肝細(xì)胞肝癌靶向治療與分子病理分型：現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

周永杰 綜述，石毓君 審校

（四川大學(xué)華西醫(yī)院病理研究室，四川瀘州 610041）

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其中肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占絕大多數(shù)。2015年我國新增肝癌病人46.61 萬，發(fā)病率位居惡性腫瘤第四，在腫瘤相關(guān)死亡中位居第三[1]。2018 年國家癌癥中心最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，肝癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第三位和女性的第六位。肝癌嚴(yán)重威脅著國人生命健康，其防治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1 肝癌靶向治療前景樂觀

對(duì)于早期肝癌，多采取以外科手術(shù)（肝葉切除、肝移植）為主，結(jié)合經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融等手段的綜合治療方案。大部分肝癌早期無癥狀，多數(shù)患者在確診時(shí)已達(dá)局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。晚期肝癌目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。2007年，第一個(gè)酪氨酸激酶抑制劑的肝癌靶向治療藥甲苯磺酸索拉非尼（Sorafenib）獲得批準(zhǔn)，肝癌進(jìn)入靶向治療的新時(shí)代[2]。

索拉非尼是一種新型多靶點(diǎn)抗腫瘤藥物，通過與細(xì)胞內(nèi)ATP結(jié)合位點(diǎn)上的三磷酸腺苷競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷酪氨酸激酶和絲/蘇氨酸激酶的活性。它具有雙重抗腫瘤作用：既可通過阻斷由RAF/MEK/ERK介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路而直接抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，還可通過抑制VEGFR 和PDGFR，阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長。2007年，美國FDA和歐洲藥品評(píng)價(jià)局（EMEA）先后批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能切除的肝細(xì)胞癌。2009年8月，中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)德國拜耳制藥公司的甲苯磺酸索拉非尼片（中文商品名多吉美）正式進(jìn)入中國，成為晚期肝癌一線用藥。2017 年美國FDA 批準(zhǔn)瑞戈非尼（Regorafenib，中文名拜萬戈）用于晚期肝癌在索拉非尼之后的二線治療，我國也已批準(zhǔn)上市。Regorafenib 同樣是激酶抑制劑，通過阻斷VEGFR1-3、PDGFRβ、FGFR1 等受體酪氨酸激酶以及c-Raf等絲/蘇氨酸激酶，達(dá)到抗腫瘤效果。

除了這兩種獲批上市的肝癌靶向藥物，2007～2017 年科研人員還進(jìn)行了多種靶向藥物臨床試驗(yàn)，幾乎都沒有取得預(yù)期的結(jié)果，如舒尼替尼（Sunitinib）、布立尼布（brivanib）、利尼伐尼（linifanib）、多韋替尼（dovitinib）、尼達(dá)布尼（nintedanib）等。在2013年啟動(dòng)的一項(xiàng)全球性的與索拉非尼進(jìn)行對(duì)比的臨床實(shí)驗(yàn)（頭對(duì)頭比較試驗(yàn)），侖伐替尼（Lenvatinib）對(duì)于腫瘤的控制時(shí)間以及使腫瘤不再增長的概率全面超越了索拉非尼[3]。2018 年9 月中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）公布的亞洲患者研究數(shù)據(jù)，中位總生存期14.9個(gè)月，優(yōu)于索拉非尼的9.9個(gè)月；中位無進(jìn)展生存期9.2 個(gè)月，優(yōu)于索拉非尼的3.6 個(gè)月。侖伐替尼是近十年來肝癌一線靶向治療領(lǐng)域唯一獲得陽性結(jié)果的III期臨床研究。與侖伐替尼近似的另外一種血管抑制劑藥物卡博替尼（Cabozantinib），可使5%的肝癌患者腫瘤縮小，66%的患者腫瘤不再增大[4]。目前，針對(duì)卡博替尼治療肝癌的大型臨床研究正在開展，這個(gè)藥物的試驗(yàn)結(jié)果值得期待。

此外，還有一類針對(duì)激酶的單抗類藥物，通過針對(duì)與EGFR 結(jié)合的酪氨酸激酶或阻斷生長因子受體及下游相關(guān)通路，阻斷胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，達(dá)到殺死腫瘤的目的。這類藥物包括西妥昔單抗（Cetuximab）、雷莫蘆單抗（Ramucirumab）、貝伐單抗（Bevacizumab）等。部分藥物的前景較為樂觀，但上市還需要更多臨床證據(jù)。

2 肝癌靶向治療缺乏適應(yīng)癥檢測(cè)指標(biāo)

盡管靶向治療為肝癌治療帶來曙光，部分患者的確受益，但跟任何藥物一樣，不可能對(duì)所有患者都有效。事實(shí)上，超過半數(shù)患者對(duì)靶向治療是完全無響應(yīng)的[5]。其面臨的臨床困境是如何篩選有效人群。國家衛(wèi)健委2018年版“抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”中，將索拉非尼和瑞戈非尼這兩種目前僅有的抗肝癌靶向藥物列為“不需要檢測(cè)靶點(diǎn)的藥物”。顯然，并不是說這兩種激酶抑制劑是廣譜抗腫瘤藥物，而是目前并沒有對(duì)其敏感患者進(jìn)行篩選的方法。在2015年發(fā)布的最新“原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南”中，肝癌的病理診斷要點(diǎn)仍以大體和組織學(xué)形態(tài)描述為主，免疫組化指標(biāo)僅用于區(qū)分腫瘤細(xì)胞的來源（肝細(xì)胞癌/膽管細(xì)胞癌/混合型細(xì)胞癌）?！爸改稀敝嘘P(guān)于肝癌分子檢測(cè)的描述是“是肝癌病理研究發(fā)展的方向和趨勢(shì)，新的分子分型和預(yù)測(cè)標(biāo)志物的實(shí)際意義尚待驗(yàn)證；肝癌藥物分子靶點(diǎn)檢測(cè)的臨床應(yīng)用仍處于研究和開發(fā)之中，值得期待”?？梢?，相對(duì)于肺癌、乳腺癌、胃癌等常見腫瘤，肝癌的分子分型明顯滯后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足臨床精準(zhǔn)治療的需求。對(duì)非敏感患者而言，不但貽誤治療時(shí)機(jī)，也造成家庭和社會(huì)巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和資源浪費(fèi)。

病理學(xué)界和肝臟腫瘤專家一直在尋找肝癌分子分型方案，也相繼發(fā)表了一些研究報(bào)告。根據(jù)基因突變（如P53、PIK3CA、Wnt/β-catenin）、HBV負(fù)荷、胎肝基因表達(dá)水平等參數(shù)，制定了G1-G6 分型方案[7]；根據(jù)WNT-β-catenin 和PI3k/Akt 信號(hào)通路激活情況、MYC 和EpCAM 表達(dá)水平、AFP水平及功能基因表達(dá)水平的Meta分析，制定了S1-S3分型方案[8]；根據(jù)基因突變標(biāo)簽，制定了Msig 1-6分型方案[9]；基于多組學(xué)數(shù)據(jù)整合分析，制定了iC1-iC3分型方案[10]；根據(jù)浸潤T 細(xì)胞免疫活性，制定了Active immune response/Immuno-suppressive 分型方案[11]；此外，還有Proliferative and Non-proliferative 分型、Immuno-microenvironment 分型[12]，等等。

這些分型方案在一定程度上能提示患者預(yù)后及對(duì)治療的響應(yīng)，但很難在臨床推廣應(yīng)用：①參數(shù)復(fù)雜，變量太多。同一個(gè)分型方案可能涉及到基因突變、信號(hào)通路活化、病毒負(fù)荷、免疫等因素。更有些方案需要基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等高通量檢測(cè)和大數(shù)據(jù)分析。②各亞型之間缺乏線性關(guān)系，以G1-G6 分型為例，G1 重點(diǎn)在HBV 負(fù)荷和胎肝基因表達(dá)，G2則關(guān)注P53突變，G3亞型需要納入P53突變和增殖相關(guān)基因表達(dá)，G4 的指標(biāo)是TCF1 突變，G5 關(guān)注β-catenin 突變和Wnt pathway活化，到了G6則要加入衛(wèi)星結(jié)節(jié)和E-cadherin 表達(dá)情況。一個(gè)分類方案下各亞型之間沒有遞進(jìn)線性關(guān)系。③可操作性差，檢測(cè)指標(biāo)太多，很多指標(biāo)很難在不同實(shí)驗(yàn)室間做到一致，質(zhì)控問題無法解決。④費(fèi)用高昂。

一些相對(duì)簡(jiǎn)單的檢測(cè)指標(biāo)可能更有臨床意義。如p-ERK 陽性（高激酶活性）患者就對(duì)索拉非尼敏感，而陰性患者響應(yīng)較差。對(duì)pS6 陽性病例，采用m-TOR 抑制劑Everolimus 往往有不錯(cuò)的療效[13]。由此可見，從病理學(xué)角度進(jìn)行肝癌分子分型并不是完全無從下手。但我們也必須認(rèn)清一個(gè)現(xiàn)實(shí)：任何腫瘤都有異質(zhì)性，肝癌更為突出，跟其他腫瘤一樣，即使最初對(duì)靶向治療敏感，治療一段時(shí)間后幾乎無一例外地發(fā)生耐藥。其原因一方面在于腫瘤細(xì)胞的耐藥突變，另一方面是本來腫瘤細(xì)胞群體中就存在著耐藥的細(xì)胞，靶向治療反而助其獲得生長優(yōu)勢(shì)。因此，肝癌分子分型時(shí)必須要考慮其高度異質(zhì)性，不能簡(jiǎn)單地根據(jù)單一指標(biāo)的陽性或陰性來指導(dǎo)用藥。隨著單細(xì)胞測(cè)序（single-cell RNA sequencing，scRNA-seq）等新興技術(shù)的運(yùn)用，人們有望用更精確的手段解析腫瘤的異質(zhì)性，為各亞群細(xì)胞找到特征性“標(biāo)簽”，通過對(duì)這些“標(biāo)簽”的檢測(cè)，真正實(shí)現(xiàn)靶向性個(gè)體化治療[14]。