卵巢甲狀腺腫的超聲和MRI影像表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

陳鳳英，張大偉，張穎，黃武斌，徐志鋒

卵巢甲狀腺腫(strumaovarii，SO)是一種發(fā)生在卵巢的含有甲狀腺組織的罕見(jiàn)卵巢腫瘤，首次在1888年被Bottlin描述[1]。它是最常見(jiàn)的單胚層畸胎瘤，占所有卵巢腫瘤的0.3%～1%，其病理特點(diǎn)是含有濾泡和膠樣物質(zhì)的甲狀腺組織占腫瘤的比例達(dá)到50%以上[2]。SO臨床癥狀無(wú)明顯特異性，術(shù)前很難與卵巢其他腫瘤鑒別，部分合并胸、腹腔積液的患者易被誤診為卵巢惡性腫瘤。然而SO多為良性，即使組織學(xué)表現(xiàn)為惡性的SO臨床結(jié)局也較好[3]，術(shù)前正確診斷對(duì)手術(shù)方案的選擇有重要意義。盡管目前已有較多關(guān)于SO影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道[4-5]，但是由于SO發(fā)病率較低，缺乏較大樣本的聯(lián)合多種檢查與病理對(duì)照的研究。本文回顧性分析24例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為SO的超聲與MRI影像學(xué)表現(xiàn)及其病理結(jié)果，并與隨機(jī)抽取的同期72例卵巢其他來(lái)源囊性或囊實(shí)性腫塊作對(duì)照，探討SO在超聲與MRI的影像學(xué)特征，比較兩種檢查對(duì)SO的診斷效能，以期提高SO的術(shù)前檢出率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年5月至2018年6月南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院和佛山市第一人民醫(yī)院收治并經(jīng)病理證實(shí)的24例SO患者臨床及影像資料，年齡21～76歲，平均年齡(36.3±5.2)歲。其中以腹部腫塊就診16例，腹痛、腹脹5例，體檢發(fā)現(xiàn)3例，術(shù)前腫瘤指標(biāo)檢查有4例血清CA125增高(55.3～1358.3 U/mL)。隨機(jī)抽取同期72例卵巢囊性或囊實(shí)性腫塊作為對(duì)照組，年齡18～73歲，平均(38.6±4.7)歲，對(duì)照組年齡與病例組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.732)，病理證實(shí)對(duì)照組含囊腺瘤41例，成熟性畸胎瘤17例，囊腺癌11例，子宮內(nèi)膜異位囊腫3例。病例組與對(duì)照組均在術(shù)前完成超聲及MRI檢查。

1.2 檢查方法

超聲采用GE公司Logiq700和Logiq9、Philips公司U22及Siemens公司2000彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)腹檢查者適度充盈膀胱，采用仰臥位，探頭頻率2.0～6.0 MHz；經(jīng)陰道檢查采用截石位，探頭頻率5.0～9.0 MHz。

MRI采用GE公司1.5 T及3.0 T掃描系統(tǒng)，8 通道相控陣腹部體線圈。檢查前膀胱適度充盈，行盆腔平掃和增強(qiáng)掃描。平掃包括橫斷面T1WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)以及橫斷面、矢狀面、冠狀面T2WI掃描，掃描層厚5.0～8.0 mm，層間隔1.0～2.0 mm，視野(FOV)400 mm×400 mm或360 mm×360 mm，矩陣352×264～352×296。FSE序列T1WI：TR 490～680 ms，TE 7～12 ms；FSE序列T2WI：TR 2500～2800 ms，TE 59～70 ms；DWI序列：TR 3708～4200 ms，TE 66～78 ms，b=0、800 s/mm2。增強(qiáng)掃描：靜脈注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量0.1 mmol/kg，行軸位、矢狀位、冠狀位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

96例檢查均由2位副主任級(jí)別超聲及放射醫(yī)師復(fù)閱所有超聲或MRI圖像，分析病灶的形態(tài)、邊界、囊實(shí)性成分、囊內(nèi)容物性質(zhì)、囊壁及分隔的形態(tài)及血供情況、是否合并腹水等影像學(xué)特征，并判斷為SO或非SO。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，利用χ2檢驗(yàn)比較超聲與MRI的診斷敏感度、特異度，并以約登指數(shù)綜合評(píng)價(jià)檢查的診斷準(zhǔn)確性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

24例SO患者均為囊實(shí)性(19例，79.2%)或單純囊性腫塊(5例，20.8%)，22例病灶邊界清晰，呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形，2例合并腹水者邊緣模糊。病灶囊內(nèi)信號(hào)混雜，各房回聲不均，以無(wú)回聲為主，7例(29.2%)可見(jiàn)囊內(nèi)類(lèi)圓形、邊緣光滑的高回聲團(tuán)，形態(tài)類(lèi)似“白球”樣。病灶實(shí)性部分為不規(guī)則分隔及結(jié)節(jié)狀中等或高回聲突起，實(shí)性成分內(nèi)部可探及豐富血流信號(hào)(圖1A、2A)。

2.2 MRI表現(xiàn)

病灶表現(xiàn)為多房囊實(shí)性腫塊20例(83.3%)，單純囊性4例(16.7%)。所有病灶邊界清晰，呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形。病灶囊性成分信號(hào)混雜，其T1、T2呈高信號(hào)至低信號(hào)不等，在17例(70.8%)SO的T2WI圖像上可以觀察到顆粒狀或斑點(diǎn)狀極低信號(hào)，類(lèi)似“黑珍珠”樣的特征性表現(xiàn)，在T1呈低信號(hào)。腫瘤實(shí)性成分形態(tài)不規(guī)則，多以結(jié)節(jié)、囊壁及分隔的形式存在，囊壁及分隔較厚，外周囊壁光滑，平掃以T1等、T2稍高信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化(圖1B、1C、2B、2C)。

2.3 手術(shù)及病理結(jié)果

22例行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)，2例術(shù)中快速病理提示卵巢惡性腫瘤患者行子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜切除及手術(shù)周?chē)馨徒Y(jié)清掃術(shù)。術(shù)后大體病理檢查見(jiàn)腫物切面呈囊實(shí)性或囊性，多房為主，可見(jiàn)分隔及囊壁，多數(shù)囊液黏稠，17例可見(jiàn)顆粒狀膠凍樣物，7例含有毛發(fā)及脂肪。顯微鏡檢查，囊壁及分隔見(jiàn)大量成熟的甲狀腺濾泡組織，腔內(nèi)含有不等量均質(zhì)粉染的甲狀腺膠質(zhì)(圖1D)，2例見(jiàn)濾泡細(xì)胞增生活躍，伴部分細(xì)胞核大、有異型，經(jīng)免疫組化分析明確為乳頭狀甲狀腺型癌(圖2D)。

2.4 超聲與MRI對(duì)卵巢甲狀腺腫的診斷價(jià)值比較

在術(shù)后病理證實(shí)的24例SO患者中，彩色多普勒超聲正確診斷9例，MRI正確診斷19例。超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤合并有同側(cè)或?qū)?cè)脂肪、鈣化組織6例，正確提示SO合并畸胎瘤4例，誤診為單純性畸胎瘤2例。MRI發(fā)現(xiàn)病灶合并同側(cè)或?qū)?cè)脂肪組織7例，正確診斷SO合并畸胎瘤6例，誤診為單純性畸胎瘤1例。超聲及MRI同時(shí)正確提示合并子宮肌瘤10例，合并同側(cè)輸卵管異位妊娠2例，合并盆腹腔積液9例。兩種檢查方法對(duì)SO的診斷與病理結(jié)果比較的評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表1。

3 討論

圖1 女性，66歲，血清CA125正常范圍，行左側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為卵巢甲狀腺腫。A：超聲示囊實(shí)性包塊，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則分隔及囊腔，囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀“白球”樣高回聲光團(tuán)(箭)，囊壁可見(jiàn)豐富血流信號(hào)；B：MRI平掃T1WI示囊性部分呈混雜稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)顆粒(箭)；C：T2WI示囊內(nèi)見(jiàn)多發(fā)“黑珍珠”樣極低信號(hào)顆粒(箭)；D：鏡下可見(jiàn)大小不等的甲狀腺濾泡，濾泡腔含有不等量甲狀腺膠質(zhì)(HE ×100) 圖2 女性，48歲，血清CA125升高(1358.3 U/mL)，行全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜切除及手術(shù)周?chē)馨徒Y(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷為卵巢乳頭狀甲狀腺型癌，伴成熟性囊性畸胎瘤。A：超聲示腫塊為囊實(shí)性，實(shí)性成分邊緣不規(guī)則，邊界欠清晰，其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，伴子宮肌瘤(星)；B：MRI平掃T1WI示病灶信號(hào)混雜，合并同側(cè)結(jié)節(jié)狀高信號(hào)脂肪組織(箭)及子宮肌瘤(星)；C：增強(qiáng)掃描示實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，邊界不規(guī)則，邊緣清晰；D：鏡下可見(jiàn)甲狀腺濾泡細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞核大、深染、有異型(HE ×100)Fig.1 Female, 66 years old, serum CA125 is normal, left adnexectomy is performed, and the postoperative pathological diagnosis is struma ovarii. A:Ultrasonography reveals a cystic-solid mass with irregular septa and multilocular cyst. The tumor contains some hyperechoic nodular, like “roundish white balls”in the cystic areas (arrow), and the solid area is vascularized; B: Axial T1-weighted image shows intermediate-to-high signal intensities in the cystic areas, with low signal intensity foci (arrow); C: Axial T2-weighted image shows some prominent low signal “struma pearls” in the cystic areas (arrow); D: Microscopic examination shows thyroid follicles in varying sizes containing thyroid colloid (HE ×100). Fig.2 Female, 48 years old, serum CA125 value is elevated (1358.3 U/mL).Total hysterectomy, bilateral adnexectomy, and greater omentum resection with lymph node dissection is performed. The postoperative pathological diagnosis is papillary thyroid-type carcinoma arising in struma ovarii associated with mature cystic teratoma. A: Ultrasonography reveals a cystic-solid mass with irregular solid components and ill-defined margins, internal blood flow is demonstrated within the mass, accompanied by uterine fibroids; B: Axial T1-weighted image shows complex signals in the lesion, combined with ipsilateral nodular high signal fatty tissues (arrow) and uterine fibroids (star); C: Axial gadolinium-enhanced T1-weighted image shows intensely enhancing solid portions of the tumor, with irregular contour and well-defined margins; D: Microscopic examination shows the nuclear features of papillary carcinoma, including crowded, hyperchromatic, overlapping nuclei.

表1 超聲、MRI對(duì)卵巢甲狀腺腫的診斷價(jià)值比較Tab. 1 Comparison of diagnostic value of ultrasound and MRI in struma ovarii

SO為畸胎瘤的特殊類(lèi)型，在成熟性畸胎瘤中，5%～15%含有甲狀腺組織，但SO的病理診斷必須具備以下特征之一[1]：①腫瘤內(nèi)甲狀腺組織所占比例大于50%；②腫瘤內(nèi)甲狀腺組織未達(dá)50%，但臨床甲狀腺功能亢進(jìn)明顯；③在成熟性畸胎瘤的標(biāo)本中有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織。絕大部分SO為良性，惡變率僅為2%～5%[3]。有研究[5]認(rèn)為鏡下組織學(xué)表現(xiàn)惡性的甲狀腺腫并沒(méi)有明顯的生物學(xué)惡性行為，臨床結(jié)局較好，應(yīng)避免使用“惡性甲狀腺腫”或“甲狀腺癌”的術(shù)語(yǔ)來(lái)定義這種鏡下有惡性腫瘤細(xì)胞的SO，而應(yīng)該用“甲狀腺腫起源的甲狀腺型癌”更為合適。本組24例SO患者中有2例術(shù)中冰凍病理見(jiàn)甲狀腺濾泡上皮增生活躍，部分細(xì)胞核大，有異型，提示卵巢惡性腫瘤，行子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜切除及術(shù)周?chē)馨徒Y(jié)清掃術(shù)，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)卵巢周?chē)M織侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分別追蹤3年和15個(gè)月后均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)中病理有必要明確提示甲狀腺腫組織成分，為手術(shù)方案的制訂提供參考，避免過(guò)度治療所致的子宮及附件切除。

本研究認(rèn)為SO在超聲與MRI上均具有一定的特征性，在腫瘤內(nèi)仔細(xì)尋找甲狀腺濾泡及膠樣物質(zhì)存在的依據(jù)有助于SO的診斷：①實(shí)性成分形態(tài)不規(guī)則，多以結(jié)節(jié)、囊壁及分隔的形式存在，囊壁光滑，囊壁及分隔較厚，實(shí)性成分被散在分布的小囊所分隔，在彩色超聲上表現(xiàn)為中高回聲且血流豐富，在MRI上呈T2稍高、T1中等信號(hào)且增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，血流及強(qiáng)化程度類(lèi)似于甲狀腺組織。通過(guò)與病理標(biāo)本對(duì)照性分析發(fā)現(xiàn)，這些實(shí)性成分代表甲狀腺組織和少許富含血管的不成熟纖維基質(zhì)符合文獻(xiàn)報(bào)道[6]。②囊性成分信號(hào)或回聲混雜，每個(gè)小囊腔內(nèi)的信號(hào)或回聲也各有差異。既往研究認(rèn)為囊腔內(nèi)含有三碘甲狀腺氨酸、甲狀腺素和甲狀腺球蛋白，這些黏稠物的濃縮程度不同，導(dǎo)致囊內(nèi)容物的信號(hào)及回聲有所差異[7]。本研究將囊內(nèi)容物的信號(hào)、回聲與病理對(duì)照，發(fā)現(xiàn)當(dāng)液體黏性增加時(shí)，在超聲上回聲升高，而在MRI上信號(hào)降低，以T2WI信號(hào)降低明顯，其中黏稠的膠凍樣物質(zhì)由于氫質(zhì)子(H+)含量少而表現(xiàn)為MRI特征性“黑珍珠”樣低信號(hào)顆粒[8]，但在超聲上由于膠凍物透聲差而形成類(lèi)“白球”樣高回聲團(tuán)[9]。③腫瘤常合并同側(cè)或?qū)?cè)卵巢囊性成熟性畸胎瘤。本研究中7例SO合并畸胎瘤，脂肪在MRI及超聲上均有一定特征性，但由于SO發(fā)生率低，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)脂肪成分時(shí)易被誤診為單純性畸胎瘤，兩者鑒別點(diǎn)在于單純性畸胎瘤的脂肪、毛發(fā)及鈣化等組織缺乏血供。本組研究1例SO因脂肪組織位于子宮肌瘤后方而超聲漏診合并畸胎瘤，2例超聲及MRI雖發(fā)現(xiàn)脂肪組織但被誤診為單純性畸胎瘤。因此，若在成熟性畸胎瘤中發(fā)現(xiàn)血供異常豐富的實(shí)性成分，需高度懷疑合并SO的可能性[10]。④可合并盆腹腔積液。有研究報(bào)道[11]，SO合并腹水的發(fā)生率為17%～33.3%，并且認(rèn)為腹水、胸水和CA125腫瘤標(biāo)志物的出現(xiàn)可幫助診斷SO。在本組24例SO中，9例(37.5%)出現(xiàn)腹水，其中4例SO合并CA125升高(55.3～1358.3 U/mL)，2例組織學(xué)表現(xiàn)惡性，2例良性，且CA125升高的水平與腹水量表現(xiàn)出一定相關(guān)性，因此，筆者同意Dujardin等[7]認(rèn)為CA125升高有可能是腹水的產(chǎn)物這一觀點(diǎn)。

通過(guò)比較超聲與MRI對(duì)24例SO與72例非SO卵巢腫塊的診斷價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)于SO的診斷敏感度明顯高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)主要原因是超聲對(duì)于SO囊內(nèi)膠樣物質(zhì)的檢出敏感度較低，超聲只在7例(29.2%) SO中提示存在“白球”樣高回聲光團(tuán)，同時(shí)在9例其他非SO腫塊中提示類(lèi)似高回聲光團(tuán)，因?yàn)槌晫?duì)中高回聲的膠樣物質(zhì)與畸胎瘤或囊腺瘤的附壁結(jié)節(jié)鑒別存在一定難度。而MRI對(duì)病灶內(nèi)部化學(xué)成分的變化敏感，能反映出SO囊內(nèi)膠樣物質(zhì)的黏稠度，尤其是在T2序列表現(xiàn)為極低信號(hào)的“黑珍珠”樣顆粒對(duì)于SO的診斷具有較高的特征性。本組研究有17例(70.8%)出現(xiàn)“黑珍珠”樣T2極低信號(hào)顆粒，術(shù)前MRI均提示SO診斷。同時(shí)，本組研究發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)SO的診斷特異度稍高于超聲，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其主要原因與SO的發(fā)病率低有關(guān)。本組研究SO僅占同期經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢腫瘤或腫瘤樣病變的0.93%，不管是超聲還是MRI，對(duì)SO的漏診率均較低。由于超聲檢查方便、便宜，仍是卵巢病變的首選檢查方法。研究通過(guò)比較兩種檢查方法的約登指數(shù)，發(fā)現(xiàn)磁共振對(duì)SO的診斷準(zhǔn)確性明顯高于超聲。當(dāng)腫瘤實(shí)性成分較多、合并腹水或其他盆腔腫塊等情況下超聲對(duì)腫瘤邊界及內(nèi)部構(gòu)成的顯示不佳，容易造成誤診、漏診。而MRI視野廣闊、成像參數(shù)多樣化，能準(zhǔn)確直觀地顯示腫瘤邊界、內(nèi)部組織成分及并發(fā)的其他盆腔疾病。本組研究MRI糾正超聲誤診為卵巢癌、囊腺瘤或子宮內(nèi)膜異位囊腫共9例，補(bǔ)充超聲漏診合并畸胎瘤1例。

綜上所述，超聲與MRI均可反映SO的病理學(xué)結(jié)構(gòu)，顯示出一定的影像學(xué)特征，對(duì)于女性盆腔囊性或囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)回聲或信號(hào)多樣，超聲見(jiàn)“白球”樣高回聲團(tuán)或MRI見(jiàn)“黑珍珠”樣T2極低信號(hào)顆粒，實(shí)性成分檢測(cè)到豐富血流信號(hào)或顯著強(qiáng)化，應(yīng)考慮SO的可能性。然而，MRI對(duì)SO的診斷敏感度及總體準(zhǔn)確性明顯高于超聲，當(dāng)腫瘤實(shí)性成分較多、合并腹水或其他盆腔腫塊時(shí)，進(jìn)一步完善MRI檢查有助于提高SO的檢出率，避免誤診及不必要的子宮、附件切除術(shù)。

利益沖突：無(wú)。