修訂的國際分期系統(tǒng)（R-ISS）對初診多發(fā)性骨髓瘤患者預(yù)后評估價值及局限性*

樊慧守 劉佳慧 毛雪涵 杜辰星 閻禹廷 王軼 隋偉薇 鄧書會 王婷玉 傅明偉 李增軍 鄒德慧 趙耀中 邱錄貴 安剛

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓中漿細胞惡性增殖同時伴有靶器官損害的一類血液系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，隨著靶向新藥以及造血干細胞移植的廣泛應(yīng)用，MM患者的預(yù)后得到了較大的改善。但同時，MM 又是一類異質(zhì)性很強的腫瘤，患者生存期從數(shù)月至數(shù)十年不等。因此，建立一種在初診時能將患者的預(yù)后進行大致區(qū)分并提供一定的臨床治療指導(dǎo)的預(yù)后評估系統(tǒng)，是一項較有意義的臨床課題。隨著遺傳學(xué)異常在MM 預(yù)后評價中的價值越來越得到肯定，修訂的國際分期系統(tǒng)（revised inter?national staging system，R-ISS）已不能完全滿足當(dāng)前的臨床需要，在預(yù)后評估系統(tǒng)中嘗試將遺傳學(xué)因素與ISS 分期相結(jié)合的探索逐步彰顯其預(yù)后評估價值的優(yōu)越性［1-3］。在此基礎(chǔ)上，將細胞遺傳學(xué)因素和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平納入MM患者預(yù)后評價指標的R-ISS 分期系統(tǒng)［4］在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究以ISS 分期為對照，探討R-ISS 分期系統(tǒng)對中國MM患者中的預(yù)后評估價值及局限性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2002年5月至2017年11月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院收治的568 例初診MM 患者的臨床資料，所有患者均接受基于硼替佐米或沙利度胺/來那度胺為主的方案誘導(dǎo)治療≥4 個療程，并收集患者初診時的年齡、性別、血尿M 蛋白、β2 微球蛋白和細胞遺傳學(xué)等基線資料。

1.2 方法

1.2.1 FISH檢查 采集患者骨髓液肝素抗凝，F(xiàn)icoll密度梯度離心分離單個核細胞，應(yīng)用CD138單克隆抗體（單抗）磁珠分選法分離MM患者瘤細胞抽取患者骨髓標本，采用德國美天旎生物技術(shù)有限公司抗CD138磁珠進行漿細胞分選、富集（純度>90%）。應(yīng)用DNA探針（美國Abbott公司）間期FISH（iFISH）技術(shù)檢測以下改變：13q14-、17p-、t（11；14）、t（4；14）和t（14；16）。應(yīng)用細菌人工染色體（bacterial artificial chromosome，BAC）探針（RP11-307C12，美國Vysis公司）檢測1q21擴增。17p-、t（4；14）和t（14；16）為高危遺傳學(xué)異常。三色熒光顯微鏡下觀察計數(shù)200個間期細胞；陽性閾值采用歐洲骨髓瘤網(wǎng)絡(luò)標準［5］：缺失或擴增探針的陽性閾值為20%，異位或斷裂探針的陽性閾值為10%，同時進行常規(guī)G顯帶染色體核型分析。

1.2.2 分期系統(tǒng)標準 ISS 標準參照文獻［6］：Ⅰ期：β2-MG＜3.5 mg/L 和血清白蛋白>35 g/L；Ⅱ期：介于Ⅰ、Ⅲ期之間；Ⅲ期：β2-MG≥5.5 mg/L。R-ISS標準參照文獻［4］：Ⅰ期：符合ISS 分期Ⅰ期標準，LDH 水平正常和FISH 檢查正常；Ⅱ期：介于R-ISS 的Ⅰ、Ⅲ期之間；Ⅲ期：符合ISSⅢ期標準，或合并LDH 水平增高，或合并FISH 檢查異常顯示為高危，即17p-和（或）t（4；14），和（或）t（14；16）。

1.2.3 治療 所有患者均接受新藥為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，誘導(dǎo)治療至少4個療程。1）以硼替佐米為基礎(chǔ)的方案治療405 例（71%），主要包括BCD（硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松）方案、PAD（硼替佐米+表柔比星+地塞米松）方案、VDTPACE（硼替佐米+沙利度胺+順鉑+環(huán)磷酰胺+依托泊苷+地塞米松）方案；2）以沙利度胺/來那度胺為基礎(chǔ)方案治療163例（29%），主要包括MPT（馬法蘭+沙利度胺+地塞米松）方案、TAD（沙利度胺+表柔比星+地塞米松）方案、TCD（沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松）方案。

1.2.4 研究方法 568例MM患者診斷明確后采集基線臨床資料，而后分別接受基于硼替佐米或者沙利度胺為主方案的誘導(dǎo)治療至少4個療程，每2個療程評估療效。根據(jù)患者年齡、狀況、是否適合移植、療效、患者及家屬意愿等情況進行后續(xù)移植或者鞏固強化治療，并進行隨訪。采用ISS、R-ISS對患者進行分期，以ISS分期作為對照，探索R-ISS在真實世界中的預(yù)后評估價值及局限性。

1.2.5 隨訪 隨訪截止時間為2018年5月30。總生存期（overall survival，OS）定義為自診斷之至患者死亡或隨訪終點的間隔時間。無進展生存期（pro?gression free survival，PFS）定義為自診斷之至復(fù)發(fā)、死亡或隨訪終點的間隔時間。中位隨訪33（4～203）個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。生存曲線繪制采用Kaplan-Meier 法，單因素生存曲線比較用Log-rank檢驗，多因素生存分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

568例MM患者中，男性347例，女性221例，中位發(fā)病年齡56（25～83）歲。一般臨床特征見表1。

2.2 不同分期系統(tǒng)對患者OS 和PFS 評估的適用性分析

采用ISS 分期，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者分別為106 例（19%）、210例（37%）和252例（44%），中位OS（median OS，mOS）期分別為142（95%CI：100～183）、71（95%CI：43～99）和40（95%CI：38～68）個月（χ2=22.099，P＜0.001），見圖1A。采用R-ISS分期，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者分別為59例（12%）、310例（62%）和130例（26%），mOS分別為142（95%CI：87～197）、86（95%CI：58～114）和48（95%CI：39～58）個月（χ2=29.588，P＜0.001），見圖1B。

2.3 不同分期系統(tǒng)對患者PFS評估的適用性分析

采用ISS分期，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者中位PFS（median PFS，mPFS）分別為56（95%CI：43～69）、33（95%CI：27～39）和28（95%CI：24～32）個月（χ2=14.944，P=0.001），見圖1C；采用R-ISS分期，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者mPFS分別為57（95%CI：46～68）、35（95%CI：29～42）和25（95%CI：18～32）個月（χ2=18.627，P＜0.001），見圖1D。

2.4 R-ISS分期與ISS分期對比

采用Cox 回歸分析，ISS 分期Ⅲ期vs.Ⅰ期HR=2.903，95%CI：1.810～4.655，P＜0.001；ISS分期Ⅱ期vs.Ⅰ期HR=1.985，95%CI：1.225～3.218，P=0.005；而RISSⅢ期vs.Ⅰ期HR=5.441，95%CI：2.649～11.176，P＜0.001；RISS 分期Ⅱ期vs.Ⅰ期HR=2.844，95%CI：1.426～5.671，P=0.003。

2.5 亞組分析中R-ISS不同分期患者的預(yù)后比較

單因素分析結(jié)果顯示，LDH 水平≥247 U/L（χ2=14.801，P=0.001）、1q21+（χ2=12.241，P＜0.001）、年齡≥65歲（χ2=10.907，P=0.001）、低二倍體（χ2=10.313，P=0.001）、未行自體移植治療（χ2=18.552，P＜0.001）與較短的OS顯著相關(guān)。多因素分析顯示，LDH水平升高（HR=2.029，95%CI：1.404～2.932，P＜0.001）、年齡≥65歲（HR=2.167，95%CI：1.220～3.848，P=0.008）、1q21+（HR=1.731，95%CI：1.058～2.843，P=0.029）為影響患者OS的獨立預(yù)后因素。

表1 568例新診斷多發(fā)性骨髓瘤患者的一般臨床特征

相對于無1q21擴增（圖1E）、有髓外浸潤（圖1H）、接受自體移植（圖1J）的患者，R-ISS分期對于有1q21+（χ2=12.582，P=0.002，圖1F）、無髓外浸潤（χ2=26.654，P＜0.001，圖1G）、未接受移植（χ2=19.446，P＜0.001，圖1I）患者的OS時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，不同染色體倍數(shù)低二倍體（χ2=10.010，P=0.007，圖1K）和非低二倍體（χ2=15.660，P＜0.001，圖1L）、不同治療方案［硼替佐米治療組（χ2=11.307，P=0.004，圖1M）或沙利度胺治療組（χ2=25.615，P＜0.001，圖1N）］、不同年齡分組［年齡＜65歲（χ2=19.682，P＜0.001，圖1O）或年齡≥65歲（χ2=7.148，P=0.028，圖1P）］的R-ISS不同分期患者的OS時間亦均存在明顯差異。

2.6 R-ISS分期局限性探討

按照R-ISS分期標準，一部分ISSⅠ期及ISSⅢ期的患者和所有ISS分期為Ⅱ期的患者均劃分為R-ISSⅡ期，因此分期為R-ISSⅡ期初診MM 占據(jù)比例最大（62%），考慮到R-ISSⅡ期患者在初診時的LDH水平及遺傳學(xué)異常存在差異，R-ISSⅡ期有可能難以將這些患者的預(yù)后進行區(qū)分，因此本研究將RSSⅡ期患者分成4 組：第1 組ISSⅠ期伴有LDH 水平升高或高危遺傳學(xué)異常（20例）；第2組ISSⅡ期不伴有LDH 水平升高及高危遺傳學(xué)異常（73 例）；第3 組ISSⅡ期同時伴有LDH 水平升高及高危遺傳學(xué)異常（60 例）；第4組ISS Ⅲ期不伴有LDH 水平升高和高危遺傳學(xué)異常（82例），四組患者在此分組下進行生存分析。4組患者的mOS 時間分別為126、83、49（95%CI：33～65）、65（95%CI：44～86）個月（χ2=6.627，P=0.131），見圖2A。雖然四組OS 相比無明顯差異，但第2 組和第3 組OS 相比呈顯著性差異（χ2=4.916，P=0.027），見圖2C。

圖1 MM患者的生存分析

四組患者的mPFS時間分別為45（95%CI：22～67）、49（95%CI：16～82）、29（95%CI：17～40）、33（95%CI：27～39）個月（χ2=9.031，P=0.029），見圖2B。第2組和第3組mPFS相比呈顯著性差異（χ2=8.437，P=0.004），見圖2D。

圖2 R-ISSⅡ期MM患者的生存分析

3 討論

隨著新藥及造血干細胞移植的廣泛應(yīng)用，MM患者的預(yù)后得到較大的改善。在評價MM 預(yù)后的體系中，ISS分期和R-ISS分期的應(yīng)用最為廣泛。但ISS分期未將反映MM生物學(xué)特性的指標納入分期系統(tǒng)，而MM 的生物學(xué)特性是決定疾病轉(zhuǎn)歸和患者預(yù)后的重要因素。

遺傳學(xué)高度不穩(wěn)定和對骨髓微環(huán)境的高度依賴是MM的兩大生物學(xué)特性，也是MM不可治愈的根本原因。一方面基因組和染色體組的高度不穩(wěn)定促使腫瘤侵襲性增強以及耐藥發(fā)生；另一方面對骨髓微環(huán)境的高度依賴使得機體自身免疫在骨髓抑制微環(huán)境中不能發(fā)揮作用，促進免疫逃逸。遺傳學(xué)因素為MM最重要的預(yù)后評估因素之一，F(xiàn)ISH作為一種可行性和性價比高的檢查，可以在骨髓瘤細胞分裂間期檢測出1q21+、13q-、17p-、IgH易位，如t（4；14）、t（11；14）、t（14；16）和t（14；20）等遺傳學(xué)異常，為MM的預(yù)后分層和個體化治療提供了可靠的參考［7］。R-ISS分期將以17p-、t（4；14）、t（14；16）列為高危遺傳學(xué)異常［5，8-10］并納入預(yù)后分期，以此進一步完善預(yù)后評估體系。因此理論上講，R-ISS分期對于MM患者的預(yù)后指導(dǎo)意義更加符合當(dāng)前的臨床需求。但這一分期系統(tǒng)在真實世界的應(yīng)用價值及局限性究竟如何，亟需進一步探索。本研究568例MM患者均接受以硼替佐米和沙利度胺/來那度胺為基礎(chǔ)誘導(dǎo)方案至少4個療程的治療。結(jié)果顯示，ISS分期和R-ISS分期均能將MM患者的預(yù)后進行區(qū)分，但相對于ISS分期，R-ISS分期的預(yù)后分期效能更佳。主要原因有下述幾點：1）ISS分期系統(tǒng)納入的β2-MG受腎功能的影響，因此并不能反映真實的腫瘤負荷［11］；2）越來越多的臨床證據(jù)表明［12-14］，具有17p-、1q21擴增、以及t（4；14）、t（14；16）和t（14；20）等遺傳學(xué)異常的患者往往預(yù)后不佳，尤其是具有兩種及兩種以上高危遺傳學(xué)異常的MM患者，且伴有TP53雙等位基因失活的MM患者預(yù)后極差，但ISS分期系統(tǒng)并未將對預(yù)后預(yù)測價值很高的遺傳學(xué)因素納入在內(nèi)，因此明顯限制了其對MM患者生存預(yù)后評估價值真實性；3）對本研究568例MM患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析的結(jié)果表明，Cox預(yù)后風(fēng)險模式評估R-ISS的效率，RISSⅢ期vs.Ⅰ期的HR=5.441，幾乎為ISS分期中Ⅲ期vs.Ⅰ期HR 值的2 倍。此外，R-ISSⅡ期vs.Ⅰ期的HR=2.844，也高于ISS 中Ⅱ期vs.Ⅰ期中的HR=1.985。

與此前的研究結(jié)論［15］一致的是R-ISS 分期對于未行移植的患者具有區(qū)分預(yù)后的價值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)對于有髓外浸潤、有1q21 擴增、不同年齡分組、不同治療方案、不同染色體倍數(shù)（二倍體、低二倍體和高二倍體）R-ISS 不同分期患者的OS 均有顯著性差異。

考慮到R-ISS分期為Ⅱ期的MM患者之間有較大的異質(zhì)性，其ISS分期從Ⅰ期～Ⅲ期不等，遺傳學(xué)異常及LDH水平也各不相同，本研究將RSSⅡ期的患者分成四組，并在此分組下進行患者的生存分析。結(jié)果顯示，四組患者的OS相比并無顯著性差異，但PFS存在差異。考慮到不同ISS分期患者的腫瘤負荷差異會對預(yù)后有一定影響，因此本研究對同一ISS分期患者進一步對比分析，即第2組和第3組患者的主要差異在于有無遺傳學(xué)異常和LDH水平。結(jié)果表明，第2組和第3組患者的OS和PFS均有顯著性差異。

綜上所述，R-ISS 分期對于MM 患者的預(yù)后評價效能優(yōu)于ISS分期，但同為R-ISS Ⅱ期患者的生存情況仍存在差異，ISS Ⅱ期且有高危遺傳學(xué)異?；騆DH水平升高的患者相對于ISS 分期為Ⅱ期且無高危遺傳學(xué)異常和LDH 水平升高的患者預(yù)后更差，需要在臨床工作中予以重視。