小兒楓糖尿病顱內(nèi)MRI表現(xiàn)2例

張煒， 韓蓓， 張維， 高修成

病例資料 病例1，患兒，女，12天，早產(chǎn)兒，產(chǎn)后反應(yīng)差，突發(fā)性、四肢劃船樣抽搐伴面色青紫。母性首胎為宮內(nèi)發(fā)育遲緩行流產(chǎn)；二胎系早產(chǎn)，生后亦出現(xiàn)抽搐，納奶欠佳，治療無好轉(zhuǎn)，夭折。該患兒查體示四肢肌張力減低，原始反射減弱。血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，血氨及乳酸異常增高。MRI檢查示：顱內(nèi)中線結(jié)構(gòu)居中，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張，兩側(cè)大腦半球白質(zhì)含水量較多(圖1a)；DWI示雙側(cè)尾狀核、內(nèi)囊后肢、丘腦、大腦腳、中腦、延髓及小腦白質(zhì)信號(hào)明顯增高(圖1b～1d)，ADC值減低。血濾紙片串聯(lián)質(zhì)譜提示：亮氨酸(Leu)1354.582 μmol/L，纈氨酸(Val)508.999 μmol/L，Val/苯丙氨酸(Phe)9.101，Leu/Phe 24.22。尿液氣相色譜質(zhì)譜提示：2-羥基異戊酸、2-酮異戊酸、2-酮-3-甲基戊酸、2-酮異己酸顯著增高，提示楓糖尿病。透析治療后患兒生理狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，血氨及乳酸值降低。后期臨床主要給予維生素B1肌注補(bǔ)充，左卡尼汀、配方奶粉營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)治療。76天后復(fù)診，患兒智能及運(yùn)動(dòng)臨床評(píng)估均較同齡兒落后，神志清，反應(yīng)尚可，營(yíng)養(yǎng)良好，病理反射顯示巴氏征陽性。MRI復(fù)查：雙側(cè)額頂顳葉顱板下間隙增寬，局部腦溝、池影增寬，部分腦回纖細(xì)，雙側(cè)側(cè)腦室形態(tài)飽滿(圖1e)，中線結(jié)構(gòu)居中無偏斜，原腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)對(duì)稱性DWI異常高信號(hào)明顯改善(圖1f)。

病例2，患兒，男，8歲，三天前無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)模糊、胡言亂語，持續(xù)約1小時(shí)，同時(shí)雙下肢乏力，步態(tài)不穩(wěn)，不能行走，病初有一過性低熱37.7℃，其余主要體格檢查無明顯異常。血濾紙片串聯(lián)質(zhì)譜見Leu及Val輕度增高。腦電圖異常，以θ波為背景。MRI檢查示大腦灰白質(zhì)分界欠清，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張，雙側(cè)腦室旁白質(zhì)、丘腦、中腦、腦干背側(cè)及小腦白質(zhì)T2WI信號(hào)增高，T2-FLAIR序列信號(hào)亦輕度增高(圖2a～2c)；DWI示雙側(cè)側(cè)腦室旁、丘腦信號(hào)略增高，大腦腳及腦干背側(cè)見對(duì)稱性斑片高信號(hào)(圖2d)。BCKDHA基因檢測(cè)提示：19號(hào)常染色體上，第5外顯子632位堿基胞嘧啶突變?yōu)樾叵汆奏?，患兒之父母有相同突變類型，符合常染色體隱性遺傳，初步診斷為楓糖尿病。予以甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，維生素B1肌注補(bǔ)充，左卡尼汀、磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)支持、特殊飲食宣教等治療。1年后復(fù)診，患兒生命體征穩(wěn)定，無明顯智力障礙，偶發(fā)頭暈及肌無力。MRI復(fù)查：雙側(cè)額頂葉白質(zhì)多發(fā)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，原雙側(cè)側(cè)腦室旁及背側(cè)丘腦T2WI、DWI高信號(hào)改善明顯(圖2e)，大腦腳及腦干背側(cè)仍見對(duì)稱性斑片高信號(hào)，較前稍改善(圖2f)，腦室系統(tǒng)飽滿。

討論楓糖尿病(maplesyrup urine disease，MSUD)是一種常染色體隱性遺傳代謝疾病，由于支鏈α-酮酸脫氫酶復(fù)合物(BCKDC)功能缺失，導(dǎo)致Leu、異亮氨酸(Ile)、Val及其下游代謝酮酸產(chǎn)物在體內(nèi)大量堆積引起內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器毒性作用，大量代謝酸性產(chǎn)物從患兒尿液中排出，產(chǎn)生一種濃烈的楓糖漿氣味而命名，該病發(fā)病率低。

MSUD以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損及代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)。依據(jù)BCKDC酶活性缺失程度將MSUD分為經(jīng)典型、間歇型、中間型、硫胺素反應(yīng)型和E3亞基缺乏型，其中經(jīng)典型最常見(新生兒發(fā)病，死亡率高，預(yù)后差)；而后三種(間歇型、中間型、硫胺素反應(yīng)型)類型因BCKDC殘留活性較高、發(fā)病年齡較晚(2～3歲以后)，又稱為遲發(fā)型MSUD。筆者收集的2例MSUD均有較明顯的遺傳代謝病依據(jù)，其中病例1為經(jīng)典型，病例2符合間歇型分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。

腦組織損傷是MSUD患兒存活及預(yù)后的重要影響因素之一，其主要機(jī)制及病理改變[2]：①腦部堆積酸代謝產(chǎn)物干擾線粒體ATP的生成；②ATP減少導(dǎo)致腦組織細(xì)胞內(nèi)及髓鞘水腫(彌漫性腦腫脹、水腫及空泡變性)，這也是構(gòu)成MRI特征影像表現(xiàn)的基礎(chǔ)；③潴留氨基酸及代謝產(chǎn)物競(jìng)爭(zhēng)性抑制其他必需氨基酸的腦內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，誘發(fā)腦組織蛋白質(zhì)合成降低，限制腦組織的生長(zhǎng)發(fā)育(皮髓質(zhì)分界欠清、灰質(zhì)異位、胼胝體纖細(xì)、腦實(shí)質(zhì)減少等)及髓鞘化的過程(形成障礙及脫髓鞘)。

圖1 患兒，女，12天。a) T1WI示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)信號(hào)減低； b) DWI示雙側(cè)內(nèi)囊后肢及背側(cè)丘腦對(duì)稱高信號(hào)； c) DWI示中腦腹側(cè)被蓋區(qū)及大腦腳異常高信號(hào)； d) DWI示腦干背側(cè)、小腦腳及小腦部異常高信號(hào)； e) 復(fù)查MR-T2WI示雙側(cè)額頂葉腦外間隙增寬，局部腦回纖細(xì)，腦溝加深，腦室飽滿，可見透明隔腔間隙； f) 復(fù)查DWI示雙側(cè)內(nèi)囊后肢及背側(cè)丘腦異常彌散信號(hào)明顯改善。

綜合相關(guān)的臨床報(bào)道[3,4]：經(jīng)典型 MSUD新生兒的臨床癥狀不顯著時(shí)，腦部影像學(xué)(MRI、CT)改變并不明顯；隨著疾病的進(jìn)展，主要表現(xiàn)為彌漫性的腦水腫、腦白質(zhì)含水量增高、皮髓質(zhì)分界欠清晰，雙側(cè)大腦半球中央前后回、放射冠、半卵圓中心、胼胝體、內(nèi)囊后肢、丘腦腹外側(cè)核、蒼白球、大腦腳、腦干背側(cè)、皮質(zhì)脊髓束、腦橋、雙側(cè)小腦中腳以及小腦白質(zhì)等已髓鞘化區(qū)出現(xiàn)水腫及髓鞘空泡變性，MRI上主要表現(xiàn)為對(duì)稱性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，DWI上呈特征性對(duì)稱高信號(hào)；及時(shí)干預(yù)治療后，異常信號(hào)有所改善，后期腦組織發(fā)育較同齡兒滯后，呈萎縮樣改變。本文的1例MSUD新生兒的腦部MRI表現(xiàn)、治療變化較典型，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致。遲發(fā)型MSUD(中間型、間歇型及硫胺素反應(yīng)型)患者主要表現(xiàn)為輕度腦萎縮、脫髓鞘改變及局灶性水腫，T2WI及T2-FLAIR上易觀察腦葉、側(cè)腦室周圍白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及背側(cè)丘腦信號(hào)異常，相較于經(jīng)典型MSUD的幕上表現(xiàn)，幕下大腦腳、腦干背側(cè)及小腦區(qū)彌散異常信號(hào)更具特征性。本文的1例遲發(fā)型MSUD患兒的腦室周圍、基底節(jié)、背側(cè)丘腦、大腦腳及腦干背側(cè)T2WI信號(hào)增高，以腦干背側(cè)較明顯；MRI復(fù)查提示幕上異常信號(hào)有所改善，幕下腦干背側(cè)彌散異常信號(hào)雖有縮小，但仍可見。有報(bào)道指出部分MSUD患者治療后，腦干背側(cè)區(qū)域性MSUD水腫可長(zhǎng)期存在。相關(guān)MRI研究顯示擴(kuò)散張量成像(DTI)、磁共振波譜成像(MRS)及擴(kuò)散峰度成像對(duì)MSUD及部分小兒代謝腦病的診斷、鑒別及預(yù)后評(píng)估具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值[5-7]。

綜上所述，腦組織病理改變是影響MSUD治療及預(yù)后的重要因素之一，MRI檢查對(duì)顱內(nèi)腦組織的改變具有重要的診斷價(jià)值，認(rèn)識(shí)并掌握MSUD腦組織MRI異常信號(hào)的變化，同時(shí)結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)MSUD的早期發(fā)現(xiàn)、治療及評(píng)估具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

圖2 患兒，男，8歲。a) T2-FLAIR序列示雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)斑片高信號(hào)； b) T2WI示雙側(cè)背側(cè)丘腦及豆?fàn)詈诵盘?hào)不均，并可見斑片高信號(hào)； c) T2WI示腦干背側(cè)對(duì)稱性異常高信號(hào)； d) DWI示腦干背側(cè)T2WI異常信號(hào)區(qū)擴(kuò)散受限； e) 復(fù)查MR-T2WI示雙側(cè)背側(cè)丘腦及豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)改善； f) 復(fù)查DWI示腦干背側(cè)異常信號(hào)輕度減低。