子癇前期對(duì)胎兒的影響以及多普勒血流的臨床意義

利青，鐘秋紅，羅雪清，吳海萍，黃甫高，李俊璇，林鳳娟

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，廣西 百色 533000;

2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 百色 533000)

2015年《妊娠期高血壓疾病診治指南》[1]指出將子癇前期(Preeclampsia，PE)視為五類妊娠期高血壓疾病之一，對(duì)孕婦及胎兒造成嚴(yán)重威脅。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，子癇前期及并發(fā)癥每年導(dǎo)致50 000人死亡，是造成我國(guó)孕產(chǎn)婦的四大死亡元兇之一[1]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)子癇前期并非僅在孕期對(duì)患者產(chǎn)生影響，同時(shí)通過對(duì)胎兒的關(guān)鍵生長(zhǎng)發(fā)育期造成阻礙，伴隨性的對(duì)子代產(chǎn)生終生傷害，所以提高子癇前期的臨床預(yù)測(cè)手段，明確子癇前期對(duì)胎兒的具體影響，對(duì)減輕該疾病的危害意義重大。

1 子癇前期簡(jiǎn)介

根據(jù)我國(guó)《妊娠期高血壓疾病診治指南》[1]，當(dāng)患者出現(xiàn)“妊娠20周收縮壓≥18.62 k Pa和(或)舒張壓≥11.97 k Pa伴蛋白尿≥0.3 g/24 h”的癥狀，即可認(rèn)定子癇前期。隨著醫(yī)學(xué)手段的提高，人們逐漸發(fā)現(xiàn)子癇前期并非局限于血壓和尿蛋白生物學(xué)指標(biāo)的異常，而是一種涉及全身多器官、多系統(tǒng)損傷的綜合征。根據(jù)臨床總結(jié)將子癇前期的定義擴(kuò)大到妊娠20周后出現(xiàn)高血壓并伴隨任一器官或系統(tǒng)累及，包括心、肺、肝、腎等重要器官，包括血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，包括胎兒胎盤累及[2]。

2 子癇前期對(duì)胎兒的發(fā)育影響

對(duì)于子癇前期患者，由于孕婦全身小血管痙攣，血管阻力增加，血液流動(dòng)減弱，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)。特別是對(duì)于早發(fā)型的子癇前期，由于胎兒在母體內(nèi)正處于發(fā)育的關(guān)鍵期，缺氧狀態(tài)可致使胎兒多器官受損，嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于晚發(fā)型，是圍生兒死亡的主要原因。

2.1 FGR以及Apgar評(píng)分較低 FGR是指胎兒大小異常，在子宮內(nèi)沒有達(dá)到理論所具有的遺傳潛能，具體判斷標(biāo)準(zhǔn)為出生時(shí)體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，是胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)的綜合數(shù)據(jù)[3-4]。胡國(guó)梁等[5]對(duì)58例子癇前期和30例正常孕婦的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組、輕度子癇組、重度子癇組的胎兒出生體重分別為(2102±251)g、(2004±218)g、(1618±211)g，三組兩兩相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度子癇組的胎兒體重較正常組下降了近25%，證明子癇前期可導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限。新生兒Apgar評(píng)分體系，包括：肌張力(Activity)、脈搏(Pulse)、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)(Grimace)、外貌(膚色)(Appearance)、呼吸(Respiration)，是對(duì)孩子離開母體后第一時(shí)間進(jìn)行的檢查，可以直接反映胎兒在母體內(nèi)的整體發(fā)育的功能性數(shù)據(jù)。葉望蓮等[6]研究了81例早發(fā)型子癇前期孕婦，根據(jù)發(fā)病孕周不同分為甲乙兩組，發(fā)現(xiàn)早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期的新生兒Apgar評(píng)分分別為(4.36±0.98)分和(7.53±0.86)分，差異顯著。李德娟[7]對(duì)76例子癇前期的新生兒做了相似研究，發(fā)現(xiàn)早發(fā)型子癇前期胎兒發(fā)生新生兒窘迫、Apgar低于6分的情況遠(yuǎn)高于晚發(fā)型，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是胎兒死亡和圍生兒死亡狀況并不具有明顯差異，故子癇前期的發(fā)病時(shí)間對(duì)胎兒的影響更具整體性和長(zhǎng)遠(yuǎn)性。從胎兒發(fā)育的角度，子癇前期主要對(duì)以下腦系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)造成永久性損傷[8-10]。

2.2 子癇前期對(duì)胎兒腦發(fā)育的影響 當(dāng)前研究中，對(duì)于子癇前期的患病原因未能有統(tǒng)一的結(jié)論，主流觀點(diǎn)之一為胚盤著床不足，導(dǎo)致胎兒在母體內(nèi)無(wú)法得到足夠的能量供應(yīng)和生長(zhǎng)支持，對(duì)于關(guān)鍵器官和系統(tǒng)的完善產(chǎn)生不可預(yù)計(jì)的影響。由于心腦系統(tǒng)是胎兒的主要發(fā)育器官，胎兒腦部發(fā)育首當(dāng)其沖受缺氧環(huán)境影響。陳凱星等[11]通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)子癇前期足月新生兒的腦損傷達(dá)38.9%，損傷類型是缺血缺氧性腦病。胡蓉等[12]構(gòu)建了小鼠子癇前期的動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷子癇前期后出生的小鼠出生時(shí)體重和腦重均低于正常小鼠，在出生后約8周時(shí)間差異量會(huì)逐漸減少，在8周后達(dá)到正常水平。然而，8周后對(duì)小鼠進(jìn)行穿臺(tái)、水迷宮等智力、記憶測(cè)量試驗(yàn)顯示，實(shí)驗(yàn)組小鼠的學(xué)習(xí)能力和空間記憶均存在一定問題。該研究進(jìn)一步研究了小鼠海馬區(qū)的新生神經(jīng)元，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組小鼠神經(jīng)元數(shù)量和活性均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以子癇前期主要通過影響胎兒的海馬新生神經(jīng)元的發(fā)生能力，最終致使其學(xué)習(xí)記憶能力下降。

2.3 子癇前期對(duì)胎兒心血管系統(tǒng)的影響 子癇前期因?yàn)樾⊙苤罔T不足，胎盤持續(xù)性處于過量氧化應(yīng)激的病理狀態(tài)下，容易造成心肌重構(gòu)等改變胎兒心臟機(jī)能的病癥[13]，主要表現(xiàn)在心肺機(jī)能下降和心血管受損。Rueda-Clausen等[14]對(duì)FGR小鼠在體內(nèi)的心肺結(jié)構(gòu)和功能應(yīng)用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前缺氧小鼠出生體重更輕，在12月齡時(shí)雄性小鼠室間隔、LV后壁厚度、心臟/體重、左心室質(zhì)量均增加，心臟形態(tài)和機(jī)能受到影響。胎兒血液循環(huán)中，左心室主要負(fù)責(zé)頭部、上部軀體的血液供應(yīng)，右心系統(tǒng)則主要負(fù)責(zé)身體下部、胎盤及肺的供應(yīng)，所以當(dāng)胎兒處于缺氧環(huán)境，由于機(jī)體的代償機(jī)制，血液會(huì)優(yōu)先供應(yīng)心肌、腦等更為重要的器官，所以心臟右心室受到的影響更大。任蕓蕓[15]發(fā)現(xiàn)，子癇前期胎兒心臟的左心室變化并不明顯，但右心室收縮功能和舒張功能均明顯低于正常胎兒，其子癇前期胎兒的心臟右室收縮分?jǐn)?shù)和舒張?jiān)缙诜逯邓俣?Em)分別為(0.22±0.005)和(4.71±0.89)，正常對(duì)照組則為(0.24±0.002)和(5.45±1.01)，差異均具有顯著意義，且舒張功能受影響更為明顯。

3 多普勒血流動(dòng)力學(xué)預(yù)測(cè)子癇早期

多普勒彩超已在臨床醫(yī)學(xué)得到廣泛的運(yùn)用，尤其是三維能量多普勒血管成像技術(shù)的興起，為子癇前期的預(yù)測(cè)提供了技術(shù)支持，多普勒彩超所提供的主要功能血信息由血流阻力指數(shù)(RI)、收縮期血流速度/舒張期血流速度(S/D)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

3.1 多普勒血流對(duì)臍動(dòng)脈監(jiān)控與胎兒心血管系統(tǒng)受損 由于臍動(dòng)脈是母體中胎兒獲得營(yíng)養(yǎng)的通道，臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)可直接反映出胎兒的生存狀態(tài)，對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧狀況進(jìn)行評(píng)估，為臨床制定干預(yù)治療方案提供參考依據(jù)。故預(yù)測(cè)子癇前期，可以利用多普勒彩超來測(cè)量臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力值，主要檢測(cè)指標(biāo)為胎兒臍動(dòng)脈收縮期與舒張期血流比值(S/D)檢測(cè)、相關(guān)阻力指數(shù)(RI)檢測(cè)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)[16-18]。當(dāng)胎兒臍動(dòng)脈任一數(shù)據(jù)異常(RI＞0.70、S/D＞3.0、PI＞1.0)，提示臍血管阻力值較大，血流速度降低，末梢循環(huán)的灌注不足，證明胎兒可能處于子癇前期的不良發(fā)育狀態(tài)[19-20]。楊曉菊等[21]利用多普勒彩超記錄了早發(fā)型重度子癇前期組的胎兒及動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，80例實(shí)驗(yàn)組的S/D、RI、PI均高于對(duì)照組，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肖青等[22]分析了彩色多普勒超聲在監(jiān)測(cè)重度子癇前期患者胎兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，50例病例組臍動(dòng)脈RI、PI、S/D值均高于對(duì)照組，而病例組大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D值均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 多普勒血流對(duì)腦動(dòng)脈監(jiān)控與胎兒腦系統(tǒng)受損鑒于子癇前期對(duì)于胎兒腦發(fā)育影響明顯，所以同時(shí)監(jiān)控胎兒腦半球MCA血管可輔助進(jìn)行預(yù)測(cè)[23-25]。正常妊娠時(shí)胎兒腦部血流逐漸增加，腦血管增粗，胎兒MCA血流S/D逐漸升高，即PI、RI值呈對(duì)應(yīng)減少趨勢(shì)。胡國(guó)梁等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在子癇前期胎兒由于臍動(dòng)脈供血不足，常出現(xiàn)機(jī)體利用“腦保護(hù)效應(yīng)”優(yōu)先供應(yīng)腦部發(fā)展，產(chǎn)生腦血管明顯擴(kuò)張，通過降低腦血管流入阻力，保證腦部得到充足血液供應(yīng)。所以當(dāng)檢測(cè)到胎兒腦動(dòng)脈D＜4.0，RI＜0.6，PI降低時(shí)，提示胎兒可能處于子癇前期病理狀態(tài)中，應(yīng)及時(shí)做出臨床干預(yù)[26-28]。

彩色多普勒具有無(wú)創(chuàng)、客觀、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)單的造影檢查手段，可作為子癇前期的主要預(yù)測(cè)手段，利用臍動(dòng)脈、大腦 MAC血管的形態(tài)、S/D、RI、PI值，密切記錄胎兒狀態(tài)，做到子癇前期及早預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確進(jìn)行臨床處理，對(duì)于新生兒成活率、子代終生健康都有重要意義。

4 總結(jié)

綜上所述，子癇前期是一種多器官、多系統(tǒng)相關(guān)的孕期高血壓綜合征，同時(shí)對(duì)子代的心、腦及代謝系統(tǒng)產(chǎn)生永久性損傷，增大子代某些疾病的終生患病風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)對(duì)子癇前期，應(yīng)當(dāng)以防代治，充分認(rèn)識(shí)到該疾病的危害，合理膳食，規(guī)律孕檢。在臨床上可以采取多種手段綜合檢測(cè)胎兒情況，尤其是多普勒彩超簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，利用血流動(dòng)力學(xué)可以在早期篩查出高危產(chǎn)婦，對(duì)降低圍生期母嬰死亡率意義重大。