認知療法在椎間孔鏡手術病人護理中的應用

伍 琳 張雷鳴 張劍寧 孫艷杰 張西峰

（1海軍總醫(yī)院神經外科，北京 100048；2解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100039）

腰椎疾病導致腰腿痛的病人數量多，并且疼痛對病人身體功能和生活質量均有影響[1,2]。這類病人存在較多心理問題，突出表現為焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)[3～5]。經皮椎間孔鏡技術作為一種新型微創(chuàng)治療方法，可用于治療經保守治療無效的腰椎疾病病人[6]。近年來，椎間孔鏡技術得到了飛速發(fā)展，手術技術日趨成熟，手術效果令人滿意[7]。目前，對于接受椎間孔鏡技術治療腰椎疾病病人的圍手術期疼痛及心理研究尚無詳盡報道[8～11]，特別是護理層面研究更鮮有文獻報道。如何在護理學研究范疇內研究腰椎疾病行椎間孔鏡手術病人的疼痛及心理等問題是我們目前面臨的重要問題。

認知療法(cognitive therapy)屬于心理治療，是通過改變思維、信念和行為的方法來改變不良認知，消除不良情緒和行為的方法[12～14]。通過向病人提供及分析某種疾病，讓病人對疾病有進一步的理解及認知，消除病人心中焦慮、抑郁等不良情緒，改善病人行為及心理狀態(tài)，提高病人治療疾病的依從性，促進病人康復[15]。2017年5月至7月，我科對腰椎疾病行椎間孔鏡治療病人在常規(guī)護理基礎上實施認知療法，取得滿意臨床效果，現報道如下。

方 法

1.一般資料

選擇2017年2月至7月在我科行椎間孔鏡手術治療腰椎疾病的127例病人作為研究對象，試驗組63例，對照組64例。試驗組男45例，女18例，年齡18～72歲，平均年齡(54.2±5.3)歲；病程 5～36個月，平均病程(12.3±4.5)個月；其中腰椎管狹窄病人12例、腰椎間盤突出病人33例。對照組男39例，女25例，年齡23～79歲，平均年齡(52.7±4.6)歲；病程6～35個月，平均病程(14.2±3.7)個月；其中腰椎管狹窄病人21例、腰椎間盤突出病人43例。兩組病人性別構成、年齡、病史、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

納入標準：①入組病人均行椎間孔鏡手術治療；② 病人意識清楚，能夠配合治療及各項評分；③病人除椎間孔鏡手術適應證外無其他合并癥。④病人治療期間未使用鎮(zhèn)痛藥物。

排除標準：①病人意識不清，不能自主配合治療；②患有其他合并癥病人。③病人治療期間使用鎮(zhèn)痛藥物。

2.方法

本研究采用歷史對照方法。按研究時間分組，2017年2月至2017年4月入選的64例病人為對照組，2017年5月至2017年7月入組的63例病人為試驗組。

對照組：根據《醫(yī)療護理常規(guī)（第4版）》要求：①入院后對病人進行入院教育，介紹科室環(huán)境、主管醫(yī)生、疾病相關知識、預計手術時間，進行安全告知，對病人進行焦慮和疼痛評估。②術前1天進行術前準備[16]和宣教：閱讀病歷，了解病人有無過敏史、特殊實驗室檢查結果，行抗生素過敏皮試，向病人介紹手術室環(huán)境、手術基本過程及配合方法。③手術中，協助病人取正確、舒適體位，觀察病人表情、術區(qū)出血及其他不良反應情況，如有異常需立刻報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑采取處理措施[17]。④術后遵醫(yī)囑給予病人脫水、抗炎、神經營養(yǎng)治療，指導病人進行康復訓練，在術后1天、3天分別對病人進行焦慮和疼痛評分。

試驗組：選取科內10名具有護師及護師以上職稱的護士對病人進行認知療法干預，之前對10名護士進行統(tǒng)一的認知療法培訓，內容包括認知療法的重要性、益處、方法、注意事項，確保10名護士在對病人進行認知療法干預時具有統(tǒng)一的水準。對試驗組病人在實施基礎護理基礎上，術前3天進行術前訪視，采用認知療法，對病人進行心理干預。①充分交流、準確評估：與病人耐心交流，評估病人的心理狀況及疼痛評分，充分了解病人對疾病及自身健康狀況的認知水平及能力，傾聽病人對手術治療的疑惑，介紹認知療法的相關知識，使病人明確認知療法的目的、意義、作用，增加病人治療疾病的信心，更好的配合手術治療。②建立正確健康認知：針對病人個人及疾病具體情況，對病人進行健康宣教，使其正確認識疾病產生的過程、現有癥狀出現的原因及手術治療的必要性。鼓勵病人表達其顧慮和心理負擔，指出其對疾病及手術的錯誤認知并及時糾正[18]。尤其應注意糾正部分病人認為椎間孔鏡手術是微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，風險低，術后效果立竿見影的片面認知，因病人診斷及自身情況各不相同，會產生不同的術中反應及術后效果，應協助病人建立正確、客觀認知。③干預不良心理認知：腰椎疾病病人，大多數疼痛感劇烈、病程長、病情反復易復發(fā)，嚴重影響病人生活質量，使得病人容易出現緊張、焦慮、悲觀、抑郁等不良心理現象。護理人員針對不同病人的心理問題積極進行認知護理和心理干預。分析病人不良情緒的原因，綜合運用、安慰開導、成功病例分享等方法對病人進行心理疏導，幫助病人建立信心，積極配合治療。④疼痛認知教育：疼痛是腰椎疾病病人最主要的癥狀，護士向病人講解疼痛產生的原因、治療方法及預后，告知病人緩解疼痛的技巧。當疼痛劇烈時，及時安撫病人情緒，協助病人采取正確體位緩解疼痛，實施暗示療法，提高病人對疼痛的耐受能力。

3.觀察指標及測量方法

（1）人口學與臨床資料調查：采用研究者自行設計的問卷進行調查，包括病人的性別、年齡、受教育程度、臨床診斷等。

（2）疼痛評分：采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)[19]對病人術前、術后1天的疼痛程度進行評分，該法靈敏度較高：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛：分數越高，疼痛程度越劇烈。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛[20]。本研究中分別以0級、1級、2級、3級表示無痛、輕度、中度、重度疼痛。

（3）焦慮評分：采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)[21]對病人術后1天的焦慮程度進行測評，采用1～4級評分，把各題得分相加乘以1.25得到標準分。標準分≥50分為焦慮狀態(tài)（50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮）。

（4）治療依從性：采用自設的評分表對病人治療依從性進行評分。優(yōu)：治療期間能夠嚴格遵從醫(yī)囑進行規(guī)范性治療；良：治療期間基本能夠遵從醫(yī)囑治療，偶爾存在治療不規(guī)范；差：未遵照醫(yī)囑治療或放棄治療。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±SD)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比表示，采用X2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組病人人口學和臨床資料比較(±SD)

表1 兩組病人人口學和臨床資料比較(±SD)

*為X2值，#為t值

變量 實驗組(n = 63) 對照組(n = 64) 統(tǒng)計量值 P值性別 男 45 39 5.37* ＞ 0.05女18 25年齡（歲） 54.2±5.3 52.7±4.6 1.58# ＞ 0.05小學 5 7 0.94 * ＞ 0.05初、高中 32 35大學及以上 26 22病史（年） 12.3±4.5 14.2±3.7 2.46b ＞ 0.05文化程度

結 果

兩組病人疼痛水平變化 兩組病人術前疼痛水平比較無統(tǒng)計學差異(P＞ 0.05)、術后1天疼痛水平均較術前降低(P＜ 0.05)，實施認知療法后，實驗組疼痛水平顯著低于對照組（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組病人干預前后疼痛水平比較

兩組病人焦慮水平變化 兩組病人術前焦慮評分比較無統(tǒng)計學差異(P＞ 0.05)，術后兩組焦慮評分均較術前降低(P＜ 0.05)，實施認知療法后，術后實驗組病人焦慮評分低于對照組病人（P＜ 0.05，見表3）。

表3 兩組病人干預前后焦慮評分比較(分，±SD)

表3 兩組病人干預前后焦慮評分比較(分，±SD)

*P ＞ 0.05, ^P ＜ 0.05，與同組干預前比較；#P ＜ 0.05，兩組干預后比較

組別 例數 SAS t值對照組 64干預前 57.64±7.32干預后 48.31±6.51 10.35*試驗組 63干預前 56.43±6.95干預后 31.24±6.13 7.83#

兩組病人治療依從性變化 兩組病人術前依從性比較無統(tǒng)計學差異(P＞ 0.05)、術后兩組病人依從性均較術前有所提高(P＜ 0.05)，實施認知療法后，實驗組病人治療依從性顯著高于對照組（P＜ 0.05，見表4）。

討 論

1.認知療法可改善病人術后疼痛水平

對于慢性疼痛病人，需綜合運用認知、心理、行為方面的指導，在病人的治療過程中，認知、心理、行為的干預是病人成功康復的前提和保障，是有效改善病人疼痛癥狀的有效手段。本研究利用認知療法，使病人了解疼痛產生的原理、機制，講授疼痛影響病人情感、行為的理論基礎，提升病人對慢性疼痛的認知水平；病人在術前接受認知療法后對疼痛有了一定的認知、能夠預知術后疼痛的相關解決辦法，并積極與醫(yī)護人員反映溝通，形成更有利于解決疼痛的方式，進行醫(yī)患互動，有效降低了病人的疼痛程度。

2.認知療法可改善病人術后焦慮狀態(tài)

認知療法強調，常見的心理障礙的中心問題是某些歪曲的思維，而幫助病人重建認知，可有效緩解病人的焦慮情緒，消除錯誤認知導致的不良情緒[23]。本研究采用認知療法，為病人提供了宣泄和排解負性情緒的途徑，有助于病人焦慮情緒的釋放和化解，而成功病例的經驗分享也為病人提供了有力的精神支持，有助于改善其情緒，緩解焦慮狀態(tài)，兩組病人術前焦慮評分比較無統(tǒng)計學差異(P＞ 0.05)，術后兩組焦慮評分均較術前降低(P＜ 0.05)，實施認知療法后，術后實驗組病人焦慮評分低于對照組病人(P＜ 0.05)。認知療法可改善病人術后焦慮狀態(tài)。

3.認知療法可提高病人的治療依從性

依從性是指病人在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，既遵循醫(yī)囑的行為活動。實施認知療法能夠幫助病人充分理解疾病及手術治療相關知識，認識到改變不良工作、生活習慣，積極配合手術治療，加強術后功能鍛煉對疾病的康復至關重要，幫助病人建立正確的健康認識和行為模式，從而提高病人的治療依從性。

4.本研究的局限性

本研究采用了歷史對照研究的方法，由于時間、環(huán)境等因素的變化可能對研究的評價指標會產生影響；且研究對象均來自同一科室，資料來源較局限；按時間段分組，可能造成研究結果的偏倚。

腰椎疾病病人大多長期受到疼痛的影響，影響病人的生活質量，病人容易出現焦慮、抑郁情緒，少數病人擔心疾病難以治愈，對手術治療產生抵觸情緒，影響治療依從性。同時，椎間孔鏡手術治療也會對病人產生一定的應激刺激，不僅對病人的生理產生一定的創(chuàng)傷，也可能對病人的心理產生一定的不良影響。手術治療過程若產生過度的刺激，將導致病人出現抵觸心理，增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率。認知療法是20世紀中期美國心理治療領域發(fā)展出的護理技術，采用認知重建、心理應對、問題解決等技術進行心理輔導和治療[11]，幫助病人重新構建認知結構、重新評價自我、重建信心，通過疏導、辯論來改變和重建不合理的認知與信念，達到治療的目的[24,25]。尤其主張通過認知療法讓病人正確認識疾病，了解自身情況，引導病人建立正確的認知觀，可有效幫助病人緩解疼痛感，從而積極配合手術治療。

通過本研究結果可知，認知療法可有效緩解行椎間孔鏡手術病人術后的疼痛水平、焦慮狀態(tài)和圍手術期治療依從性，醫(yī)務人員可結合病人自身性格特點，采用認知療法，提高病人治療效果，促進病人康復，提高護理質量。