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    先天性Ⅲ型壓力性尿失禁1例報告

    2019-02-22 07:10:52付梓峰梁國標宋先初
    現(xiàn)代泌尿外科雜志 2019年1期
    關鍵詞:尿道口吊帶括約肌

    付梓峰,梁國標,宋先初,沈 宏

    (1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科,貴州遵義 563000;2.四川大學華西醫(yī)院泌尿外科,四川成都 610041)

    壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是困擾成年女性的普遍問題,其中因括約肌功能先天障礙所致者罕見,國內(nèi)外鮮見報道,筆者曾于四川大學華西醫(yī)院收治1例,現(xiàn)報告如下

    1 病例報告

    患者女性,18歲。出生時發(fā)現(xiàn)尿道口有尿液漏出,無自主排尿。出生后半年行“尿道封閉及膀胱造瘺術”。后患者自行拔除造瘺管,不久再次出現(xiàn)尿道口漏尿,每日需5張尿墊。查體:下腹部見約4 cm×2 cm范圍的手術疤痕,其上可見一直徑約0.2 cm瘺口并有少許尿液流出,尿道口寬敞松弛,

    可容納一食

    指通過(圖1A)。輔查:靜脈腎盂造影未見異常;彩超示右腎輕度積水,腎竇區(qū)分離約1.0 cm;尿動力學檢查:膀胱順應性好,膀胱充盈至約40 mL時即出現(xiàn)漏尿,漏尿時膀胱內(nèi)壓12 cmH2O,尿道壓35 cmH2O;膀胱鏡:尿道增粗,灌注時尿道口持續(xù)有液體流出,膀胱各壁未見異常。膀胱尿道造影:膀胱灌入200 mL時,右側(cè)輸尿管返流明顯,膀胱頸呈完全開放狀態(tài)(圖1B)。診斷為先天性尿道固有括約肌功能障礙(intrinsic sphincter deficiency,ISD)型SUI、膀胱腹壁瘺。行TVT尿道封閉+膀胱腹壁瘺修補術(圖1C、D)。

    2 結 果

    術后1周拔除尿管,患者能控尿及自主排尿,平均排尿容量約110 mL,最大排尿容量約140 mL,住院1周后順利出院。術后4月隨訪患者未再出現(xiàn)尿失禁癥狀,同時無排尿困難。每次排尿量約200~300 mL,伴輕微尿急。復查尿動力學檢查示:最大尿流率15 mL/s,最大膀胱容量170 mL,膀胱逼尿肌收縮乏力,最大逼尿肌壓力18 cmH2O,膀胱內(nèi)壓20 cmH2O,腹壓輔助排尿,膀胱充盈時尿道口無漏尿。尿道壓為140 cmH2O。

    圖1患者術前檢查及術中所見

    A:術前外陰查體;B:術前膀胱造影檢查;C:術中取部分腹壁筋膜固定于吊帶中部;D:術中吊帶置于尿道中段封閉尿道。

    3 討 論

    根據(jù)尿動力學結果,SUI可分為解剖型和尿道內(nèi)括約肌障礙(intrinsic sphincter deficiency,ISD)型,ISD型SUI也稱為Ⅲ型SUI。相對于Ⅰ、Ⅱ型 SUI患者,Ⅲ型 SUI患者常伴有更嚴重的尿失禁癥狀,且手術失敗率較高[1]。

    對于Ⅲ型壓力性尿失禁患者,手術的主要目的是提高尿道閉合壓以關閉尿道,典型的手術方式為自體筋膜膀胱頸吊帶術(PV sling)。近年來研究發(fā)現(xiàn)TVT治療Ⅲ型SUI效果媲美PV sling,且遠期治愈率更佳[2-3]。本例患者尿道括約肌功能完全喪失,考慮傳統(tǒng)的抗尿失禁手術難以達到術后控尿的目的,結合患者病情及個人意愿,選擇行TVT尿道封閉+膀胱腹壁瘺修補術,術后患者行自身清潔間歇導尿,此外考慮患者右側(cè)輸尿管返流可能與該側(cè)膀胱輸尿管連接處閥門先天發(fā)育異常有關,由于患者漏尿癥狀嚴重又為平臥位時的低壓返流,故未同期處理,而是根據(jù)術后右腎積水改變的情況再作處理。

    行TVT手術時,我們切取一小塊殘留的腹壁筋膜固定在吊帶中部(圖1C),旨在減小吊帶對尿道的侵蝕,同時用以加強吊帶封閉的力量。由于術前以封閉尿道為目的,術中調(diào)節(jié)吊帶的力度至最大限度(圖1D),但術中膀胱鏡檢僅見膀胱頸口明顯縮小,并未使尿道完全封閉,僅造成尿道一定程度的梗阻。而在術后1周拔除導尿管后,我們意外地發(fā)現(xiàn)患者竟然能自行小便,尿失禁癥狀消失。

    經(jīng)過術后隨訪,患者排尿量明顯增加。復查尿動力檢查示膀胱壓較術前升高,膀胱充盈時尿道口無漏尿,尿道壓明顯增加。術后多次復查B超示右腎積水消失,術后6月復查彩超再次出現(xiàn)了右腎輕度積水,但積水程度與術前一致,無明顯加重。膀胱造影平臥位仍有右輸尿管返流,但腎圖提示雙腎功能正常。鑒于目前患者排尿功能恢復良好,右輸尿管返流并未造成腎功能的損害,故我們暫時未考慮行右輸尿管再植術,而是密切隨訪。

    針對本次病例的成功,筆者認為TVT吊帶面積較大,張力穩(wěn)定,當腹壓增加時,TVT吊帶對尿道產(chǎn)生強力的支撐,同時控制膀胱出口的開合,在應力的狀態(tài)下,牽拉壓迫尿道中段,增加了尿道閉合壓,促進尿道的閉合。對于Ⅲ型SUI的患者而言,手術難點在于術中對吊帶張力的把控,許多病例的手術結果總是介于療效較差和膀胱出口梗阻之間。本例患者因尿道阻力低下,為增加尿道閉合壓,術中術者適當過度收緊吊帶,雖然術后取得滿意的治療效果,但仍需警惕術后膀胱出口梗阻的發(fā)生。

    從這例治療成功的病例中,筆者得到的體會是:對于嚴重的Ⅲ型SUI患者,選擇適當過度收緊TVT吊帶應當可以獲得同樣的治療效果。

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