顱內(nèi)動脈狹窄斑塊特征與缺血性卒中的關(guān)系

吳靜靜，賈琳，王云玲，韓秉艷，賈文霄

顱內(nèi)動脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要病因之一，30%～50%的缺血性卒中由顱內(nèi)動脈粥樣硬化所致[1]。亞洲人群中，顱內(nèi)動脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的首位致病原因[2]。因此，分析評估我國缺血性卒中患者風(fēng)險，以及對個體患者進行定制個性化治療方案和臨床管理而言，研究顱內(nèi)動脈粥樣硬化特征具有重要意義。

高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)技術(shù)具有無創(chuàng)性、高分辨率及高敏感性等優(yōu)勢，對于顱內(nèi)動脈血管壁有很好的顯示和評價。HR-MRI通過顯示血管狹窄程度、斑塊強化程度，分析斑塊特征，為提供新的缺血性卒中防治思路創(chuàng)造了良好的條件[3-6]。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月1日至2019年4月16日在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的146例臨床診斷為顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者的資料，通過納入和排除標準，其中44例患者被納入本研究。

納入標準：18歲＜年齡＜80歲；臨床診斷為顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾??；具有粥樣硬化相關(guān)危險因素。

排除標準：年齡＜18歲，或＞80歲；磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)顯示頸內(nèi)動脈和椎動脈顱外狹窄超過50%的患者；非動脈粥樣硬化疾病，如血管炎、動脈夾層、動脈瘤或發(fā)育不良；無導(dǎo)致顱內(nèi)動脈粥樣硬化危險因素的患者；具有心源性中風(fēng)危險因素，如房顫、急性心肌梗死、瓣膜性心臟病、心肌病或卵圓孔未閉；無法確定責(zé)任斑塊。

本研究中吸煙史定義為患者既往或現(xiàn)在吸煙[7]，飲酒史定義為患者既往或現(xiàn)在飲酒；高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg或患者正在接受降血壓治療[8]；糖尿病定義為患者既往有糖尿病史或正在服用降糖藥物[9]。

本研究中所有患者均簽署了書面知情同意書，研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 儀器與材料

采用飛利浦3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀(Achieva；Philips Healthcare，Best，the netjerlands)，頭頸聯(lián)合線圈。掃描序列包括常規(guī)頭顱掃描序列：橫斷面T1WI、T2WI、擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、三維時間飛躍法磁共振血管成像(3D time of flight MRA，3D-TOF MRA)和高分辨率磁共振管壁成像，包括增強前和增強后3D快速自旋回波(3D-VISTA)序列。

關(guān)鍵序列參數(shù)如下：(1)3D TOF MRA：TR：23 ms，TE 3.5 ms；層厚1.1 mm，層數(shù) 160；翻轉(zhuǎn)角：25°；視野：160 mm×160 mm。(2)3D T1WI VISTA：TR 2000 ms，TE 38 ms；層厚0.4 mm，層數(shù) 150；平均次數(shù)：1；視野：180 mm×180 mm。

對比劑采用釓噴替酸葡胺(Gd-DTPA，Bayer Schering Pharm AG，Berlin，Germany)，使用量為0.2 mL/kg。

1.3 圖像處理

通過MRA檢查，按斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄程度分為輕度狹窄組(管腔狹窄程度＜50%)、中度狹窄組(管腔狹窄程度＞50%，＜70%)和重度狹窄組(管腔狹窄程度≥70%)。

將掃描數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，由2名具有8年工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師根據(jù)斑塊是否導(dǎo)致缺血性卒中及發(fā)生缺血性卒中至HR-MRI檢查時間，將斑塊分為急性/亞急性期責(zé)任斑塊(缺血性卒中發(fā)生距HR-MRI檢查時間在1個月內(nèi))、慢性期責(zé)任斑塊(缺血性卒中發(fā)生距HRMRI檢查時間在1個月后)以及非責(zé)任斑塊(未發(fā)生缺血性卒中)。

根據(jù)斑塊的強化程度分為：無強化組(與增強前相比無明顯強化)、輕度增強組(低于垂體柄強化程度)、明顯強化組(強化程度高于或等于垂體柄強化程度)[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析進行檢驗；計數(shù)資料用數(shù)值表示，組間比較采用卡方檢驗；有多個因素產(chǎn)生影響時，采用多因素方差分析，多個均數(shù)兩兩比較采用SNK法檢驗。以上均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

共 44例符合納入和排除標準的患者入選本研究。急性/亞急性期責(zé)任斑塊組納入患者24例(男15例，女9例)，慢性期責(zé)任斑塊組納入患者10例(男6例，女4例)，非責(zé)任斑塊組納入患者10例(男4例，女6例)。3組間的動脈粥樣硬化危險因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

2.2 斑塊特征

44例患者中共檢出66個斑塊，其中47個為明顯強化，13個為輕度強化，6個為無強化(圖1)。

急性/亞急性期責(zé)任斑塊、慢性責(zé)任斑塊、非責(zé)任斑塊數(shù)量分別為29個、20個、17個；3組的斑塊強化程度、管腔狹窄程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=94.990，P＜0.001；χ2=94.802，P＜0.001)；斑塊強化和管腔狹窄的共同作用在3組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.676，P=0.003)。見表2。

圖1 男，53歲，既往有高血壓伴高血糖病史5年，診斷為急性缺血性卒中。A、B為MRA圖，均顯示該患者右側(cè)大腦中動脈重度狹窄；C：DWI圖；D：ADC圖；E：高分辨血管壁成像平掃顯示該患者右側(cè)大腦中動脈重度狹窄；F～H：高分辨血管壁成像增強顯示該斑塊明顯強化Fig.1 Male, 53 years old, hypertension and DM for 5 year, acute ischemic stroke. A, B: MRA figures, and showed the right middle cerebral artery stenosis; C:DWI figure; D: ADC figure; E: High-resolution intracranial vessel wall imaging scan showed plaque severe stenosis in the right middle cerebral artery; F—H: Highresolution intracranial vessel wall imaging enhanced scan showed the marked enhancement of the plaque.

表1 急性/亞急性期責(zé)任斑塊組、慢性期責(zé)任斑塊組、非責(zé)任斑塊組間臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data between the acute/sub-acute phase culprit plaque group, the chronic-phase culprit plaque group and the non-culprit plaque group

表2 急性/亞急性期責(zé)任斑塊組、慢性期責(zé)任斑塊組、非責(zé)任斑塊組中斑塊特征比較Tab. 2 The plaque characteristics in the acute/sub-acute phase culprit plaque group, the chronic-phase culprit plaque group and the nonculprit plaque group

表3 狹窄程度比較Tab. 3 Comparison of stenosis degree

表4 斑塊強化程度比較Tab. 4 Comparison of plaque enhancement

通過SNK法比較管腔狹窄程度與斑塊強化程度，急性/亞急性期責(zé)任斑塊、慢性責(zé)任斑塊、非責(zé)任斑塊的狹窄程度和斑塊強化程度有差異；急性/亞急性期責(zé)任斑塊組的管腔狹窄程度更嚴重(表3)，斑塊強化程度更明顯(表4)。

3 討論

既往研究已經(jīng)證明，顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變中，斑塊強化與缺血性卒中發(fā)生相關(guān)[11]。卒中患者的病灶斑塊存在炎癥反應(yīng)[12]，反映了巨噬細胞浸潤和新生血管增生[13]，由于內(nèi)皮滲透率和新生血管的增加，強化程度反映了顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者的炎性活動水平[14]。本研究中明顯強化的斑塊多為急性/亞急性責(zé)任斑塊，提示斑塊明顯強化多處于急性炎癥期，該特征表明斑塊穩(wěn)定性差，可作為評估顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者卒中風(fēng)險的依據(jù)。

多項研究表明，與穩(wěn)定性斑塊相比，易損性斑塊常常表現(xiàn)為斑塊負荷更大、外向性重構(gòu)趨勢更加明顯、造成的血管狹窄也更嚴重，并且與缺血性卒中的發(fā)生相關(guān)[15]。本研究中急性/亞急性責(zé)任斑塊與慢性責(zé)任斑塊、非責(zé)任斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義并且導(dǎo)致管腔重度狹窄的斑塊多為急性/亞急性責(zé)任斑塊，表明當斑塊導(dǎo)致管腔重度狹窄時，斑塊穩(wěn)定性較差，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險較高，應(yīng)給予積極治療和干預(yù)。

本研究將斑塊強化程度和管腔狹窄程度的共同作用納入分析，發(fā)現(xiàn)兩者共同作用在急性/亞急性責(zé)任斑塊與慢性責(zé)任斑塊、非責(zé)任斑塊中具有顯著差異，在斑塊強化程度為明顯強化、所導(dǎo)致的管腔狹窄程度為嚴重狹窄時，斑塊多為急性/亞急性責(zé)任斑塊，說明斑塊強化程度和管腔狹窄程度共同決定了斑塊的穩(wěn)定性，斑塊明顯強化并導(dǎo)致管腔嚴重狹窄時，缺血性卒中風(fēng)險增高，應(yīng)及時制訂治療方案。

綜上所述，斑塊強化程度、管腔狹窄程度與顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄對患者是否發(fā)生缺血性卒中具有相關(guān)性；明顯強化的、導(dǎo)致管腔嚴重狹窄的斑塊穩(wěn)定性更差，更容易發(fā)生缺血性卒中。

利益沖突：無。