基于全身麻醉的教學(xué)模式探討

張麗娜，漆彥桃，王 智

(西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004)

自1846年莫頓醫(yī)生成功實(shí)施第一例乙醚麻醉后，經(jīng)過170多年的發(fā)展，麻醉學(xué)極大的促進(jìn)了外科手術(shù)的發(fā)展。在2015年，醫(yī)學(xué)雜志The Lancet報(bào)道，全球麻醉手術(shù)量已經(jīng)達(dá)到3.2億例。據(jù)同年國家衛(wèi)生和計(jì)劃委員會統(tǒng)計(jì)，中國手術(shù)量已經(jīng)達(dá)到4 015萬臺左右。毋庸置疑，在這個龐大的手術(shù)量背后，離不開麻醉學(xué)科發(fā)展為外科手術(shù)的保駕護(hù)航[1]。麻醉是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，麻醉安全是確保手術(shù)順利完成，患者安全度過圍術(shù)期的重要保障。

但是，在臨床教學(xué)工作中，不論是剛?cè)肱R床工作的麻醉醫(yī)師，還是接受醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員或進(jìn)修醫(yī)生，他們對手術(shù)麻醉的認(rèn)識明顯不足。甚至很多外科醫(yī)生對麻醉的認(rèn)識僅僅局限于“麻醉插管”，或者“打一針，推個藥”的層面。對麻醉知識了解的欠缺，往往導(dǎo)致外科和醫(yī)院層面對麻醉學(xué)科的輕視和忽略；而對臨床麻醉安全的認(rèn)識不足，就有可能埋下醫(yī)療事故的隱患，甚至付出血的代價。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和要求，麻醉醫(yī)生已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閲g(shù)期醫(yī)生[2]，因此，對規(guī)培生、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生的麻醉教學(xué)，不能再停留在手術(shù)室內(nèi)的麻醉操作和管理，帶教教師應(yīng)對手術(shù)患者術(shù)前評估和宣教、術(shù)后隨訪和鎮(zhèn)痛等圍術(shù)期管理進(jìn)行全面教學(xué)培訓(xùn)[3]。

為了強(qiáng)化麻醉安全知識，使規(guī)培生、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生在掌握麻醉基礎(chǔ)知識和架構(gòu)的同時，更好的與麻醉臨床技能相結(jié)合，從根本上重視麻醉對圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病人恢復(fù)情況的影響，本文主要從帶教教師的角度，按照術(shù)前訪視，麻醉插管和術(shù)中監(jiān)測維持、術(shù)后隨訪的圍術(shù)期管理過程，對學(xué)員進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，并對應(yīng)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后給出基礎(chǔ)管理的方式，歸納全身麻醉教學(xué)中的基本要點(diǎn)和基礎(chǔ)判斷，旨在教會學(xué)員能夠掌握麻醉圍術(shù)期基本管理原則，學(xué)會運(yùn)用麻醉知識進(jìn)行基礎(chǔ)管理，給以后的臨床麻醉工作打下基礎(chǔ)，能夠更好更安全的為患者提供舒適、安全的麻醉。

全身麻醉的程序化管理過程，主要包括術(shù)前訪視、術(shù)中管理和術(shù)后隨訪。

1 完善的術(shù)前訪視

不論非麻醉學(xué)，還是麻醉專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，教會學(xué)員全面細(xì)致的術(shù)前訪視都非常重要，它直接決定了第二天病人的麻醉能否順利進(jìn)行。目前，各大醫(yī)院都配有術(shù)前訪視單，其中包括患者的基本情況，手術(shù)名稱和手術(shù)方式，還包括術(shù)前生化檢查、常規(guī)心電圖和胸片的檢查。

麻醉醫(yī)生在術(shù)前要對患者全身情況進(jìn)行評估，特別是老年患者，除詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、即往史、過敏史，是否手術(shù)以及用過何種特殊藥物外，重點(diǎn)還要放在ASA 分級、心肺功能和神經(jīng)系統(tǒng)方面。如患者合并高血壓、糖尿病，應(yīng)詢問是否服藥，血壓和血糖控制情況；如患者合并冠心病，應(yīng)詢問是否放過支架，近期是否有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生，是否口服抗凝藥，術(shù)前是否停藥等。不適合麻醉和第二天手術(shù)的患者，應(yīng)及時和外科醫(yī)生溝通，暫停手術(shù)，完善會診和入院治療后，再次安排手術(shù)；如患者是腸外營養(yǎng)或腸梗阻長時間限制飲食的患者，術(shù)前應(yīng)詢問每天的出入量，提前做好液體補(bǔ)充和治療計(jì)劃。

患者局部情況，要根據(jù)Magboul插管困難評分標(biāo)準(zhǔn)評估：第一個M代表Mallampati分級，即病人用力張口伸舌至最大限度，根據(jù)能看到的咽部結(jié)構(gòu)給予分級，分級越高插管越困難，其中Ⅲ級和Ⅳ級屬于困難氣道；第二個M代表 Measurements，即通過3-3-2-1測量準(zhǔn)則(張口度3指，下頜下距離3指，甲狀軟骨切跡至下頜骨2指，下頜前伸1指)來評估；第三個M代表Movement of the Neck，即頸部活動，同時排除是否有頸椎病或頸部受傷史等；第四個M代表Malformations，即判斷是否有頭顱畸形、牙齒畸形、上氣道梗阻、上氣道病變等影響呼吸道的疾病。同時，根據(jù) OBESE準(zhǔn)則(即肥胖、大胡子、老年、打鼾、無齒)，判斷患者面罩給氧是否存在困難。經(jīng)過上述判斷，基本可以確定第二天全麻患者通氣和插管難易程度，提前做好第二天的通氣準(zhǔn)備和喉鏡、鏡片的選擇。除此之外，在一些頭頸外科手術(shù)的患者當(dāng)中，如要選擇經(jīng)鼻插管，還要判斷患者有無鼻中隔偏曲，鼻外傷和黏膜損傷史，避免插管時可能發(fā)生的鼻出血和插管不順。

2 嚴(yán)格的術(shù)中管理

2.1 手術(shù)室查對

麻醉醫(yī)生在準(zhǔn)備藥品前要常規(guī)檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器的運(yùn)行情況，并將之前殘留的所有藥品、空針和生理鹽水全部清除，以免混淆。病人進(jìn)入手術(shù)間后，應(yīng)與護(hù)士核對基本信息，手術(shù)部位，避免帶錯病人或弄錯手術(shù)部位的情況。

2.2 藥品準(zhǔn)備

麻醉前藥品準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重，有無并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病綜合考慮準(zhǔn)備，在麻醉藥物用藥原則的基礎(chǔ)上，選擇對病人來說最安全合理的用藥方案，尤其對于合并癥和基礎(chǔ)病較多的老年患者要個體化用藥。充分了解各種麻醉藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥，術(shù)前應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備阿托品(有青光眼患者術(shù)前和術(shù)中避免使用)和麻黃堿。對于可預(yù)知的有出血風(fēng)險(xiǎn)或者基礎(chǔ)病嚴(yán)重有可能危及生命者，還要準(zhǔn)備好急救藥品。

2.3 氣道管理

氣道管理是每位麻醉醫(yī)師最應(yīng)該關(guān)注的問題，也是臨床麻醉安全最大的問題。與術(shù)中氣道管理息息相關(guān)的因素：①氣源：手術(shù)室氣源通常有氧氣源(O2)，笑氣源(N2O)和麻醉廢氣排放源(VAC排放系統(tǒng))，麻醉醫(yī)師如粗心大意插錯氧氣氣源，可能直接導(dǎo)致患者缺氧死亡，應(yīng)特別小心。②麻醉前回路檢查：麻醉醫(yī)生在插管前如果沒有養(yǎng)成常規(guī)檢查呼吸回路的習(xí)慣，常常會忽略回路漏氣的問題。如果在患者插上管后，發(fā)現(xiàn)回路漏氣，再行檢查回路的漏氣部位就非常被動，給整個麻醉過程增加了不必要的風(fēng)險(xiǎn)。③氧流量調(diào)節(jié)和機(jī)控：很多麻醉醫(yī)師在插完管之后，都會記得固定導(dǎo)管，但一些麻醉新人或者規(guī)培學(xué)生經(jīng)常會忘記調(diào)節(jié)氧流量，或者忘記把麻醉機(jī)從手控改為機(jī)控，有的人甚至忘記打開麻醉氣體揮發(fā)罐。氧流量過高有可能導(dǎo)致一些患者術(shù)后或術(shù)中肺不張，氧流量忘記打開則可能導(dǎo)致患者缺氧；如果插管后一直處于手控，這時候如果氧流量又很大，呼吸氣囊有可能漲的很大，不排除漲破患者肺泡的可能。這些小細(xì)節(jié)通常是麻醉習(xí)慣的養(yǎng)成不好導(dǎo)致，麻醉醫(yī)生從開始學(xué)習(xí)臨床麻醉時就應(yīng)該養(yǎng)成好習(xí)慣，在麻醉誘導(dǎo)插管后，再次檢查呼吸回路，確定呼吸系統(tǒng)正確安全運(yùn)作。④鈉石灰：術(shù)前應(yīng)檢查鈉石灰是否需要更換，如術(shù)中患者血壓高，心率快，呼末二氧化碳升高，首先要考慮鈉石灰失效的問題。⑤麻醉參數(shù)設(shè)置：患者機(jī)械通氣氣道壓力應(yīng)設(shè)置在正常正確范圍內(nèi)，以便麻醉醫(yī)生對患者氣道壓過高過低時做出正確判斷和及時處理。潮氣量和分鐘通氣量應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重設(shè)置，避免過度通氣或通氣不足。⑥合理的喉鏡選擇：根據(jù)Magboul插管困難評分標(biāo)準(zhǔn)，選擇普通喉鏡、可視喉鏡或纖支鏡。例如口腔頜面外科手術(shù)往往具有自己的特點(diǎn)，一些合并牙槽突裂的嬰幼兒唇裂患者，牙槽突裂部分通常需要放入填塞物或硬性支撐物才能更好的暴露聲門，小兒普通喉鏡留給麻醉醫(yī)師的口腔插管空間，較同年齡段可視喉鏡的插管空間更大。另外，一些做過頜面惡性腫瘤的患者，通常合并上頜骨或下頜骨的缺失，這類患者在面罩給氧過程中伴有嚴(yán)重漏氣，插管時口腔解剖結(jié)構(gòu)紊亂，比較難判斷聲門位置，此類患者應(yīng)直接采用纖支鏡清醒插管。⑦氣管導(dǎo)管的固定和通暢：在手術(shù)中，不時有氣管導(dǎo)管滑脫、堵塞，接頭脫落的情況發(fā)生。當(dāng)麻醉醫(yī)生配合頭頸外科手術(shù)時，尤其要注意術(shù)者的操作，避免因術(shù)者粗暴操作引起氣管導(dǎo)管拔出或打折情況發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管問題，及時處理，必要時重新插管固定。

2.4 術(shù)中體溫管理

隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的臨床普及，縮短住院時間，提高治療質(zhì)量，減少疾病術(shù)后并發(fā)癥是評估ERAS效果的重要標(biāo)準(zhǔn)[4]。圍術(shù)期一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，術(shù)中低體溫，可引起患者凝血功能異常，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)；同時使術(shù)后心臟事件的發(fā)生率增加3倍，術(shù)后傷口感染率增加3倍，并可能引起傷口愈合不良，延長患者住院時間[5]。術(shù)中低體溫引起外周血管收縮，導(dǎo)致靜脈血液淤滯和組織供氧減少，增加了深靜脈血栓的發(fā)生率。此外，術(shù)中低體溫影響藥物代謝，導(dǎo)致患者蘇醒延遲，并誘發(fā)患者蘇醒期寒戰(zhàn)等不適感。因此，體溫管理不僅是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措之一，也是減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要保障。盡管機(jī)體自身有強(qiáng)大的體溫調(diào)控機(jī)制，但圍術(shù)期由于手術(shù)室環(huán)境溫度低、麻醉后代謝降低和血管擴(kuò)張、以及外科手術(shù)導(dǎo)致的不顯性散熱等原因(皮膚是機(jī)體散熱的主要部位，約占85%)，患者核心體溫通常僅為34℃～35℃。術(shù)中保溫的主要措施包括保持溫暖環(huán)境、使用暖風(fēng)機(jī)(借助壓縮空氣加熱)、使用輸血輸液加溫裝置(溫液儀)、腹腔沖洗液加溫，目標(biāo)盡量實(shí)現(xiàn)術(shù)中患者體溫不小于36℃。麻醉醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)設(shè)備條件、手術(shù)情況、患者病情，個體化實(shí)施體溫管理，用好核心體溫監(jiān)測和壓力暖風(fēng)毯這個圍術(shù)期體溫管理的黃金法則[6]。此外，動態(tài)持續(xù)監(jiān)測術(shù)中體溫，有可能早期發(fā)現(xiàn)惡性高熱等潛在的麻醉急危重突發(fā)情況，能夠更快更早的提示麻醉醫(yī)生做出判斷，給予預(yù)防和及時處理。

2.5 術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷改善，現(xiàn)有的醫(yī)療監(jiān)測儀器能夠很好的反應(yīng)患者術(shù)中的基本生命體征，麻醉醫(yī)生應(yīng)該最大限度的使用現(xiàn)有的新型設(shè)備儀器，但又不能完全依靠設(shè)備儀器。例如一些患有高血壓、心臟病的老年患者，或者術(shù)中估計(jì)出血量超過自身血容量20%的患者，手術(shù)前應(yīng)常規(guī)在局部麻醉下行有創(chuàng)動脈監(jiān)測，便于麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)時觀察患者血流動力學(xué)的波動情況，有利于指導(dǎo)麻醉醫(yī)生合理用藥。若做了有創(chuàng)動脈，在拔管前不要輕易拔除，因?yàn)樵诎喂軙r患者血壓也會出現(xiàn)劇烈波動，高血壓患者通常需要給予降壓藥控制血壓，有創(chuàng)動脈應(yīng)在患者平穩(wěn)或送回病房一段時間后拔除。呼末CO2的監(jiān)測不僅可以很好的判斷氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，也可以在一定程度上反應(yīng)患者的通氣情況，或高或低的呼末CO2都不利于患者的蘇醒，術(shù)中應(yīng)保持其值在正常范圍內(nèi)。腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)是術(shù)中反應(yīng)麻醉深度的重要指標(biāo)，一般維持在40～60之間。麻醉深度過深，可能增加患者術(shù)后死亡率；而麻醉深度過淺，則有可能發(fā)生術(shù)中知曉。麻醉醫(yī)生通過BIS值，可以調(diào)節(jié)麻醉藥物的濃度和速度，從而將麻醉深度控制在合理范圍。除此之外，其它常規(guī)的心電圖、呼吸頻率、 氧飽和度監(jiān)測都有其不同的意義和價值，危重患者和長時間手術(shù)患者還要注意導(dǎo)尿和尿量監(jiān)測。

2.6 容量管理

容量是維持血壓的基本條件，也是維持麻醉平穩(wěn)的重要條件之一。隨著血漿和代血漿(賀斯)用品的出現(xiàn)，在很大程度上避免了術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重低血壓的發(fā)生，改善了患者的組織灌注量和微循環(huán)。容量治療的管理不能千篇一律，應(yīng)根據(jù)患者年齡、手術(shù)時間、預(yù)計(jì)出血量的多少等制定合理的計(jì)劃。有條件的麻醉科，應(yīng)根據(jù)容量監(jiān)測儀器準(zhǔn)確判斷患者全身容量灌注情況，對個別心功能不全的患者和小兒患者，尤其要注意液體速度和控制總量，預(yù)防心衰或肺水腫的發(fā)生。在術(shù)前液體大量丟失或估計(jì)術(shù)中大出血的患者身上，早期做到合理擴(kuò)容，有利于維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

2.7 完善麻醉記錄

完整的麻醉記錄包括術(shù)前訪視單、麻醉記錄單和術(shù)后隨訪單。詳細(xì)的麻醉記錄是反應(yīng)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后生命體征等全身狀況的重要依據(jù)和資料。目前各大醫(yī)院已經(jīng)普遍采用電腦自動采集的“麻醉臨床信息采集系統(tǒng)”，為廣大麻醉醫(yī)生提供了更加便捷的操作，使基本生命體征的采集更加準(zhǔn)確和科學(xué)。麻醉醫(yī)生使用時，應(yīng)注意根據(jù)患者自身情況，選擇合適的ASA分級，有特殊情況時，還要標(biāo)明患者術(shù)前合并癥和目前的心肺功能。在完成氣管插管操作后，要詳細(xì)記錄使用的氣管導(dǎo)管型號、深度，患者的潮氣量和分鐘通氣量；因困難氣道選擇可視喉鏡或者纖支鏡插管者，要在麻醉單空白處單獨(dú)注明。此外，大出血患者，一定要詳細(xì)記錄液體量、輸血量和尿量，這樣能夠清楚的計(jì)算后續(xù)補(bǔ)液輸血情況。如患者合并內(nèi)環(huán)境紊亂，需要術(shù)中進(jìn)行血?dú)夥治觯獨(dú)夥治龅那昂蠼Y(jié)果都要體現(xiàn)在麻醉記錄單中，這樣有利于患者回病房或 ICU后，其主管醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的治療。做完手術(shù)的患者要記錄麻醉小結(jié)，寫清楚患者是否有意識、有自主呼吸，有無口腔分泌物，是否帶管或拔除氣管導(dǎo)管，以及出室時的時間和血壓、心率。

3 及時的術(shù)后隨訪

送患者回病房后，麻醉醫(yī)生通常要求在下班前或第二天對前一天患者進(jìn)行隨訪。有鎮(zhèn)痛泵的患者要注意鎮(zhèn)痛的劑量是否安全，效果是否滿意，對于鎮(zhèn)痛不滿意者要適當(dāng)做出調(diào)整，合并惡心嘔吐的患者要給予止吐藥物。麻醉醫(yī)生應(yīng)再次評估患者心肺功能，并觀察患者是否合并低氧血癥、低血壓、呼吸困難等其它病房未發(fā)現(xiàn)和及時處理的合并癥，保障患者圍術(shù)期安全。

4 結(jié)語

受歷史影響，中國麻醉醫(yī)生入門起點(diǎn)不一，培訓(xùn)經(jīng)歷各不相同，這使得不同醫(yī)院甚至同一醫(yī)院不同麻醉醫(yī)生所提供的麻醉效果和質(zhì)量差別很大，因此，對麻醉醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)顯得更為重要[7]。隨著住院醫(yī)生培訓(xùn)的規(guī)范化，我國在2015年啟動了“5+3”為主體的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，目的就是為了“提高醫(yī)師的臨床醫(yī)療工作能力，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師”[8]。麻醉學(xué)科作為一個專業(yè)性和綜合性很強(qiáng)的學(xué)科，其培訓(xùn)理念和培訓(xùn)技術(shù)關(guān)乎患者整個圍術(shù)期的生命質(zhì)量，可謂舉足輕重。

麻醉理論和操作的學(xué)習(xí)過程中有很多重點(diǎn)和難點(diǎn)。不同的麻醉方式，各自的側(cè)重點(diǎn)、注意事項(xiàng)和合并癥并發(fā)癥不盡相同。全身麻醉是目前所占比例最大的麻醉方式，不僅牽扯道患者的全身狀況，還對氣道的管理有更高的要求。相對來說要求較高，不僅要求麻醉醫(yī)生掌握的知識要比較全面，還要求麻醉醫(yī)師對術(shù)中突發(fā)情況做出準(zhǔn)確及時的判斷。因此，掌握好全身麻醉的基礎(chǔ)管理，其它麻醉方式的管理問題也能迎刃而解。

對全身麻醉患者的管理過程，可根據(jù)圍術(shù)期分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。對學(xué)員一開始就進(jìn)行術(shù)前訪視，術(shù)中管理和術(shù)后隨訪的圍術(shù)期管理教學(xué)方式，能夠幫助學(xué)員更好的建立圍術(shù)期概念，放開思路，不僅僅把麻醉局限在手術(shù)室內(nèi)，而是以一個變化的，不斷調(diào)整的思路對整個患者的麻醉和手術(shù)過程進(jìn)行思考和處理，從這一點(diǎn)上說，能夠更好的預(yù)防和處理突發(fā)事件，保障患者麻醉安全。