醫(yī)院制度建設(shè)的實踐與思考

□ 徐冰 XU Bing 黃晨笑 HUANG Chen-xiao 蔣振 JIANG Zhen 馮曉紅 FENG Xiao-hong

國務(wù)院辦公廳于2017 年出臺了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，指出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。醫(yī)院制度是依照國家相關(guān)法律法規(guī)并結(jié)合醫(yī)院實際而制訂的具有指導(dǎo)性與約束力的文件，是全院各部門和職工開展工作和行動的準(zhǔn)則和依據(jù)，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量安全、人力資源、財務(wù)資產(chǎn)、績效考核、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、科研、后勤、信息等各個方面。制度不僅有助于推動醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學(xué)化，確保各項工作安全、有序、高效開展，而且能促進醫(yī)院文化建設(shè)，保障醫(yī)院和諧、可持續(xù)發(fā)展。在實際工作中有不少醫(yī)院表面上看有一套齊備的制度，但僅僅是一堆文字材料，出現(xiàn)制度不適應(yīng)、不配套、不完善，制度執(zhí)行不到位、不延續(xù)、不理解的情況[1]。這是因為忽視了制度建設(shè)，缺少對制度的管理。制度建設(shè)的主要任務(wù)就是規(guī)范制度的起草和發(fā)布、宣傳和培訓(xùn)、執(zhí)行和督查、修訂和廢止、檔案管理、編寫規(guī)范格式等內(nèi)容，讓制度真正發(fā)揮管理的作用。

醫(yī)院制度建設(shè)存在的主要問題

1.制度存在形式主義。制度格式不規(guī)范，文字措辭不嚴(yán)謹(jǐn)，含糊其辭表達不準(zhǔn)確，或以文字堆砌為主，重點不突出。制度的起草未進行深入調(diào)研，缺乏問題導(dǎo)向，導(dǎo)致出臺的制度針對性、可行性和可操作性不強，與實際工作嚴(yán)重脫節(jié)，存在“紙上談兵”、“閉門造車”現(xiàn)象[2]，制度形同虛設(shè)，起不到實際的規(guī)范和指導(dǎo)作用，最終淪為形式主義。

2.制度知曉率低。醫(yī)院出臺制度只管制定和印發(fā)，不關(guān)注制度在院內(nèi)的傳閱情況和職工的反響，不作任何宣教[3]，不向職工說明該項制度的重要性和出臺制度的目的，職工對制度不重視或一知半解，再加上制度起草時未征求職工的意見，部分職工甚至對制度產(chǎn)生抵觸情緒，影響制度的普及和貫徹落實。

3.制度執(zhí)行不到位。有些制度出臺后即被束之高閣[4]，少人問津，置之不理。大家仍慣性思維按照制度出臺前的套路工作，有令不行，有禁不止，或在執(zhí)行過程中大打折扣，偷工減料，極大地破壞了制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

4.制度修訂不及時。醫(yī)院對制度的管理缺乏與時俱進，在制度原先的制定依據(jù)，如國家相關(guān)政策法規(guī)變更，或醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、社會條件、患者需求等各種客觀情況發(fā)生改變后，不能適時地調(diào)整制度，也不能針對制度執(zhí)行過程中發(fā)生的問題進行改進，不對制度進行修訂，沿用老辦法，使得制度不能適應(yīng)工作的需要甚至造成阻礙。

5.制度執(zhí)行缺乏記錄。部分制度忽視了執(zhí)行過程中的記錄和檔案資料的收集，缺乏對記錄和檔案的規(guī)范要求，影響了制度執(zhí)行的效果，未養(yǎng)成“說到、做到、記到”的良好工作習(xí)慣，制度的執(zhí)行情況缺乏相關(guān)信息和數(shù)據(jù)的積累，無法為制度的持續(xù)改進提供依據(jù)。

醫(yī)院制度建設(shè)實踐

針對以上存在的問題，我院結(jié)合實際情況，制定了《醫(yī)院制度建設(shè)管理辦法》，進一步規(guī)范了管理制度的起草和發(fā)布、宣傳和培訓(xùn)、執(zhí)行和督查、修訂和廢止、檔案管理、編寫規(guī)范格式等規(guī)定程序，幫助職工知曉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度，更好地履行崗位職責(zé)，取得了一定成效。

1.明確制度建設(shè)的組織機構(gòu)和職責(zé)。醫(yī)院辦公室具體負責(zé)醫(yī)院制度的體系建設(shè)和整體規(guī)劃，對各項制度進行形式審查，使各項制度符合編寫規(guī)范，確保制度符合國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并負責(zé)各類制度的發(fā)布實施和日常的監(jiān)管，發(fā)揮抓總協(xié)調(diào)的功能。各職能部門負責(zé)職能范圍內(nèi)的各項管理制度的提出、編寫、修訂、會簽、報批，確保制度的合法性、規(guī)范性和可操作性，實行誰起草誰負責(zé)的原則，對制度進行解讀、培訓(xùn)、執(zhí)行和自查及整改。

2.確定制度編寫規(guī)則。我們參照ISO 質(zhì)量管理體系相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范制度的編寫。在制度所涉及的管理內(nèi)容及表達形式上，要求簡化、統(tǒng)一、規(guī)范化，文字表達應(yīng)準(zhǔn)確、簡明、易懂、嚴(yán)謹(jǐn)。制度的內(nèi)容一般包括標(biāo)題、正文和補充說明三部分，其中標(biāo)題部分包括制度類屬、制度名稱和制度編號；正文部分包括范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語及管理職責(zé)、內(nèi)容與要求；補充說明部分包括附錄、附加說明。還將制度按其內(nèi)容分若干層次敘述，每個層次都有編號規(guī)則及文字的字號、字體、行距等排版規(guī)則。另外對每項制度進行編號，按照“單位代碼-發(fā)文科室代碼-流水號-版本號”規(guī)則編寫，同樣將制度中涉及的記錄表單也按類似規(guī)則編寫，這樣所有制度和表單都有唯一的識別號，便于追溯和管理。

3.制度的起草和發(fā)布。制度由相關(guān)職能部門根據(jù)工作需要，提出新增管理制度的建議和申請，說明制度規(guī)定的主要內(nèi)容和目的。辦公室進行初審，并經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審核，必要時提交院長會議討論，同意后由提出部門負責(zé)起草編寫制度。有時也可由分管領(lǐng)導(dǎo)提出，或通過會議或文件督辦形式，根據(jù)工作需要提出新增管理制度，由主管職能部門負責(zé)起草編寫。為了讓制度能更具可行性并贏得各部門和職工的認可，擬起草的制度如涉及多部門，牽頭的責(zé)任部門組織相關(guān)部門討論，如涉及職工切身利益的制度，可在一定范圍內(nèi)征求職工的意見，或在職工代表大會上討論通過。制度除以文件形式發(fā)至各院區(qū)、公司和部門之外，各職能部門還會在文件下發(fā)后，將制度電子版在醫(yī)院辦公協(xié)同網(wǎng)站公布，方便職工查詢。

4.制度的宣傳和培訓(xùn)。每項管理制度的出臺，起草該制度的職能部門在制度出臺后兩周內(nèi)在一定范圍內(nèi)針對制度涉及的主要人群組織解讀和培訓(xùn)，制作配套的解讀和培訓(xùn)材料，增進各部門和職工對制度的理解和認同。每項管理制度還要有配套的應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，作為職工今后制度學(xué)習(xí)和培訓(xùn)考試的題庫，加強職工對制度的理解。制度里涉及的具體執(zhí)行部門，要求每年在科內(nèi)進行一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并做好培訓(xùn)記錄。部分制度如有需要，可定期組織院內(nèi)培訓(xùn)或考試。

5.制度的執(zhí)行和督查。為確保制度能有效執(zhí)行，制度執(zhí)行部門要根據(jù)制度設(shè)計記錄表單，優(yōu)化工作流程，做好制度執(zhí)行的相關(guān)工作記錄和臺賬材料。還要明確每項制度的負責(zé)人、制度自查和督查的重點內(nèi)容、重點環(huán)節(jié)及監(jiān)控的指標(biāo)。定期對制度的執(zhí)行情況進行自查，包括制度的培訓(xùn)、流程和內(nèi)容執(zhí)行、表單記錄、修訂和改進建議等情況，其中制度出臺一年以內(nèi)需每季度進行自查，重點了解制度出臺后是否適應(yīng)工作需要，制度出臺一年及以上每年至少自查一次，重點對新情況新問題進行分析，為后續(xù)的修訂和整改做準(zhǔn)備。辦公室每季度組織對各職能部門制度建設(shè)情況進行督查，督查結(jié)果記入科室績效評估成績。

6.制度的修訂和廢止。因國家法律法規(guī)、相關(guān)政策的變化或醫(yī)院的管理機制、組織架構(gòu)或部門管理職能調(diào)整等工作的需要或質(zhì)量持續(xù)改進的需要，制度制定部門定期對制度提出修訂意見。修訂可進行全文重新發(fā)文，也可根據(jù)需要對部分條款進行修訂，以修訂說明形式發(fā)文。一般原制度一次修訂在10 條及以上條款或者制度已累計修訂10 次及以上時，進行全文修訂并重新發(fā)文。公布在網(wǎng)站的電子版制度，或制度匯編集，以全文修訂的版本進行發(fā)布。修訂后的制度，也應(yīng)參照新制度，做好制度的宣傳和培訓(xùn)工作，并更新相關(guān)制度的解讀和培訓(xùn)材料及應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容和題庫。廢止的制度由制定部門在全院范圍內(nèi)進行公示告知。

7.制度的檔案管理。制度執(zhí)行部門要指定專人負責(zé)制度的檔案管理工作，每項制度應(yīng)體現(xiàn)管理記錄，并做好存檔管理。要針對制度建設(shè)的流程，收集制度新增、修訂或廢止的申請表、制度起草討論和意見征求材料、制度文本、制度解讀材料、培訓(xùn)材料(含培訓(xùn)教材、簽到冊、評估材料)、制度應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容、測試題、科內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄、制度相關(guān)記錄表單及臺賬材料、制度執(zhí)行自查記錄表等材料，確保每項制度都能有完整的檔案材料。

討論

1.制度可行性是制度建設(shè)的前提。制定制度的目的是規(guī)范管理、解決問題，要適應(yīng)醫(yī)院的實際管理現(xiàn)狀和水平，如習(xí)近平總書記強調(diào)的“制度不在多而在于精，在于務(wù)實管用，突出針對性和指導(dǎo)性”。制度的起草不能不切實際照搬上級文件，或照抄其他醫(yī)院的制度，要在實踐中進行總結(jié)。在文字表述上也不能太籠統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)不明確，要求不具體，使制度成為流于形式的文字。當(dāng)然也要考慮到管理成本，制度不能過于細化，過于繁瑣，標(biāo)準(zhǔn)不能過于苛刻，是幾乎不可能達到的目標(biāo)，在貫徹和執(zhí)行上存在困難，使制度成為“美麗的花瓶”。要保證制度的可行性，就要堅持從實踐中來到實踐中去，突出問題導(dǎo)向，在制定制度時，要力求文字簡潔、流程清楚、目標(biāo)明確、切實可行。

2.制度的宣傳貫徹是制度建設(shè)的基礎(chǔ)。制度要依托人去執(zhí)行，就要確保每位職工知曉制度，同時要掌握制度中規(guī)定的內(nèi)容，通過宣傳貫徹能讓職工更好地理解制度的目的和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范要求[5]。部分涉及職工切身利益和重大改革的制度，更要通過宣傳取得職工理解，才能讓大家自覺遵守并執(zhí)行制度。因此制度建設(shè)要堅持從群眾中來到群眾中去，把制度宣傳和培訓(xùn)作為企業(yè)文化、員工教育的重要內(nèi)容，通過多種方式和途徑，對制度進行培訓(xùn)。制度的培訓(xùn)材料除了制度文本之外，可以制作更加通俗易懂的配套材料，或舉些實際案例，方便大家理解和掌握。培訓(xùn)后可開展知識競賽或考試評估，落實制度的培訓(xùn)效果。制度起草時邀請相關(guān)人員的討論，出臺前向職工征求意見，都可視作制度宣傳貫徹的工作。制度發(fā)布后，除了印發(fā)紙質(zhì)制度外，還應(yīng)定期將制度進行匯編，并將制度電子版存放在醫(yī)院辦公系統(tǒng)供職工隨時查閱學(xué)習(xí)，做好制度的歸類和關(guān)鍵詞的檢索等功能，方便查閱。

3.制度的修訂是制度建設(shè)的活力。任何制度都有一定的時效性和階段性，特別是當(dāng)國家政策法規(guī)、醫(yī)院的外部環(huán)境、內(nèi)部發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)發(fā)生變化或工作方式發(fā)生變化時，不再適應(yīng)現(xiàn)階段工作需要甚至阻礙醫(yī)院的發(fā)展，這就需要對制度中不合時宜的部分進行修訂。因此，沒有一成不變的制度，制度沒有“最好”，只有“更好”，需要在實踐中逐步完善，不斷適應(yīng)新的情況和解決新的問題，才能形成適應(yīng)新形勢、具有生命力的制度，體現(xiàn)持續(xù)改進的活力。這就需要我們定期學(xué)習(xí)制度，并自查制度執(zhí)行情況，對制度的運作、執(zhí)行情況進行跟蹤評估，對行之有效的制度要繼續(xù)執(zhí)行，對不適應(yīng)的、不配套的和不便執(zhí)行的及時補充修訂和完善，對制度進行動態(tài)管理，提高制度的生命力，使制度更加科學(xué)合理、切實可行。

4.制度的執(zhí)行是制度建設(shè)的核心。制度建設(shè)最終要落實到對制度的執(zhí)行上來，制度的生命力在于執(zhí)行，再好的制度，如果不執(zhí)行，就是形同虛設(shè)等于零。執(zhí)行力將制度由靜態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)，賦予了其能動性，使制度發(fā)揮規(guī)范、調(diào)節(jié)能力[6]。只有被大家執(zhí)行、遵守的制度，才真正成為制度。因此，制度建設(shè)必須強化執(zhí)行，強化制度的落實措施，維護制度的嚴(yán)肅性[7]。制度能被有效執(zhí)行，除了制度本身的設(shè)計要合理、具有可行性，更重要的是要明確制度的各項流程關(guān)鍵節(jié)點、責(zé)任部門或責(zé)任人，并有配套的執(zhí)行記錄要求，要把制度的管理目的通過記錄形式表現(xiàn)出來，建立說到做到的工作方法，每項工作都有評估、反饋和獎罰機制，確保制度有效執(zhí)行。

5.制度的督查是制度建設(shè)的保障。制度督查工作體現(xiàn)了閉環(huán)管理的方法。督查工作應(yīng)貫穿于制度建設(shè)的全過程，包括制度的起草、發(fā)布、修訂、廢止、宣傳、培訓(xùn)、執(zhí)行及檔案管理等各項過程，要明確督查的責(zé)任部門、督查要點、督查頻率，重點圍繞制度的達成目標(biāo)、制度條款的執(zhí)行情況、執(zhí)行部門的職責(zé)履行情況、相關(guān)記錄檔案的完整性、真實性開展督查，將制度督查工作常規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加強對各部門制度建設(shè)的監(jiān)督力度[8]，保證各項工作都能按規(guī)定和條款執(zhí)行，并對落實情況進行分析反饋[9]，讓制度督查工作為制度的貫徹執(zhí)行提供保障。