軟組織痛：“針熱”靶控療法及其機制*

雷 靜 葉 剛 邵曙青 尤浩軍

（1延安大學感覺與運動疾病轉化醫(yī)學研究中心，延安 716000；2上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院康復科，上海 200065；3上海曙新科技開發(fā)有限公司，上海 200051）

罹患軟組織疼痛的病人既可表現(xiàn)出感覺方面的痛覺異常現(xiàn)象，也因為病變區(qū)域多位于肌肉運動區(qū)域，妨礙病人的運動功能，對人們的正常工作和生活產(chǎn)生不可忽視的影響。病程長及嚴重者更給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，并對病人造成極大的身心困擾。近年來，由于電子產(chǎn)品的普及和現(xiàn)代生活方式的改變，長期使用電子設備、久坐及不良的姿勢，均使軟組織疼痛的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升，且出現(xiàn)病人群低齡化趨勢[1]。目前，軟組織疼痛，尤其是慢性軟組織疼痛，的診斷和治療一直是疼痛及康復領域內(nèi)的臨床工作者所面臨和亟需解決的一大難題。

國內(nèi)外學術界一致認為，慢性軟組織疼痛是由急性軟組織損傷未愈，或長期慢性病變后所產(chǎn)生的化學物質(zhì)持久刺激引起，其主要病理改變?yōu)檐浗M織的無菌性炎癥，誘發(fā)感覺不適及疼痛[2,3]。隨著病程的進展，繼而出現(xiàn)肌肉痙攣，肌筋膜瘢痕及組織粘連等嚴重病變。臨床上，軟組織病變和損傷不僅能引起疼痛和各種肢體功能障礙，還能引起多種涉及內(nèi)科、外科、婦科等疾病的系列并發(fā)癥，進一步增加臨床診斷和治療難度?；诼攒浗M織疼痛發(fā)生、發(fā)展的病理生理特點，臨床多采用不同的治療方法以達到消除炎癥和局部軟組織松解的目的。這些治療方案，各有優(yōu)缺點。例如，傳統(tǒng)中藥外敷，雖然不良反應相對較小，但起效較慢[4]；現(xiàn)代藥物治療包括口服抗炎藥或鎮(zhèn)痛藥，局部組織注射等，起效快，但藥物不良反應常使病情反復，并出現(xiàn)藥物的成癮和耐受等現(xiàn)象[5]；此外，推拿及按摩療法也可緩解軟組織痛，但療效并不確切；而采用灸（熱）、磁、電等物理刺激的療法，應用較為廣泛，對組織損傷小，但上述刺激手段通常不易達到深部病灶軟組織[6,7]；微創(chuàng)中的針刀松解術，起效較快，但對局部組織損傷大，遠期更容易由于針刀的銳性切割形成組織內(nèi)瘢痕，并造成不同程度的肢體功能障礙[8]。

自20世紀60年代以來，宣蟄人使用密集型銀質(zhì)針療法，“以針代刀” 既達到了使病變軟組織鈍性分離和松解目的，又輔以針尾艾條燃燒的熱療，對嚴重頸肩腰腿痛病人的治療取得了滿意療效[9]。此后，依據(jù)“針”與“熱”相結合理念，通過對銀質(zhì)針針尾套以電子加熱器件進行加熱（簡稱銀質(zhì)針導熱），并通過反饋調(diào)節(jié)針體溫度，實現(xiàn)了針體溫度的穩(wěn)定和可控。臨床治療證實，上述銀質(zhì)針導熱療法對由多種原因，如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、股骨頭壞死、髕下脂肪墊損傷等，引起的軟組織疼痛均能取得良好療效[10]。近年來，通過針體內(nèi)加熱治療手段（簡稱‘內(nèi)加熱’），進一步達到了軟組織痛靶向調(diào)控治療目的。該針體內(nèi)加熱方案，通過針管內(nèi)置加熱芯，熱電偶測溫反饋，并經(jīng)微電腦控制，達到實時、快速調(diào)節(jié)針芯溫度，并使針身溫度穩(wěn)定維持（見圖1）。

從治療手段而言， “針熱”靶控療法通過聚焦外周軟組織病變區(qū)域，輔以“不引起明顯痛感”的溫熱治療，及靶向影響中樞特異核團功能狀態(tài)，達到軟組織痛的精準治療。在治療效果上，“針熱”靶控療法兼?zhèn)溽槾毯蜔岽碳深惒煌闹委熜?/p>

一、‘針熱’靶控療法的針刺及空間總和效應

祖國醫(yī)學認為氣血運行不暢是引起疼痛的主要病機?！端貑枴づe痛論》中所述：“氣不通，故卒然而痛”；而《靈樞》所述的“用針之類，在于調(diào)氣”，調(diào)氣即是“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”，說明通過發(fā)揮針刺“調(diào)氣”的作用可以達到“通則不痛”之目的。軟組織痛‘針熱’療法中所采用的針是由傳統(tǒng)的九針之一的長針演變過來，針體較普通針灸針更長，更粗。《靈樞·九針十二原》載：“長針者，取法于綦針，長七寸，其針身薄而鋒其末，令可以取深邪遠痹”。而《靈樞·終始》又載：“痛而手按之不得者，陰也，深刺之”。因此，針刺在用于治療肌肉軟組織痛時能夠對深部的病變軟組織施治，通過深刺直達病灶，從而激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮通經(jīng)鎮(zhèn)痛的作用。

臨床治療中，無論是針對‘阿是穴’，或是針對病變組織中的肌筋膜激痛點，上述針刺療法均采用的是靶點治療理念：通過松解病變肌肉所致的痙攣，達到局部組織的減壓及減張，以增加局部供血，消除無菌性炎癥，并促進組織修復和肌細胞再生的目的。而銀質(zhì)針治療方案更是針對外周病變組織采用多靶點和多靶區(qū)的多針聯(lián)合治療方案，通過神經(jīng)系統(tǒng)的空間總和效應以達到治療效果最佳化之目的[9]。

二、‘針熱’靶控療法的熱刺激靶效應

通過在針尾加燃燒的艾條治療慢性軟組織痛，有著悠久的歷史。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載“藏寒生滿病，其治宜灸”；表明熱刺激療法的適應證的廣泛性及療效確切性。

1.針體溫度和組織內(nèi)溫度場

李嬌[11]對‘內(nèi)加熱’的‘針熱’治療的活體和模擬組織內(nèi)的溫度變化做了觀察。結果顯示，內(nèi)加熱的針體溫度分布的特點是中間高兩邊低，因此熱量會比較集中在針體中間偏向針尖的位置，且更多向針體水平方向延伸。經(jīng)測量，在距離針尖15～30 mm之間存在針體最高溫。因此，進行臨床治療時需要有一定的插入深度，否則會影響到加熱效率。

于活體動物組織及等效肌肉體模型上，通過模擬計算，其內(nèi)加熱針刺激的溫度分布特點大致相同。即，刺入點為針體加熱范圍內(nèi)生物組織的溫度最高處；內(nèi)加熱治療中，活體動物組織內(nèi)可感知到溫度升高的范圍半徑小于20 mm；而在大于該范圍后升溫不明顯，且溫度變化無規(guī)律，存在較為明顯的溫度變化延遲現(xiàn)象。同時，內(nèi)加熱針治療時組織中水平方向傳遞熱量顯著高于垂直方向。因此，臨床使用時需要針尖到達病灶部位，使病灶局部組織得到更好的熱療效果；同時，病變組織靶區(qū)內(nèi)的多針聯(lián)合加熱法，冀以覆蓋更大的病變組織，通過空間總和效應達到治療效果最大化[11]。

圖1 溫控內(nèi)加熱治療儀及內(nèi)加熱針針體構造

2.針體溫度對外周局部組織的影響

動物實驗研究顯示，大鼠骨骼肌機械挫傷后，43oC內(nèi)加熱針肌肉內(nèi)的熱刺激能顯著降低大鼠骨骼肌慢性損傷組織中的丙二醛(malonaldehyde, MDA)含量，提高超氧化物歧化酶(superoxide Dismutase,SOD)活性，促進受損軟組織恢復[12]。同時，43℃熱針肌肉刺激可以明顯提高損傷組織的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)表達，增強代謝和促進細胞存活。形態(tài)學結果顯示，內(nèi)熱針刺激可以減輕組織變性壞死的程度，減輕炎癥反應，加速損傷組織的修復[13]。此外，43℃熱針肌肉內(nèi)刺激可以促進損傷組織內(nèi)的血管內(nèi)皮細胞增殖，毛細血管新生，改善組織缺氧狀況，促進受損組織修復并減少瘢痕組織形成[14]。較大型的動物實驗（如家兔骨骼肌機械挫傷實驗）結果顯示，內(nèi)加熱針刺激組織后可顯著增加肌筋膜血流速度，并降低受損組織肌肉張力[15]。有研究進一步發(fā)現(xiàn)，在大鼠關節(jié)腔內(nèi)注射尿酸鹽溶液誘導的痛風性關節(jié)炎模型中，43℃內(nèi)加熱針肌肉內(nèi)熱刺激可以顯著降低關節(jié)腔液白細胞介素-1 (interleukin-1, IL-1)及前列腺素E2 (prostaglandin E2, PGE2)的表達，并顯著消除關節(jié)腫脹[16]。而在完全弗氏佐劑(complete Freund' s adjuvant, CFA)誘發(fā)的大鼠肌肉痛模型中，43℃熱針肌肉內(nèi)刺激可以顯著降低受累肌肉組織內(nèi)的白細胞介素-1 (IL-1)及腫瘤壞死因-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α)表達，并顯著減輕肌肉組織腫脹[17]。然而，46℃熱針肌肉內(nèi)刺激對以上關節(jié)和肌肉腫脹卻無減輕作用。上述研究結果提示，“不引起明顯痛感”的溫熱（如43℃），而不是痛性熱（如46℃），刺激可能是臨床內(nèi)加熱針治療軟組織痛的理想加熱溫度。

通過比較大鼠骨骼肌的形態(tài)、蛋白表達情況等，有研究分析了內(nèi)加熱針和銀質(zhì)針導熱治療儀對動物組織的影響。結果顯示，內(nèi)加熱治療在溫度控制方面優(yōu)于銀質(zhì)針導熱治療[18]。此外，通過觀察組織燙傷安全性檢測指標和光鏡及電鏡下組織形態(tài)學變化，臨床研究證實45℃以下的內(nèi)加熱針刺激對組織是安全的[19]。

3.熱針刺激對痛覺內(nèi)源性調(diào)控作用影響及時間/空間效應

目前已廣泛接受痛覺內(nèi)源性調(diào)控作用分別由痛易化和痛抑制這兩個獨立的通路完成[20]，并由丘腦背內(nèi)側核(mediodorsal, MD)和腹內(nèi)側核(ventromedial, VM)作為丘腦‘傷害性反應辨別器’分辨外周Aδ和C-纖維介導的不同類型傳入信息；進一步通過不同的中樞環(huán)路分別對傷害性機械性刺激誘發(fā)的反應產(chǎn)生易化作用，而對熱刺激誘發(fā)的反應起抑制性調(diào)節(jié)作用[21]。然而，43℃和46℃熱刺激對痛覺內(nèi)源性調(diào)控作用卻產(chǎn)生不同的影響[22]。

（1）非痛性43℃熱刺激對痛覺內(nèi)源性下行調(diào)控的影響：研究顯示15～45分鐘43℃熱針單針/雙針肌肉刺激后不引起下行易化作用；而30～45分鐘43℃熱針單針/雙針肌肉刺激后，引起下行抑制作用，表現(xiàn)為熱痛反應降低現(xiàn)象，且雙針熱刺激誘發(fā)的下行抑制作用較單針刺激強。進一步的實驗結果顯示丘腦VM核團參與43℃熱針刺激引起的下行抑制作用，該核團內(nèi)阿片δ受體，而非阿片μ, κ受體參與該作用[23]。而有研究證實脊髓內(nèi)阿片μ受體和δ受體參與43℃熱針刺激引起的下行抑制作用[16]。此外，丘腦VM核團內(nèi)5-HT1A受體及α2-腎上腺素能受體也參與43℃熱針刺激引起的下行抑制作用[17]。人體痛覺實驗進一步顯示，43℃熱針‘足三里’穴位內(nèi)刺激可以顯著減輕由高滲鹽斜方肌內(nèi)注射所誘發(fā)的肌肉痛，并進一步證實了該鎮(zhèn)痛作用是通過激活痛覺下行抑制系統(tǒng)完成[24]。

（2）痛性46℃熱刺激對痛覺內(nèi)源性下行調(diào)控的影響：15～45分鐘46℃熱針單針/雙針肌肉刺激后，誘發(fā)痛覺易化作用，表現(xiàn)出機械性痛敏現(xiàn)象；30～45分鐘46℃熱針單針肌肉刺激以及15～45分鐘46℃熱針雙針肌肉刺激均可誘發(fā)下行抑制作用，出現(xiàn)雙側熱痛反應降低現(xiàn)象。研究還顯示丘腦VM核團中μ, δ, κ阿片受體參與“痛性”熱刺激(46℃)所誘發(fā)的下行抑制作用。同時，丘腦MD核團中μ阿片受體亦參與“痛性”熱刺激(46℃)所誘發(fā)的下行易化作用[23]。

由于熱敏感纖維多為無髓鞘C-纖維[25]，動物和人體實驗研究結果顯示，非痛性43℃熱針刺激可以在不影響激活閾值較低的痛覺下行易化系統(tǒng)的前提下，直接激活閾值較高的痛覺下行抑制系統(tǒng)。這為降低病人的緊張和焦慮情緒，達到良好的治痛療效提供了直接的實驗證據(jù)。此外，熱針刺激具有時間總和的特點和天花板效應，長于30分鐘的熱針刺激并沒有為臨床治療帶來更強的痛抑制作用；而短于15分鐘的熱刺激通常也不易激活痛覺下行抑制作用[24]。43℃和46℃的雙針熱刺激可以引起更強，且持續(xù)時間更長的鎮(zhèn)痛作用，更顯示了其具有空間總和的特點[23]。

三、小結

軟組織‘針熱’靶控療法采用針刺聯(lián)合加熱手段對軟組織痛給予靶向調(diào)控治療。系列的基礎及臨床研究證實，‘針熱’靶控療法通過精準松解外周病變軟組織區(qū)域，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)（尤其是相關的丘腦靶核團功能狀態(tài)）產(chǎn)生特異影響。該療法既可通過針刺降低外周病變軟組織區(qū)域的高張及痙攣狀態(tài)，改善血供，以達到促進損傷的組織康復；又可通過熱刺激靶向激活痛覺內(nèi)源性下行抑制作用達到增強抗痛效果。而‘不引起明顯痛感’（如42～43℃）的溫熱刺激治痛理念的提出更在避免激惹痛覺下行易化作用引起的中樞敏化現(xiàn)象的前提下，為臨床有效治療病理性軟組織痛提供了可行性?；谥袠锌臻g/時間總和效應的靶控治療軟組織痛理念，在臨床實際運用中多建議采用多針、多靶點及多靶區(qū)針刺松解局部軟組織，并聯(lián)合不短于30分鐘‘不引起明顯痛感’(42～43℃)溫熱刺激的治療方案。對于“針熱”靶控療法中是否存在中樞多腦區(qū)參與，以及不同腦區(qū)內(nèi)神經(jīng)元形態(tài)，神經(jīng)元內(nèi)細胞器超微結構是否也隨“針熱”刺激，尤其是‘不引起明顯痛感’溫熱刺激，而發(fā)生功能和/或結構的可塑性變化，尚需給予進一步的研究。