以增強腫瘤學(xué)綜合意識培養(yǎng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式

秦文星，洪 杰，陳詩綺，原凌燕，孫 莉，臧遠勝

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院腫瘤科，上海 200003；2.太原陸軍預(yù)備役高炮旅，山西 太原 030023)

1 探討背景

根據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)病率與死亡率在近年來呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，對社會公共衛(wèi)生提出了巨大的挑戰(zhàn)[1]。腫瘤學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重要性不言而喻，臨床上不論哪一個科室都或多或少與腫瘤學(xué)相關(guān)。作為一名合格的臨床醫(yī)生，只有在具備了體系的、系統(tǒng)的腫瘤學(xué)相關(guān)專業(yè)知識后，才能為患者提供最好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這意味著腫瘤學(xué)教學(xué)非常重要。為了更好的解決惡性腫瘤這一擺在醫(yī)院及社會面前的巨大難題，我們必須開展適應(yīng)新形勢的加強腫瘤學(xué)意識培養(yǎng)的教學(xué)模式改革。另外，由于惡性腫瘤的病因不完全明確、發(fā)病機制復(fù)雜、治療模式多樣、需要正確的心理引導(dǎo)，這些都要求建立起系統(tǒng)化、規(guī)范化的腫瘤相關(guān)診療體系。

2010年上海市正式啟動了“臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育綜合改革試點”,這種改革嘗試不僅意味著專業(yè)型醫(yī)學(xué)碩士與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌聯(lián)合培養(yǎng)模式，推動了醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育向更高水平發(fā)展，提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻與要求，更標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進入了有序、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的模式[2]。規(guī)范化培訓(xùn)是一名初入臨床的醫(yī)師開始執(zhí)業(yè)生涯的敲門磚、打好全面醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的好時機、成為合格的?？漆t(yī)師的基石。因此這段時期也是加強培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的良好契機[3]。

2 我國目前腫瘤學(xué)相關(guān)教學(xué)存在問題

2.1 缺乏腫瘤學(xué)基礎(chǔ)課程設(shè)置

相比于腫瘤學(xué)的迅猛發(fā)展，腫瘤學(xué)的教學(xué)顯得嚴重滯后，大部分的醫(yī)學(xué)高等院校在本科學(xué)習(xí)階段并沒有開展腫瘤學(xué)二級學(xué)科的教學(xué)。腫瘤相關(guān)的教學(xué)分散在了其他各個學(xué)科當(dāng)中，比如內(nèi)、外、婦、兒四大學(xué)科，這在一定程度上也導(dǎo)致了許多剛畢業(yè)的年輕醫(yī)師缺乏腫瘤學(xué)綜合治療的概念。面對臨床上各種各樣的臨床癥狀，如何從中區(qū)分是原發(fā)病癥還是腫瘤的伴隨癥狀極為重要，惡性腫瘤的不良預(yù)后需要每一名醫(yī)生在診治的過程中提高警惕，以達到惡性腫瘤早診斷、早治療的目的，提高治愈率及患者的生活質(zhì)量。而腫瘤學(xué)具有涉及多學(xué)科的特殊性，各個學(xué)科也或多或少與腫瘤學(xué)相關(guān)，所以在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間兼顧腫瘤學(xué)綜合意識培養(yǎng)極為重要，社會也迫切需要優(yōu)秀的具有腫瘤學(xué)專業(yè)知識的高端人才。

2.2 腫瘤學(xué)課程教學(xué)缺乏延續(xù)性，學(xué)習(xí)碎片化

腫瘤學(xué)做為一個特殊的學(xué)科，與臨床每一個科室息息相關(guān)，雖然在臨床實際工作中極為重視，但是在教學(xué)上卻缺乏系統(tǒng)及延續(xù)性。絕大多數(shù)的臨床科室均涉及了腫瘤學(xué)，但卻又各有側(cè)重，各學(xué)科有自己的優(yōu)勢及劣勢，腫瘤學(xué)的相關(guān)專業(yè)知識大都比較分散。以肺癌的診斷及綜合治療、全程管理為例子，一名肺癌患者首先是影像學(xué)診斷，在影像科完成。確診要在支氣管鏡或者CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢，這一步驟在介入科完成。早期肺癌主要通過手術(shù)治療，在胸外科進行教學(xué)，側(cè)重于學(xué)習(xí)手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)式講解、術(shù)后觀察等方面。晚期肺癌不可手術(shù)切除則主要在呼吸科或者腫瘤科學(xué)習(xí)，肺癌的內(nèi)科治療又包括了傳統(tǒng)化療、靶向藥物治療、新興的免疫治療等，合并腦轉(zhuǎn)移的肺癌患者或者無法手術(shù)不耐受的早中期患者則需要放療科進行腦部或者肺部的放療。此外，因為惡性腫瘤惡病質(zhì)的發(fā)生，晚期肺癌患者很多會合并或輕或重的營養(yǎng)不良，則需要營養(yǎng)科對患者進行適合該患者的最佳營養(yǎng)支持治療。隨著對生活質(zhì)量、心理康復(fù)的重視，心理學(xué)在腫瘤患者的全程治療也越來越多的被提及，心理科對患者進行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可以幫助患者緩解焦慮狀態(tài)。由此不難得出，包括肺癌在內(nèi)的所有惡性腫瘤診療都需要臨床各個科室的協(xié)助，但是目前醫(yī)療環(huán)境下，一個患者很難到所有的科室一一就診，因此在規(guī)范化培訓(xùn)期間培養(yǎng)具有綜合腫瘤學(xué)素質(zhì)的醫(yī)生極為重要。

2.3 規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)缺乏系統(tǒng)性

腫瘤學(xué)的課程教學(xué)是碎片化的，在規(guī)范化培訓(xùn)中臨床科室輪轉(zhuǎn)中的教學(xué)大多也缺乏系統(tǒng)性。同一種惡性腫瘤的教學(xué)也往往是分散在各個學(xué)科的，比如早期肺癌的教學(xué)在外科，而晚期肺癌的教學(xué)在腫瘤內(nèi)科或者呼吸科?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展不可避免地導(dǎo)致了臨床?？频募毣?，各個?？圃谠絹碓骄毜耐瑫r也越來越專，但是臨床疾病絕不是如此。所以，在進入專業(yè)培訓(xùn)成為一名?？漆t(yī)生以前，需要先培養(yǎng)好對疾病的系統(tǒng)性認識。

3 以增強腫瘤學(xué)綜合意識培養(yǎng)的教學(xué)模式實踐

3.1 多學(xué)科綜合治療模式教學(xué)實踐

多學(xué)科綜合治療(Multi-disciplinary Treatment，MDT)強調(diào)多個學(xué)科之間共通合作，也已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在惡性腫瘤患者的治療中，最早在20世紀(jì)90年代由美國M.D.Anderson腫瘤中心提出這個概念后，幾十年來我國從事腫瘤學(xué)的專家也越來越重視MDT診療模式[4]。在臨床上，要求能根據(jù)患者的具體情況，從腫瘤的病理類型、分期、分級、患者的一般情況及治療意愿等角度著手，來自于不同領(lǐng)域的專家在診療上提出各自的觀點，在綜合討論后確定對該患者能取得最大治療效果的個體化治療方案。MDT的目的是為了在腫瘤治療的有限手段中，實現(xiàn)最大的利用效度，取得最佳的治療效果，為患者爭取到最大限度的總生存時間，在保證治療的同時努力提高患者的生存質(zhì)量[5]。

MDT除了是一項治療模式外，也可以是一種教學(xué)模式。我院已經(jīng)積極開展了包括腸癌、胰腺癌等在內(nèi)的惡性腫瘤多學(xué)科會診，進過探索與優(yōu)化，已經(jīng)形成了良好的模式。以我院開展的腸癌MDT為例，每周一次主要討論包括診斷、治療在內(nèi)的存在爭議的患者，例如：已有肝轉(zhuǎn)移灶的患者能否進行根治性切除，先進行新輔助化療還是先進行手術(shù)，靶向治療如何選擇等臨床難題。參加的學(xué)科包括胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、病理科等科室，讓學(xué)員提前準(zhǔn)備病例資料并歸納總結(jié)，在討論正式開始前自行查閱相關(guān)治療指南，包括國內(nèi)外指南，及國內(nèi)外先進的臨床試驗或者其他相關(guān)高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這樣學(xué)員可以在已經(jīng)有基礎(chǔ)認識的前提下在MDT討論中，聽取各學(xué)科專家們在一定高度上提出的專業(yè)見解，不僅能讓學(xué)員在討論中掌握腫瘤學(xué)規(guī)范化診療及專家共識，還能學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)領(lǐng)域中各?？频难芯窟M展，接觸到腫瘤學(xué)研究的前沿問題[6]，有助于培養(yǎng)學(xué)員在腫瘤學(xué)領(lǐng)域的規(guī)范化診治理念及培養(yǎng)靈活的臨床思維能力。MDT教學(xué)模式要求學(xué)員主動收集資料、分析問題，充分調(diào)動了主觀能動性，并加強了腫瘤學(xué)思維的訓(xùn)練。而MDT由多學(xué)科參與的特點著重于綜合能力的培養(yǎng)，提高團隊合作意識。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人模式教學(xué)實踐

標(biāo)準(zhǔn)化病人指讓經(jīng)過培訓(xùn)的正常人在接受臨床檢查時能夠準(zhǔn)確的、真實的表現(xiàn)出臨床癥狀、體征，能正確體現(xiàn)患病狀態(tài)、描述病史[7]。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式即讓健康人扮演相應(yīng)典型案例的患者，有預(yù)告的，讓學(xué)員充分自主學(xué)習(xí)并完成教學(xué)病例的討論，從而讓學(xué)員更深入的理解該疾病。由于腫瘤患者在生理及心理上均屬于弱勢群體，再加上目前醫(yī)療環(huán)境不很融洽，給腫瘤學(xué)臨床實踐教學(xué)帶來了很大困難。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式具有的典型性和趣味性，能加深學(xué)員印象，案例來自于臨床，并應(yīng)用于教學(xué)。

在我們的臨床實際教學(xué)中，學(xué)員在每一個科室的輪轉(zhuǎn)時間約為1～3個月不等，在這段并不算太長的時間中，不能保證讓所有人在臨床上遇到該科室的常見病、多發(fā)病。比如在肺癌中的類癌綜合癥或者上腔靜脈壓迫綜合癥，盡管在課本上這是典型的肺癌相關(guān)合并癥，但并不是每一個學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中都能見識到典型的患者。近年來醫(yī)療糾紛、醫(yī)療矛盾等也給醫(yī)學(xué)教育帶來了不便，在臨床實踐教學(xué)中，并不是所有的患者都能配合教學(xué)工作，可能是出于隱私保護或者焦慮，少數(shù)的患者不愿意參與教學(xué)合作，標(biāo)準(zhǔn)化病人的方式也能避免實際臨床教學(xué)中常遇到的醫(yī)患矛盾。所以我們嘗試進行標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，由該科室的醫(yī)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，本科室醫(yī)生是已經(jīng)具有該專業(yè)相當(dāng)醫(yī)學(xué)背景，能正確如實的反映疾病狀態(tài)。另一方面，也可以由學(xué)員自己來扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，只有在對該疾病深入理解的前提下才能扮演好病人，在扮演病人的過程中也能潛移默化地強化腫瘤學(xué)相關(guān)理論。另外，還能切身體會腫瘤患者在患病后精神、心理狀態(tài)，知道如何才能和一名腫瘤患者溝通，如何才是對腫瘤患者正確的關(guān)懷。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式能有針對性的將理論知識與臨床有機結(jié)合，在情景模擬下，在實踐訓(xùn)練中一點一滴積累臨床經(jīng)驗、鍛煉臨床思維。

3.3 查房模式多樣化

我國目前大部分教學(xué)醫(yī)院的查房模式是由學(xué)員匯報病史，帶教教師分析病情或者提問，雖然這種模式在過去的實踐中也能把相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗身體力行的傳授給學(xué)員，但其容易讓學(xué)員處于被動接受知識的處境，不利于學(xué)員發(fā)揮主觀能動性，也不利于腫瘤學(xué)整體觀的建立。為了適應(yīng)腫瘤學(xué)教學(xué)維度的需求，查房模式應(yīng)當(dāng)走向多樣化，包括藥師參與查房、醫(yī)護聯(lián)合查房等方式。

我們也嘗試對查房模式進行了改革，每周進行一次教學(xué)查房，藥師、護理一同參與。主要查房內(nèi)容包括兩方面：典型病例教學(xué)查房、疑難病例討論。首先仍然是學(xué)員對病例基本信息、病史、相關(guān)檢查等臨床信息的簡單總結(jié)匯報，接下來進行床邊補充問診及體格檢查，真正走向臨床教學(xué)。從臨床醫(yī)生、藥師、護理的不同角度出發(fā)，直觀并形象的示教某一典型疾病的治療、典型不良反應(yīng)的處理方法、優(yōu)化藥物配伍等。例如針對惡性腫瘤合并發(fā)熱的患者教學(xué)查房，則可以區(qū)分如何鑒別感染性發(fā)熱及腫瘤性發(fā)熱，哪些藥物在使用后會在近期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，懷疑合并有感染時如何使用抗生素等。這些都是臨床常見的實際問題，通過一次典型的教學(xué)查房，可以讓學(xué)員對某一典型疾病、典型癥狀、典型并發(fā)癥有深刻的認識。

3.4 線上教學(xué)

信息時代也給醫(yī)學(xué)教育帶來了便利，當(dāng)下醫(yī)學(xué)的信息量呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，線上教學(xué)是學(xué)員課后學(xué)習(xí)的重要補充手段。線上教學(xué)課程慕課 (Massive Open Online Course, MOOC) 在國際上迅速崛起,風(fēng)靡各大高校[8]。信息化教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的大勢所趨，是培養(yǎng)自我教學(xué)能力的重要手段，充分發(fā)揮線上教育的優(yōu)勢才能實現(xiàn)醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展[9]。

在規(guī)培實踐中，我院也進行了積極嘗試，通過錄制教學(xué)視頻及出版科普圖書的方式，解放了教學(xué)的空間及時間的限制。腫瘤學(xué)相較于臨床其他科室還有一個特殊之處在于離不開基礎(chǔ)學(xué)科，與病理學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科聯(lián)系緊密，臨床回歸于基礎(chǔ)、基礎(chǔ)應(yīng)用于臨床，把零散的知識串聯(lián)成一個整體，忽略了其中任何一個部分都不利于一個腫瘤醫(yī)生的成長。這些腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論往往是枯燥難懂的，抽象難以想象，而線上的教學(xué)可以采用多媒體的方式，加入了圖片、動畫的方式使視覺得到?jīng)_擊，原本晦澀的知識生動形象起來，可以更好的、直觀的幫助理解腫瘤發(fā)生機制、腫瘤藥物作用機理等。

由于專科的細化使得腫瘤學(xué)教學(xué)難以系統(tǒng)性進行，再次以肺癌舉例，胸外科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、放療科、營養(yǎng)科、介入科都會學(xué)習(xí)到肺癌，但局限在一個科室的學(xué)習(xí)是片面的，不能反映整個疾病的診療過程。而線上教學(xué)給我們一個新的機會，當(dāng)學(xué)員在腫瘤科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)肺癌時，可以一并在線上系統(tǒng)學(xué)習(xí)外科及放療等各個相關(guān)科室的知識，鞏固知識點。

4 改進措施

目前，我國規(guī)培工作中缺乏統(tǒng)一的腫瘤學(xué)教學(xué)模式，難以在早期建立起良好的腫瘤學(xué)綜合治療的意識。我們在規(guī)培實踐中采取了各種方法，通過加強腫瘤學(xué)綜合意識的培養(yǎng)，學(xué)員在規(guī)培結(jié)束后能具有惡性腫瘤的系統(tǒng)性治療及多學(xué)科治療的意識。

下一步則還需要在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)概念，循證醫(yī)學(xué)在惡性腫瘤的診治極為重要，是臨床制定方案時強有力的證據(jù)，著重要求臨床實踐的思維能力、科研能力培養(yǎng)。?？漆t(yī)生也需要在完成本專科臨床工作的同時，不斷學(xué)習(xí)最新的指南更新、研究進展、臨床研究結(jié)果，這樣才能在短時間的帶教中完成教學(xué)任務(wù)，并且教學(xué)相長。在規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)上，因為學(xué)員已接受了相當(dāng)?shù)睦碚摻虒W(xué)，在教學(xué)體系中應(yīng)以臨床實踐為主導(dǎo)，以培養(yǎng)良好的臨床思維為目標(biāo)。在規(guī)范化培訓(xùn)時期建立起對臨床問題的分析能力至關(guān)重要，同時在此期間，加強培養(yǎng)腫瘤學(xué)綜合治療的意識，有助于我國腫瘤學(xué)專業(yè)教學(xué)及衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展。