兩種方法拔除下頜阻生第三磨牙的對比研究

鄭光華　黃金釵　彭麗端

[摘要] 目的 探討渦輪鉆法與鑿骨劈冠法拔除下頜阻生第三磨牙的臨床效果。 方法 將我科2017年5月～2018年12月收治的120例下頜阻生第三磨牙患者隨機分為觀察組（渦輪鉆法）和對照組（鑿骨劈冠法），各60例，對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、面部腫脹、張口受限程度、顳下頜關(guān)節(jié)損傷進行對比和統(tǒng)計分析。 結(jié)果 觀察組平均手術(shù)時間為（24.51±2.76）min，對照組平均手術(shù)時間均為（35.62±4.25）min，觀察組手術(shù)時間少于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后疼痛、面部腫脹、張口受限、顳頜關(guān)節(jié)損傷產(chǎn)生情況均明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 渦輪鉆法手術(shù)時間短，能減輕患者術(shù)后反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 渦輪鉆;骨鑿劈冠;下頜第三磨牙;阻生

[中圖分類號] R782.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）34-0081-03

Comparative study of two methods for extraction of mandibular impacted third molars

ZHENG? Guanghua? ?HUANG Jinchai? ?PENG Liduan

Department of Stomatology， Tong'an District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen? ?361100，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of turbo-drilling and chisel osteotomy on the extraction of mandibular impacted third molars. Methods A total of 120 patients with mandibular impacted third molars treated in our department from May 2017 to December 2018 were randomly divided into the observation group（turbo-drilling） and the control group （chisel osteotomy）， with 60 patients in each group. The operation time， postoperative pain degree， facial swelling， mouth opening restriction degree and temporomandibular joint injury of the two groups were compared and statistically analyzed. Results The average operation time of the observation group was （24.51±2.76） minutes， which was shorter than the（35.62±4.25） minutes of the control group （P<0.05）. Postoperative pain， facial swelling， mouth opening restriction and incidence of temporomandibular joint injury of the observation groups were significantly better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion The turbo-drilling method has short operative time and can reduce the postoperative reactions of patients， thereby worthy of clinical application.

[Key words] Turbo-drilling; Chisel osteotome; Mandibular third molar; Impacted

下頜第三磨牙，俗稱智齒，是臨床中最常見的阻生牙。下頜阻生智齒常引起冠周炎及間隙感染，易造成與第二磨牙之間食物嵌塞，不易清潔導(dǎo)致產(chǎn)生牙體牙髓病變，可引起牙源性囊腫及腫瘤，且本身無法建立正常的咬合關(guān)系而行使功能[1]，所以大多選擇拔除。因下頜阻生第三磨牙位于牙弓后部，牙根形態(tài)變異度大，手術(shù)視野差，不便于手術(shù)操作，且毗鄰下牙槽神經(jīng)管，與下頜第二磨牙關(guān)系密切，又增加了拔牙手術(shù)的難度，拔牙時間長，常發(fā)生軟硬組織損傷。傳統(tǒng)多采用鑿骨劈冠法拔除，比較容易造成軟硬組織創(chuàng)傷，也易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)用高效、微創(chuàng)、安全的方式拔除下頜第三磨牙是口腔醫(yī)生的追求。本研究采用對比分析法對拔除下頜阻生第三磨牙的兩種不同手術(shù)方法效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年12月就診于廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院口腔科門診要求拔除下頜阻生第三磨牙的患者120例為研究對象，男51例，女69例，年齡最小19歲，最大35歲，平均（26.3±2.1）歲。納入標準：（1）19～35歲;（2）下頜第三磨牙符合阻生牙診斷標準;（3）全身健康狀況良好，無拔牙禁忌證;（4）同側(cè)下頜第二磨牙無牙周、牙體疾病;（5）無顳下頜關(guān)節(jié)疾病;（6）患牙依從性好，術(shù)前簽署拔牙知情同意書，術(shù)后能堅持隨訪。分組資料如下：觀察組渦輪鉆法60例，男25例，女35例，平均（26.2±1.8）歲;對照組鑿骨劈冠法60例，男26例，女34例，平均（26.4±2.3）歲。兩組性別、年齡、拔牙難易度等差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 主要器械

西諾ADZ-4牙科手機（仰角高速渦輪機），馬尼#1557車針（25 mm長手術(shù)專用車針），頰拉鉤，金屬吸唾器，骨膜分離器，骨鑿，劈冠器等手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法

觀察組和對照組均由相同醫(yī)生和助手協(xié)作完成?；颊咝g(shù)前常規(guī)攝曲面體層片，以了解患牙的位置、牙體的形態(tài)及與下牙槽神經(jīng)管之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系等來進行阻力分析，以利于拔牙設(shè)計。如患牙牙根與下牙槽神經(jīng)管有接觸或重疊影像，還需加拍攝CBCT以明確患牙牙根與下牙槽神經(jīng)管位置關(guān)系，確保拔牙手術(shù)順利安全。口腔內(nèi)手術(shù)區(qū)域、麻醉進針穿刺點均常規(guī)用3%碘伏消毒，口周用75%酒精擦拭消毒，鋪巾，選用2%鹽酸利多卡因行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉。麻藥起效后開始進行拔除手術(shù)，分離牙齦，如有需要進行切齦翻瓣，充分顯露術(shù)野。觀察組應(yīng)用渦輪鉆法，遵循“牙齒屬于醫(yī)生，骨質(zhì)屬于患者”[2]的原則，根據(jù)阻生情況，選擇渦輪鉆切割分牙的方式，以解除鄰牙阻力、牙冠部阻力、牙根阻力，將其分塊取出。對照組鑿骨劈冠法，應(yīng)用骨鑿和劈冠器去骨和劈開牙體解除牙冠部、根部和鄰牙阻力，再用錘輕敲挺柄，協(xié)助挺刃楔入牙周間隙，利用楔力和適當旋轉(zhuǎn)撬動，將牙挺松拔除。兩組術(shù)后徹底清理拔牙創(chuàng)內(nèi)殘留的牙體碎片、碎骨片等。如有需要進行牙槽骨復(fù)位、牙槽骨修整，有切齦翻瓣和創(chuàng)口較大者進行創(chuàng)口縫合。創(chuàng)口處理好后，創(chuàng)口置一塊大小合適的消毒棉卷壓迫止血。記錄手術(shù)時間，常規(guī)醫(yī)囑，術(shù)后要求連續(xù)3 d服用抗生素，并囑術(shù)后第2天復(fù)診，記錄術(shù)后反應(yīng)情況，第7天復(fù)診拆線。

1.4 臨床效果評定

觀察兩組拔牙時間、術(shù)后反應(yīng)疼痛、面部腫脹、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率。拔牙時間以牙齦分離或牙齦切開至拔牙創(chuàng)口處理好置消毒棉卷壓迫止血所用時間。術(shù)后疼痛評分，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后疼痛程度評分，疼痛分值“0”代表無痛，“1～3”代表輕微疼痛，“4～7”代表中度疼痛，“8～10”代表重度疼痛[3]。

術(shù)后腫脹用主觀判斷法：分為無腫、輕腫、中腫、重腫[4]。輕度：患側(cè)面部輕微腫脹，與健側(cè)對比無顯著差異;中度：與健側(cè)相比，患側(cè)面部腫脹，差異明顯;重度：與健側(cè)相比，患側(cè)腫脹非常明顯。

術(shù)后張口受限評定標準：用兩腳規(guī)測量患者大張口時上下中切牙切緣之間的距離。37～45 mm為正常，<37 mm為張口受限[5]。

顳下頜關(guān)節(jié)損傷以患者主訴來判斷：患者自訴吃東西或大張嘴時顳頜關(guān)節(jié)會疼痛為癥狀陽性，否則為癥狀陰性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析;術(shù)后反應(yīng)情況采用[n（%）]表示，行χ2檢驗;平均手術(shù)時間用（x±s）表示，采用t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間比較

觀察組渦輪鉆法平均手術(shù)時間為（24.51±2.76）min，對照組鑿骨劈冠法平均手術(shù)時間為（35.62±4.25）min，觀察組明顯短于對照組（P<0.05）。

2.2兩組術(shù)后反應(yīng)情況比較

觀察組術(shù)后疼痛（中重度）、術(shù)后腫脹（中重度）、術(shù)后張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

拔除下頜阻生第三磨牙是口腔門診常見手術(shù)，在拔除過程中，往往需要解除鄰牙、牙根、骨阻力才能夠?qū)⒒佳腊纬?。以往主要?yīng)用骨鑿劈冠法進行拔除下頜阻生第三磨牙，雖可達到手術(shù)效果，但仍存在一些不足：（1）術(shù)中需要使用錘子敲擊，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)損傷;（2）定位不準確，需要醫(yī)生憑借自身經(jīng)驗及手術(shù)情況確定劈牙范圍，可能出現(xiàn)劈牙范圍錯誤的現(xiàn)象;（3）錘子敲擊過程中，沒有穩(wěn)定支撐點，造成骨鑿、劈冠器滑動而損傷周圍組織;（4）劈牙過程中力量不易控制，牙冠有時被劈碎，影響手術(shù)進程;（5）手術(shù)時間比較長，且術(shù)后反應(yīng)重[6]。

上個世紀50年代，有國外學(xué)者開始報道采用高速渦輪鉆進行下頜阻生智齒拔除[7]。發(fā)展至上世紀90年代，沖擊式氣動渦輪手機、外科專用車針的出現(xiàn)，極大方便了口腔內(nèi)、外科手術(shù)操作[8]，為微創(chuàng)拔牙掀起了新篇章。應(yīng)用仰角高速氣渦輪和手術(shù)專用長車針進行去骨和分牙，可對去骨和分牙進行精確把控，進而避免無謂的軟硬組織損傷，降低手術(shù)危險性[9]。同時也提高拔牙效率，減少患者的恐懼情緒，有利于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。一項研究認為，不論下頜第三磨牙阻生情況如何，應(yīng)用渦輪鉆法拔除與錘擊法拔除相比較，前者術(shù)后張口受限較輕微，恢復(fù)也比較快，術(shù)后一周幾本恢復(fù)正常，且對顳頜關(guān)節(jié)也無明顯的不良影響[10]。

觀察組中，必須需要四手操作，由一名護理人員專門配合醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。進行拔牙手術(shù)期間，醫(yī)護人員要嚴格遵循無菌技術(shù)操作。護理助手需要利用金屬吸唾器及時吸除口腔內(nèi)唾液、血液、水和碎屑，確保術(shù)野清晰?；颊卟挥梅磸?fù)起來吐唾，醫(yī)生也不用無菌棉球擦拭創(chuàng)口，能為手術(shù)節(jié)約大量時間[11]。護理人員術(shù)中全程協(xié)助，可讓患者增加舒適感，有利于緩解不安情緒，也有利于避免交叉感染和降低并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

本研究中，觀察組平均手術(shù)時間明顯少于對照組，術(shù)后反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組，與鐘守鵬[13]、袁春平等[14]研究結(jié)果一致。黃昕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用渦輪鉆法拔除下頜阻生第三磨牙，不用錘擊，不易造成患者恐懼心理。與傳統(tǒng)鑿骨劈冠法相比，渦輪鉆法術(shù)中能準確去骨分牙，去骨量少，震動程度輕微，手術(shù)操作過程比較順暢，同時可減少軟硬組織損傷，符合“微創(chuàng)”理念。通過護理人員及時吸唾和心理疏導(dǎo)可改善患者不良心理狀態(tài)，故患者心理認可度較高。臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者對錘子敲擊這一操作存在“恐懼、抗拒”心理，加之錘擊法術(shù)后容易產(chǎn)生并發(fā)癥，因此下頜阻生智齒拔除時要考慮這些因素，選擇無需錘子敲擊的渦輪鉆法拔除是很有必要的。

通過本研究，作者體會到應(yīng)用渦輪鉆法對解除下頜阻生第三磨牙拔除阻力具有可控性，可實現(xiàn)多分牙少去骨和切齦、翻瓣設(shè)計小切口，減輕軟硬組織損傷，從而減輕術(shù)后腫脹、疼痛和張口受限。應(yīng)用四手操作，確保術(shù)野清晰和手術(shù)過程的流暢，加上渦輪手機切割的高效，可大大減少手術(shù)時間。同時也避免了鑿骨劈冠法造成的恐懼與不適，甚至顳頜關(guān)節(jié)損傷。也可增加患者對醫(yī)生的認可與信任，有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，所以此法值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-12）