī)藥研究的深入，更多循證證據(jù)顯示益氣活血類的中藥對有補(bǔ)氣生血，益陰溫陽的作用，對心血管病人的運(yùn)動耐量的提升有一定的作用。最近有項Meta 分析結(jié)果說明：常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血法方藥治療血運(yùn)重建術(shù)后患者，能夠顯著降低患者不良心血管事件的發(fā)生率，改善預(yù)后，且臨床使用較安全[22]。

養(yǎng)心氏片由黃芪、黨參、丹參、葛根、淫羊藿、山楂、地黃、當(dāng)歸、黃連、醋延胡索、靈芝、人參、炙甘草十三味藥組成。近年來養(yǎng)心氏片在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合其物質(zhì)基礎(chǔ)研究、網(wǎng)絡(luò)藥理研究、臨床研究，提煉總結(jié)了“以補(bǔ)為養(yǎng)、以通為養(yǎng)、以安為養(yǎng)”的養(yǎng)心理論。其組方中的人參、黃芪、黨參、靈芝、葛根、當(dāng)歸六味中藥具有大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)氣生血，健脾益氣的益心氣更強(qiáng)的組方優(yōu)勢，能夠進(jìn)一步提高患者運(yùn)動強(qiáng)度，從而全面提高運(yùn)動耐量。

體外反搏EECP技術(shù)始自20世紀(jì)60年代初，由美國哈佛大學(xué)教授等設(shè)計及研制利用包要在四肢的氣囊，在心室舒張期對人體施加外壓，把肢體血液驅(qū)回心臟增加心臟舒張期的灌注改善心肌供血。EECP能夠使血管明顯擴(kuò)張，血壓下降管，增加心肌收縮力及心肌血氧供給，增加冠狀動脈血流，降低外周阻力使外周血流得到改善。本病例創(chuàng)新性的使用養(yǎng)心氏片聯(lián)合體反搏技術(shù)治療，運(yùn)用益氣活血類的中藥結(jié)合無創(chuàng)性輔助治療的方法，能夠改善DCB術(shù)后患者的心絞痛癥狀，提高了運(yùn)動耐量，從而改善患者的生活質(zhì)量。

3 總結(jié)與建議

本例患者屬于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并伴有不穩(wěn)定型心絞痛、2型糖尿病、椎基底動供血不足。對患者行介入治療(DCB)可降低冠狀動脈再狹窄率，根據(jù)冠心病診治指南用藥推薦，給予患者應(yīng)用抗血小板和他汀類藥物，硝酸酯類藥物。因西藥不良反應(yīng)而導(dǎo)致患者運(yùn)動耐量下降。針痰濁血瘀證，對同時住院期間給予患者中藥湯劑，同時輔助體外反搏治療，針灸治療，隨訪結(jié)果患者病情好轉(zhuǎn)。出院后，給予患者應(yīng)用抗血小板和他汀類藥物，硝酸酯類藥物同時口服養(yǎng)心氏片。2個月隨訪，患者冠心病心絞痛癥狀改善，同時運(yùn)動耐量提高。

養(yǎng)心氏片組方具補(bǔ)氣生血，益陰溫陽，以補(bǔ)為養(yǎng)，治病求本的作用，現(xiàn)代藥理臨床研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片能夠提高冠心病心衰患者的運(yùn)動耐量，Zhang等[23]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片通過氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)能量代謝、脂肪酸代謝，和氨基酸代謝等多種代謝途徑實現(xiàn)心肌保護(hù)作用。此研究明確了養(yǎng)心氏片在改善能量代謝方向物質(zhì)基礎(chǔ)及機(jī)理，為臨床用于改善氣虛乏力，提高運(yùn)動耐量提供了證據(jù)支持。由中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院組織開展的隨機(jī)、對照、雙盲研究，共納入冠心病心絞痛患者60例，結(jié)果提示養(yǎng)心氏提高冠心病患者的運(yùn)動耐量1METs,同時延長患者運(yùn)動平板的總運(yùn)動時間(ETT)[24]。在西藥基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合養(yǎng)心氏片2個月，與中藥湯藥相比，能夠提高患者的用藥依從性，同時養(yǎng)心氏片為純中藥制劑，不含蟲草和冰片，安全性高副作用小，能夠明顯改善DCB術(shù)后患者氣短乏力癥狀，提高患者的運(yùn)動耐量。能夠彌補(bǔ)西藥不能全面提高運(yùn)動耐量的缺點(diǎn)。運(yùn)用養(yǎng)心氏片聯(lián)合體反搏技術(shù)治療DCB術(shù)后患者病例的成功，對實現(xiàn)全面心臟康復(fù)將產(chǎn)生有益的推動作用。