早孕期胎兒超聲心動圖識別嚴重先天性心臟病的研究進展

李曉菲 陰赪宏 吳青青

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)為最常見的出生缺陷，根據(jù)中國出生缺陷防治報告(2012)數(shù)據(jù)，2011年我國CHD圍生期發(fā)生率為4.095‰，居出生缺陷之首，至少50%為嚴重CHD需要接受外科治療[1]。對嚴重CHD定義并不統(tǒng)一，大多數(shù)學(xué)者認為嚴重CHD是指生后(一年內(nèi))需要手術(shù)或介入治療干預(yù)的CHD，活產(chǎn)兒發(fā)病率為4‰～5‰[2]。嚴重CHD導(dǎo)致圍生期死亡率增加，活產(chǎn)兒治療難度高。超聲檢查是孕期重要的檢查手段，對嚴重CHD的超聲早期識別有助于臨床早期診斷決策，提高圍生期生存率。因此，本文對孕11～13+6周胎兒超聲心動圖識別嚴重先天性心臟病的研究進展進行綜述。

1.檢查時機及檢查對象

國際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(international society of ultrasound in obstetrics and gynecology，ISUOG)指南[3]提出，進行心臟超聲篩查的最佳時機是孕18～22周。為提高CHD檢出率，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)常選擇在20周及以后進行胎兒超聲心動圖檢查。上世紀90年代，隨著頸項透明層厚度(nuchal translucency，NT)被發(fā)現(xiàn)可用于預(yù)測非整倍體染色體異常，胎兒11～13+6周超聲相關(guān)研究逐步升溫。ISUOG在2008年發(fā)表的胎兒心臟檢查共識中提到，只要能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，中孕期任何時段均可進行胎兒心臟超聲檢查[4]。孕13周后胎兒心臟各切面顯示率均達85%以上[5-6]。因此，存在胎兒CHD高危因素的孕婦可在孕11～13+6周行超聲心動圖檢查，孕13周是最佳時機。

孕婦曾經(jīng)生育過CHD患兒或孕婦本人患CHD均導(dǎo)致胎兒患嚴重CHD風(fēng)險增高[7]，胎兒NT增厚也與嚴重CHD發(fā)生相關(guān)。Simpson等[8]對224例核型正常的CHD胎兒進行分析，嚴重CHD發(fā)生率隨NT厚度增加而升高，每100例NT增厚大于等于第99百分位數(shù)胎兒中3例存在嚴重CHD。Bechker等[9]研究發(fā)現(xiàn)孕11～13+6周嚴重 CHD患病率為1.2%(38/3094)，超聲心動圖檢出32例先天性心臟病胎兒，其中NT＜2.5 mm病例中嚴重CHD檢出率為37.5%(3/8)，NT≥2.5 mm病例中檢出率則高達96.7%(29/30)。因此常把NT增厚及CHD家族史作為11～13+6周胎兒超聲心動圖檢查指證[1，4]。 此外，11～13+6周胎兒靜脈導(dǎo)管血流異常、三尖瓣反流也與CHD發(fā)生相關(guān)[10]，與NT相結(jié)合既可用于篩查非整倍體染色體異常，又可作為CHD的高危因素。有研究顯示具豐富經(jīng)驗的醫(yī)生在孕11～13+6周對低危人群進行胎兒心臟評估，多數(shù)CHD可以得到診斷[11]，但是出于安全性考慮應(yīng)盡量縮短孕11～13+6周超聲掃查時間。

2.檢查方式及掃查切面

11～13+6周胎兒超聲心動圖可應(yīng)用經(jīng)陰道超聲探頭[1，12-14]，也可經(jīng)腹部檢查[1，15]。 11 ～ 13+6周經(jīng)陰道超聲在NT增厚人群中診斷嚴重 CHD敏感度為88%，特異度為97%[13]。D′Amelio對經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲進行比較，11～13+6周經(jīng)陰道超聲顯示正常胎兒心臟結(jié)構(gòu)更佳[14]。但是，多個研究發(fā)現(xiàn)，11～13+6周經(jīng)腹部超聲對嚴重CHD的檢出率并不低。陳萍等[5]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查可以提高四腔心切面的顯示率，但是在顯示其他切面時與經(jīng)腹部超聲相比并沒有優(yōu)勢。Rasiah等[1]對比了4項經(jīng)陰道、4項經(jīng)腹部和2項經(jīng)陰道經(jīng)腹部聯(lián)合11～13+6周胎兒超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部較經(jīng)陰道檢出嚴重CHD敏感度更高，但經(jīng)腹部不同研究結(jié)果差異大，兩種方式特異度均很高，兩種方式都可以在孕11～13+6周較好的檢出嚴重CHD。

11～13+6周胎兒超聲心動圖結(jié)果需要與生后超聲心動圖結(jié)果或尸檢病理結(jié)果進行比較確定診斷是否正確[16]。

四腔心切面是超聲心動圖檢查最基礎(chǔ)最重要的切面。單獨應(yīng)用四腔心切面異常診斷嚴重CHD的敏感度為53%(15/28)，假陽性率為0.2%[11]。多數(shù)研究觀察三血管/三血管氣管等更多切面以提高嚴重CHD檢出率。陳萍等[5]對低危孕婦11～13+6周胎兒超聲心動圖各切面顯示率進行研究，發(fā)現(xiàn)隨著孕周的增大，各切面的顯示率均呈現(xiàn)增高的趨勢(P均＜0.05)，四腔心切面的顯示率最高，12周后達95%，左右心室流出道及三血管切面13周后顯示率可達85%以上[5]。周富強等[17]以高危孕婦為研究對象得到相同結(jié)果。應(yīng)用彩色多普勒時，掃查四腔心及三血管氣管兩切面與單獨掃查四腔心或三血管氣管切面相比對CHD的檢出率更高(88.57%vs.45.71%vs.71.43%)[18]。 因此，11～13+6周胎兒超聲心動圖檢查應(yīng)進行以四腔心及三血管/三血管氣管切面為基礎(chǔ)的雙切面或多切面掃查，掃查順序為：當(dāng)胎兒脊柱位于6點鐘方向室間隔與超聲聲束呈45°角的最佳入射角度時，以四腔心切面觀察心室流入道開始向頭側(cè)掃查(左室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面)止于三血管氣管切面形成的V字征[18]。

3.11～13+6周胎兒超聲心動圖可檢出的CHD種類及診斷方法

Jicinska等[19]回顧總結(jié)病例發(fā)現(xiàn)，孕11～13+6周最常見的幾種CHD依次為左心發(fā)育不良綜合征(占CHD比例21.3%)、房室間隔缺損 (20.5%)、肺動脈閉鎖 (7.9%)及主動脈縮窄(7.1%)，其中左心發(fā)育不良綜合征、肺動脈閉鎖及三尖瓣閉鎖超聲診斷率較高，右心室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位和肺動脈狹窄常在18～22周確診而11～13+6周易漏診。Rossi等[20]認為11～13+6周可檢出50%～99%的右心室雙出口、法洛四聯(lián)癥、左心發(fā)育不良綜合征、間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位、瓣膜疾病，可檢出1%～49%的主動脈縮窄。耿丹明等[21]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部超聲心動圖可早期診斷多數(shù)胎兒CHD，尤其表現(xiàn)為四腔心異常的CHD，但對異常大血管起源、分支及走向的顯示存在一定困難，有待妊娠中期進一步確診。Carvalho[22]匯總了多項研究結(jié)果，得出11～13+6周胎兒超聲心動圖檢查可以檢出的CHD包括三尖瓣閉鎖、肺動脈閉鎖(合并或不合并室間隔缺損)、二尖瓣閉鎖、主動脈閉鎖、左心發(fā)育不良綜合征(合并主動脈及二尖瓣嚴重狹窄或閉鎖)、完全型或矯正型大動脈轉(zhuǎn)位、心室雙入口、大的房室間隔缺損、大動脈共干、法洛四聯(lián)癥、大的室間隔缺損及左右心不對稱的復(fù)雜CHD。其中房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、大的室間隔缺損和左右心不對稱的復(fù)雜CHD等在11～13+6周可能漏診。而輕度主動脈或肺動脈狹窄、輕度二尖瓣及三尖瓣異常、主動脈縮窄、心臟腫瘤、心肌病、室間隔缺損、房間隔原發(fā)孔缺損、(小的)房室間隔缺損、肺動脈內(nèi)徑正常的法洛四聯(lián)癥、肺靜脈異位引流在11～13+6周更易漏診。

孕11～13+6周CHD診斷方法：在四腔心切面，通過觀察心臟位置可以檢出異位心等心臟位置異常，觀察左右心比例及房室瓣可以檢出左心發(fā)育不良、主動脈弓離斷、二尖瓣閉鎖、右心發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖、三尖瓣下移畸形，觀察心房心室數(shù)目可以檢出單心房、單心室，觀察房間隔室間隔可以檢出大的室間隔缺損和完全型房室間隔缺損[23]；三血管氣管切面，通過觀察大動脈數(shù)目可以檢出大動脈轉(zhuǎn)位、大動脈共干、肺動脈閉鎖、左心發(fā)育不良綜合征、右心室雙出口，觀察主動脈弓和氣管位置關(guān)系可以檢出右位主動脈弓，疊加彩色多普勒觀察大動脈血流束比例可以檢出主動脈閉鎖、肺動脈閉鎖、主動脈弓縮窄、主動脈弓發(fā)育不良、法洛四聯(lián)癥，疊加彩色多普勒觀察血流方向可以檢出主動脈瓣缺如和肺動脈瓣缺如[23]。

Wiechec等[18]研究發(fā)現(xiàn)四腔心切面存在4種形式血流信號，三血管氣管切面存在6種形式血流信號，不同形式的血流信號可用于判斷胎兒是否存在CHD及其大致種類，可檢出大多數(shù)單心室、房室間隔缺損、主動脈縮窄、肺動脈狹窄、肺動脈閉鎖和大動脈共干病例。

近些年技術(shù)飛速發(fā)展，三維、四維及各種成像新模式應(yīng)用于胎兒超聲心動圖檢查[16，24-26]。四維超聲時空關(guān)聯(lián)成像-斷層超聲顯像聯(lián)合彩色多普勒成像在高危人群中應(yīng)用，識別11～13+6周胎兒復(fù)雜性 CHD的敏感度為 91%，特異度為100%[24]，容積數(shù)據(jù)經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)進行遠程會診，可識別胎兒心臟大多數(shù)解剖結(jié)構(gòu)，觀察者組間一致性高，使孕11～13+6周發(fā)現(xiàn)嚴重CHD后請權(quán)威專家進行遠程會診成為可能[27]。

4.11～13+6周胎兒超聲心動圖檢查的意義

我們團隊前期研究[28]發(fā)現(xiàn)只進行孕11～13+6周常規(guī)超聲篩查對復(fù)雜性CHD、肢體等畸形診斷具有一定的局限性。Rossi等[20]總結(jié)了19項研究，共224例CHD胎兒接受11～13+6周超聲心動圖檢查，CHD檢出率為53%(118/224)，較只接受11～13+6周超聲篩查者檢出率(43%，83/194)高，提示應(yīng)用11～13+6周胎兒超聲心動圖可以提高嚴重CHD的早期檢出率。

Jicinska等[19]研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)11～13+6周胎兒心臟超聲檢查18～22周診斷左心發(fā)育不良綜合征和肺動脈閉鎖的病例較多，而經(jīng)11～13+6周檢查后18～22周超聲診斷主動脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、血管環(huán)及肺動脈縮窄病例較多，11～13+6周對嚴重CHD及其嚴重并發(fā)癥的識別提高早期引產(chǎn)率，可能改變了18～22周診斷的CHD疾病譜及預(yù)后。

需要注意的是，雖然多數(shù)CHD可以在孕11～13+6周診斷，但是一些CHD在妊娠中晚期才發(fā)展演變出現(xiàn)明顯表現(xiàn)，造成11～13+6周診斷困難[29-30]。

5.小結(jié)

孕11～13+6周特別是孕13周后，應(yīng)用經(jīng)陰道或經(jīng)腹部對具有高危因素如NT增厚及CHD家族史的孕婦進行胎兒四腔心及三血管/三血管氣管切面為基礎(chǔ)的雙切面或多切面超聲心動圖掃查，其結(jié)果與生后超聲心動圖或尸檢病理結(jié)果具有良好的一致性。操作者需具備深厚理論基礎(chǔ)及豐富實踐經(jīng)驗，在臨床工作中恰當(dāng)應(yīng)用11～13+6周胎兒超聲心動圖，可以檢出多數(shù)嚴重CHD，為臨床決策提供有效幫助。