顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)治療睪丸腫瘤的臨床價(jià)值

茆 飛，王恒兵，牛曉兵，冀 魯，傅廣波

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安 223300)

既往報(bào)道中臨床睪丸腫瘤患者較少見，其中睪丸良性腫瘤僅占睪丸腫瘤的1%～3.5%[1]。近期研究發(fā)現(xiàn)超過2/3無臨床癥狀的睪丸腫瘤(<2 cm)病理學(xué)檢查為良性[2]，其中微小睪丸腫瘤(<5 mm)良性率更達(dá)到80%[3]；同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)兒童及青少年睪丸良性腫瘤的發(fā)病率顯著高于成人，其病理類型及臨床預(yù)后與成人存在顯著差異[4-5]。隨著治療睪丸腫瘤的手術(shù)發(fā)展，顯微鏡的應(yīng)用及術(shù)中快速病理的發(fā)展，使微創(chuàng)、精準(zhǔn)及保留睪丸手術(shù)具有較高的臨床價(jià)值。

對(duì)我院2010年1月至2017年10月就診的睪丸腫瘤患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)共34例，其中手術(shù)切除后病理示為良性腫瘤約占26%。近3年來我院針對(duì)術(shù)前檢查考慮睪丸良性腫瘤部分的患者行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)，結(jié)合術(shù)中、術(shù)后病理結(jié)果及隨訪，結(jié)合臨床資料及文獻(xiàn)進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者10例，已婚2例，年齡7個(gè)月～64歲。病變均為單側(cè)，左側(cè)5例，右側(cè)5例。所有患者均為自行偶然觸及無痛性睪丸腫塊入院，病程1個(gè)月至3年。其中3例為1歲左右嬰幼兒，3例為未婚青年。術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，包括B超、陰囊磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)等。1例嬰幼兒患者家長及2例育齡患者均主動(dòng)要求盡可能保留睪丸組織，術(shù)前均簽署知情同意書。術(shù)后門診隨訪睪丸彩超、AFP及HCG等。

1.2 手術(shù)方法成人選擇椎管內(nèi)麻醉，嬰幼兒均為全身麻醉。其中2例行睪丸部分切除術(shù)，3例行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)，5例行根治性睪丸切除術(shù)。顯微鏡下手術(shù)方式為陰囊外側(cè)縱行切口，切開皮膚及皮下組織，將患側(cè)睪丸暴露于切口外，注意避免擠壓睪丸，在顯微鏡下用顯微器械沿腫瘤包膜邊緣剝離腫瘤，距離腫瘤2 mm處行梭形切口，切除腫塊后送病理行冰凍快遞病理檢查，證實(shí)腫瘤良性后縫合睪丸組織并還納陰囊內(nèi)，逐層縫合。

2 結(jié) 果

患者術(shù)前皆行B超、盆腔MRI、AFP、HCG等相關(guān)檢查，對(duì)術(shù)前高度懷疑良性腫瘤患者術(shù)中行腫瘤切除后行快速病理檢查。檢查結(jié)果顯示良性腫瘤后其中2 例行睪丸部分切除術(shù)，3 例行顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)，以及5例睪丸根治切除術(shù)，術(shù)中快速病理結(jié)果與術(shù)后病理相符合；術(shù)前檢查考慮惡性腫瘤患者行睪丸根治性切除術(shù)，術(shù)后部分患者根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步行放射治療。術(shù)后隨訪復(fù)查良性腫瘤患者均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，詳見表1。

表1 患者睪丸腫瘤類型及手術(shù)方式

睪丸腫瘤病理類型例數(shù)HCG測(cè)定(0～5.3μg/L)AFP測(cè)定(0～13.4U/L)彩超及盆腔MRI陽性發(fā)現(xiàn)術(shù)中快速病理手術(shù)方式預(yù)后隨訪患側(cè)睪丸保留情況表皮樣囊腫4≤0.1≤0.91++①(2例)+②(2例)長期存活是畸胎瘤10.140.43++①長期存活是卵黃囊瘤10.71500+-③長期存活否表皮樣癌10.13.18+-③長期存活否精原細(xì)胞瘤2≤8.43.26+-③長期存活否性索間質(zhì)腫瘤10.14.14+-③長期存活否

①顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)； ②睪丸腫瘤部分切除術(shù)； ③睪丸根治性切除術(shù)。

3 討 論

睪丸腫瘤系青年男性泌尿系統(tǒng)中較為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病原因尚不明確，腫瘤成分復(fù)雜，具有多樣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。既往報(bào)道中良性腫瘤在睪丸腫瘤中僅占1%，由于擔(dān)心腫瘤擴(kuò)散及抗精子抗體的產(chǎn)生，術(shù)前穿刺活檢及術(shù)中探查在睪丸腫瘤良惡性的治療中并不提倡。故睪丸腫瘤根治性切除術(shù)為目前臨床中常見的治療方案。

近年來國內(nèi)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)睪丸良性腫瘤發(fā)病并不少見，尤其在嬰幼兒及青春期患者中睪丸良性腫瘤的比例遠(yuǎn)超過既往認(rèn)知[5]，且睪丸惡性腫瘤手術(shù)根治切除結(jié)合放療及化療，患者5年生存率可達(dá)到95%以上[6]。隨著男性生育能力的不斷下降[7]，已證實(shí)睪丸容量與精液質(zhì)量密切相關(guān)[8-9]，以及保留睪丸手術(shù)具有顯著提高青少年患者術(shù)后身心健康發(fā)展的意義，從而也推動(dòng)手術(shù)治療向微創(chuàng)和精準(zhǔn)方向發(fā)展，為顯微精準(zhǔn)手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展帶來契機(jī)。故術(shù)前對(duì)睪丸腫瘤的良惡性診斷也顯得尤為重要。

目前睪丸腫瘤術(shù)前檢查常見項(xiàng)目主要有性激素、血清睪丸腫瘤標(biāo)志物AFP及β-HCG、B超、MRI等。目前，超聲檢查是睪丸腫瘤臨床檢查首選及最常用的診斷方法，可根據(jù)睪丸腫塊聲像圖特征判斷睪丸腫塊大??；但由于二維彩超難以顯示睪丸腫瘤中微小血管，在睪丸腫瘤良惡性診斷中缺乏臨床依據(jù)[10]。近年來,超聲造影技術(shù)的發(fā)展在睪丸腫瘤的檢查中尤其是鑒別睪丸腫瘤的組織學(xué)特性中進(jìn)入了微循環(huán)系統(tǒng)診斷的新階段[11]。臨床中常見睪丸腫瘤主要有畸胎瘤、表皮樣囊腫及精原細(xì)胞瘤。睪丸良性畸胎瘤內(nèi)部無血管，由角化鱗狀上皮成熟后與皮膚附屬器共同組成。超聲造影均無增強(qiáng)表現(xiàn)，但均可見腫塊有包膜界限。而睪丸精原細(xì)胞瘤細(xì)胞分化良好，病灶增強(qiáng)后與正常組織分界清楚，無明顯腫瘤血管異構(gòu)性，造影劑注入后在血管中的滯留時(shí)間較長，表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，呈均勻性增強(qiáng)。故超聲造影在術(shù)前判斷睪丸腫瘤良惡性方面具有一定的參考價(jià)值。

性激素、血清睪丸腫瘤標(biāo)記物AFP及β-HCG檢查睪丸良性腫瘤一般在正常范圍內(nèi)。睪丸腫塊MRI表現(xiàn)多為睪丸軟組織信號(hào)，腫塊的MRI表現(xiàn)主要是通過觀察腫塊的形態(tài)特征、信號(hào)、強(qiáng)化程度及周圍情況。睪丸惡性腫瘤常伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大，MRI在判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)到85%以上[12]。MRI可以有效查看睪丸腫瘤位置及大小，作為術(shù)前判斷能否部分切除的有效依據(jù)，故MRI在睪丸腫瘤臨床分期及術(shù)前鑒別診斷中具有重要臨床意義。

傳統(tǒng)睪丸腫瘤切除手術(shù)主要為經(jīng)腹股溝切口，首先阻斷精索血管后再行腫瘤切除后繼之快速病理檢查，若為良性腫瘤，則縫合睪丸組織；若為惡性腫瘤，則行睪丸根治術(shù)，并根據(jù)腫瘤的分期考慮術(shù)后放化療方案和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)[13]。對(duì)保留睪丸手術(shù)意見分歧主要在于破壞腫瘤包膜導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散以及形成精子抗體。顯微鏡下確定腫瘤是否為浸潤性及非浸潤性包膜邊界的鑒定也具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]。

目前國內(nèi)顯微泌尿外科范圍幾乎包括全部泌尿男科疾病，對(duì)泌尿外科手術(shù)的技術(shù)發(fā)展及手術(shù)范疇具有跨越式意義。顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在10～16倍視野下，借助顯微器械及雙極電凝[13]，可在探查及游離睪丸腫瘤包膜過程中極大避免損傷睪丸血供同時(shí)減少電凝系統(tǒng)的熱損傷，降低術(shù)后出現(xiàn)血腫及缺血壞死癥狀。睪丸良性腫瘤診斷不僅僅依靠外部檢查，80%的睪丸腫瘤在瘤體直徑≤2 cm時(shí)考慮為良性腫瘤，通常也定義為小睪丸腫瘤[14]；而檢查直徑<1 cm 的睪丸腫瘤通常稱為微小腫瘤，瘤體常深藏在睪丸內(nèi)部，顯微鏡下操作可在有效剜除腫瘤同時(shí)盡可能避免損傷正常睪丸組織。而較大的睪丸腫瘤由于睪丸實(shí)質(zhì)長期受壓，常與腫瘤組織界限模糊，在顯微鏡幫助下可以更加清楚地顯示瘤體周邊情況，盡可能保留正常睪丸組織。而瘤體位于睪丸邊緣并與睪丸組織界限清晰時(shí)，可用血管鉗鈍性分離完整包膜，顯微鏡下使用雙極電凝止血可盡可能減少正常睪丸組織的熱損傷，降低術(shù)后低睪酮血癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。而針對(duì)臨床中懷疑惡性腫瘤的患者，可行腹股溝切口阻斷精索，在顯微鏡視野下將腫瘤剜除后行快速冰凍病理檢查，術(shù)中冰凍不能確定辜丸腫瘤性質(zhì)的報(bào)道較罕見[15-16]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)顯微鏡下睪丸腫瘤剜除手術(shù)時(shí)間一般不超過40 min，通過冰水環(huán)境降低術(shù)側(cè)睪丸溫度，仍可處于睪丸生精功能的熱缺血時(shí)間內(nèi)。若冰凍病理示腫瘤為惡性則進(jìn)一步行睪丸根治性切除術(shù)。

隨著?？茩z查的普及，育齡前患者及無癥狀和體征的小睪丸腫瘤檢出率明顯升高，睪丸良性腫瘤的病理類型及預(yù)后也改變了既往診療的認(rèn)知。目前睪丸缺如帶來的生育、性功能減退及社會(huì)心理問題也使保留睪丸手術(shù)成為研究熱點(diǎn)。微創(chuàng)手術(shù)作為外科手術(shù)未來發(fā)展趨勢(shì)，針對(duì)睪丸良性腫瘤患者，顯微鏡下睪丸腫瘤剜除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅術(shù)中解剖視野清晰，創(chuàng)傷小，可盡可能保留正常睪丸組織，而且同時(shí)保留睪丸可為將來患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)睪丸意外時(shí)多一份保障；而對(duì)睪丸惡性腫瘤患者行顯微鏡下切除術(shù)的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究探討及論證。本研究例數(shù)尚少，在睪丸腫瘤組織學(xué)上分析種類相對(duì)單一，仍繼續(xù)需前瞻性、長期隨訪、控制混雜因素的高質(zhì)量大樣本臨床對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。