如何確保泌尿系腫瘤手術(shù)無瘤原則的貫徹？

魏 強，王 帆，鮑一歌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041)

無瘤原則，又叫無瘤技術(shù)(non-touch isolation technique)，是隨著19世紀Halsted的典型乳腺癌根治術(shù)報道以來慢慢發(fā)展形成的一個腫瘤外科手術(shù)概念和措施，目的是為了減少腫瘤的種植與復(fù)發(fā)，是腫瘤外科的重要分支之一。隨著腫瘤外科手術(shù)的逐步開展及腫瘤細胞組織學(xué)研究的深入，COLE等[1]于1954年首先提出了無瘤原則這一概念。之后，隨著經(jīng)驗總結(jié)、數(shù)據(jù)報道及科技發(fā)展，腫瘤外科中逐漸形成了一套實施手術(shù)的標準流程和在手術(shù)中防止腫瘤細胞脫落、種植和播散的具體措施。并且，隨著理念的發(fā)展和完善，腫瘤手術(shù)的相關(guān)圍手術(shù)期措施也被納入到了無瘤原則中。

不同部位腫瘤手術(shù)的具體無瘤措施不同，但都遵循大的無瘤原則。無瘤原則包括：①不可擠壓原則；②隔離原則；③銳性解剖原則；④減少腫瘤術(shù)中擴散機會原則；⑤減少癌細胞污染原則；⑥整塊切除原則[2-3]。此外，醫(yī)護配合也是減少腫瘤術(shù)中擴散機會的重要部分[4]。洗手及巡回護士與手術(shù)醫(yī)生的配合，包括無瘤原則的監(jiān)督、器械臺的準備和管理及標本的管理等，都是無瘤原則不可缺少的部分。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在開放手術(shù)的無瘤原則基礎(chǔ)上，一套微創(chuàng)手術(shù)的無瘤原則也應(yīng)運而生[5]。微創(chuàng)手術(shù)中的無瘤原則應(yīng)與開放手術(shù)同樣嚴格。

和其他腫瘤手術(shù)一樣，無瘤原則是泌尿系腫瘤手術(shù)中最為重要的原則之一。隨著手術(shù)技術(shù)、手術(shù)設(shè)備以及人們生活質(zhì)量的進步，對于泌尿腫瘤手術(shù)的要求也在不斷提高?，F(xiàn)代泌尿外科醫(yī)生在手術(shù)中除了必須滿足無瘤原則之外，還必須兼顧其他原則，如腎部分切除術(shù)需盡可能保留患者腎單位，根治性前列腺切除術(shù)需盡可能保留患者尿控及性功能等，以達成泌尿系腫瘤手術(shù)切緣陰性、器官功能損失最低及并發(fā)癥最少的“三聯(lián)勝(trifecta)”[6]。本文將就泌尿系腫瘤中最常見的腎癌、膀胱癌及前列腺癌中無瘤原則的細節(jié)與爭議展開綜述及討論。

1 腎腫瘤手術(shù)

手術(shù)是非轉(zhuǎn)移性腎臟惡性腫瘤的首選及最有效的治療方式[7]。傳統(tǒng)的腎臟腫瘤手術(shù)以腎臟全切為主，強調(diào)保留腎周脂肪囊的完整性，甚至在不打開腎周筋膜的情況下全切腎臟，確保無瘤原則。由于微創(chuàng)技術(shù)的進步及對腎功能保留的重視，保留腎單位切除術(shù)(nephron sparing surgery)，即腎部分切除術(shù)的療效和安全性也在不斷地得到認可，在腎臟全切的無瘤原則基礎(chǔ)上，衍生出了腎部分切除術(shù)的無瘤原則。和全切相比，部分切除的無瘤原則更注重找到切緣和功能保留之間的最佳平衡。

1.1 切除邊距根據(jù)CASTILLA等[8]的報道，只要能把腫瘤切干凈，切緣寬度對患者的預(yù)后沒有影響。并且，大部分腎腫瘤被纖維組織形成的“假包膜”包繞，為術(shù)者切除提供了良好的手術(shù)標志與切除界限[8]。對于假包膜明顯的小腫瘤，沿著假包膜剝離腫瘤的剜除術(shù)(enucleation)是可選的新術(shù)式。有關(guān)研究已經(jīng)報道了剜除術(shù)較標準的部分切除——楔形切除(wedge resection)能保留更多的腎實質(zhì)與功能，并且對于內(nèi)生性的腫瘤，剜除術(shù)也能更少地涉及集合系統(tǒng)及血管，減少手術(shù)的復(fù)雜性[9]。對于那些假包膜不是很明顯的腎腫瘤，5～10 mm的切除邊距可能更為安全[10]。

1.2 腎腫瘤剜除術(shù)在最初的報道中，剜除術(shù)的短期腫瘤學(xué)結(jié)局都很好[11]，但隨著研究時間的拉長，腫瘤細胞的殘留高風(fēng)險被逐步報道了出來[12]，主要原因是腫瘤侵出假包膜或假包膜對腫瘤的不完全包裹。雖然如此，腎腫瘤剜除術(shù)仍然是相對安全的。腫瘤在腎實質(zhì)側(cè)侵犯假包膜并不是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素[13]，并且僅有18%的腎腫瘤沒有明顯的腎實質(zhì)內(nèi)側(cè)假包膜，就算考慮腫瘤向腎實質(zhì)側(cè)假包膜侵犯的情況，也僅有25%的發(fā)生率[14]。如果對于假包膜的位置沒有把握，剜除術(shù)的同時也可切除腫瘤周圍一圈正常的組織(即不貼假包膜剝離，距其1～2 mm進行切除)。腫瘤的生長擠壓周圍的正常腎實質(zhì)形成了一圈假包膜外的擠壓帶，剜除術(shù)同時切除擠壓帶既能保證切緣的陰性，又能減少出血，還能盡量保留腎實質(zhì)[15]。

1.3 術(shù)中冰凍病理檢查與缺血時間腎部分切除始終有切緣陽性的風(fēng)險，但是否應(yīng)該在腎部分切除術(shù)中進行病理冰凍檢查仍存在爭議。因為術(shù)中冰凍的加入意味著手術(shù)時間的延長，同時可能導(dǎo)致腎動脈阻斷熱缺血時間的延長。熱缺血時間的長短是影響患者術(shù)后早期腎功能損害的主要因素[16-17]。熱缺血時間大于30 min對術(shù)后患者腎功能的損傷較為明顯[16]，越短的熱缺血時間對患者的腎功能恢復(fù)越好[17]。不阻斷動脈的腎部分切除術(shù)雖然沒有了完全缺血及再灌注造成的腎損傷，并且其長遠的腎功能保護作用也是肯定的[18]，但其術(shù)后近期的急性腎損傷風(fēng)險可能會增加，原因可能跟不同的腎重建技術(shù)(如更緊密的實質(zhì)縫合)等有關(guān)[17]。并且，術(shù)中更多的失血增加了腫瘤細胞污染術(shù)野的可能性，并且不阻斷動脈也可能增加癌細胞隨血液循環(huán)播散的風(fēng)險。有個案報道了不阻斷動脈的腎部分切除術(shù)后短期似乎有良好的無復(fù)發(fā)生存[19]，但長期的腫瘤學(xué)結(jié)局情況還有待進一步的探索。

此外，雖然有學(xué)者質(zhì)疑術(shù)中冰凍的準確性，但陽性的冰凍結(jié)果仍具有重要的提示作用，冰凍切緣陽性可再在創(chuàng)面切除一層組織或者改行根治性手術(shù)[10]。如果不做術(shù)中病理冰凍檢查，切緣陽性的風(fēng)險可能會增高，而一旦術(shù)后報告切緣陽性，患者便面臨著需再行根治性切除的情況。所以，我們推薦在有條件的手術(shù)室，腎部分切除術(shù)中的病理冰凍檢查是必要的。

2 膀胱腫瘤手術(shù)

膀胱腫瘤(膀胱尿路上皮癌)主要分為肌層浸潤型及非肌層浸潤型。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)作為膀胱癌的確診手段及非肌層浸潤型膀胱癌的治療手段，切除的深度及邊界一直是醫(yī)生關(guān)注的重點。接近50%的膀胱癌患者在TURBT初治后被“低估”為非肌層浸潤型腫瘤[20]。除了TURBT再評估或者膀胱癌根治性切除術(shù)能減少發(fā)生分期過低而病情進展這一情況的概率外[20]，正確的手術(shù)方式也能保證腫瘤浸潤范圍的正確評估和治療的完整性。

2.1 非肌層浸潤型膀胱腫瘤對于外生性的乳頭狀腫瘤，因為其結(jié)構(gòu)呈“燈塔”狀，即腫瘤腔內(nèi)部分較大而固有層部分較小，我們推薦切除邊界離腫瘤至少1 cm以上；對于內(nèi)生性的原位癌，其腫瘤結(jié)構(gòu)往往呈“蟹足”狀，即其固有層部分會像蟹足一樣向四周生長，超過腔內(nèi)部分腫瘤在膀胱壁上的投影邊界，故我們推薦切除邊界離腫瘤至少2 cm以上。并且，不管是低級別還是高級別的腫瘤，TURBT的切除深度必須達肌層。此外，對于有條件的醫(yī)院，膀胱腫瘤整塊切除術(shù)(en bloc resection)也是非肌層浸潤型膀胱癌可選的治療措施。整塊切除術(shù)能對膀胱壁各層結(jié)構(gòu)的侵犯情況進行更好的病理分析[21]，并且整塊切除相比傳統(tǒng)的TURBT有更好的手術(shù)安全性及更低的短期腫瘤復(fù)發(fā)率[22-23]。

除了手術(shù)操作細節(jié)以外，在手術(shù)前，可通過導(dǎo)尿術(shù)向膀胱內(nèi)注入溫蒸餾水，一方面可以使腫瘤細胞腫脹，活力降低，另一方面還能松弛平滑肌，減少術(shù)中膀胱痙攣，避免壓力過高使腫瘤細胞逆行進入血液或者淋巴。術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)進鏡損傷膀胱及尿道黏膜。術(shù)后應(yīng)即刻行膀胱灌注，降低腫瘤復(fù)發(fā)的可能性[24]。

2.2 肌層浸潤型膀胱腫瘤對于肌層浸潤型膀胱癌，通常采取根治性手術(shù)，切除膀胱及整個后尿道[7]。在根治性手術(shù)后，大部分患者需尿流改道，同時喪失性功能。據(jù)報道，現(xiàn)有的肌層浸潤型膀胱癌的性功能保護手段(包括血管神經(jīng)束保留、前列腺尖部保留、前列腺保留及精囊保留等)中，沒有哪一種方式較其他更優(yōu)[25]，且都被報道了較好的短期腫瘤學(xué)結(jié)局、勃起射精功能恢復(fù)及尿控功能恢復(fù)[26-28]。指南推薦，對于局限性的沒有膀胱頸、前列腺或前列腺尖部受累的膀胱癌，可以根據(jù)患者年齡及意愿，在充分討論手術(shù)風(fēng)險及獲益之后，考慮行保留性功能的膀胱癌根治術(shù)[7]。根據(jù)不同的手術(shù)方式，術(shù)后患者可以恢復(fù)部分性功能和(或)保留部分尿控功能，但不管是何種方式，都須要以腫瘤完整切除為前提嚴格挑選患者。

在膀胱腫瘤根治性切除中還有一些圍手術(shù)期無瘤措施，例如：術(shù)前可用溫蒸餾水或化療藥物灌注膀胱；在分離膀胱和輸尿管前，可行暫時的輸尿管低位結(jié)扎術(shù)，防止腫瘤細胞回流；術(shù)中應(yīng)小心操作，盡量避免打開腹膜進入腹腔；術(shù)后可定期行尿道內(nèi)化療藥物灌注沖洗[24]。

3 前列腺腫瘤手術(shù)

對于局限性的前列腺惡性腫瘤，根治性切除是首選的治療措施[7]。隨著手術(shù)技術(shù)的進步與患者生活質(zhì)量要求的提高，性功能的保留越來越受到泌尿科醫(yī)生及患者的重視。前列腺癌根治性切除術(shù)主要分為3種，分別為筋膜外(extrafascial technique)切除、筋膜間(interfascial technique)切除及筋膜內(nèi)(intrafascial technique)切除。包含了勃起功能神經(jīng)的血管神經(jīng)束走形在肛提肌筋膜(levator fascia)及前列腺筋膜(prostatic fascia)之間，筋膜間及筋膜外切除能部分或者全部保留血管神經(jīng)束，幫助患者術(shù)后性功能及尿控功能的恢復(fù)。

3.1 筋膜間及筋膜內(nèi)切除指南推薦，對于中低危的沒有包膜外侵犯的前列腺癌，可以考慮保留血管神經(jīng)束的手術(shù)[7]。患者的年齡、保留意愿及術(shù)前的勃起功能評估也非常重要[29]。同時，術(shù)前與患者關(guān)于手術(shù)利弊的充分討論也是必要的，特別是陽性的手術(shù)切緣風(fēng)險。據(jù)報道，T2和T3期患者行筋膜內(nèi)機器人前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性率分別為4.5%和29.4%[29]，而筋膜間切除的陽性切緣率可能更高，原因是筋膜間切除的腫瘤較筋膜內(nèi)切除的腫瘤分期可能更晚，但兩種切除方式的術(shù)后6月及1年的無復(fù)發(fā)生存率情況沒有差異[30]。

筋膜內(nèi)及筋膜間切除均較筋膜外切除保留了更多的神經(jīng)纖維，有更好的術(shù)后性功能及尿控恢復(fù)[31]。相比筋膜間切除，筋膜內(nèi)切除在術(shù)后短期內(nèi)有更好的勃起功能(6月及1年)[30]。排尿功能的恢復(fù)在筋膜內(nèi)切除術(shù)后6月及3年時更好，在術(shù)后3月及1年時與筋膜間切除無差異[30]。總的來說，筋膜內(nèi)切除較筋膜間切除有更好的術(shù)后性功能恢復(fù)及更好的長期尿控功能恢復(fù)。此外，保留雙側(cè)血管神經(jīng)束較保留單側(cè)血管神經(jīng)束的術(shù)后性功能及尿控功能恢復(fù)更好[31-32]。

3.2 膀胱頸的保留據(jù)MA等[33]的報道，保留膀胱頸的前列腺癌根治術(shù)也能加快術(shù)后患者尿控的恢復(fù)，減少膀胱頸攣縮的情況，并且保留膀胱頸并不增加切緣陽性率及生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但BELLANGINO等的Meta分析指出，仍有平均4.9%的患者在接受保留膀胱頸的手術(shù)后出現(xiàn)切緣陽性的情況，而這個比例在不保留膀胱頸的患者中只有1.9%[34]。保留膀胱頸的前列腺癌根治術(shù)的長期腫瘤學(xué)結(jié)局還有待進一步的研究。

總之，泌尿系腫瘤手術(shù)中的無瘤原則是一個手術(shù)措施和概念，目的是為了減少腫瘤的種植與復(fù)發(fā)，需醫(yī)護配合并貫穿術(shù)前到術(shù)后的整個過程。泌尿手術(shù)中的無瘤原則能給患者生存帶來獲益，須嚴格遵守。在泌尿系腫瘤手術(shù)中，陰性切緣須嚴格把控，功能的保留需要與患者切緣陽性的風(fēng)險平衡。