醫(yī)院病案管理在DRGs實(shí)施中的影響因素分析及對(duì)策

梁一霞

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000）

DRGs是指將住院患者分組和歸類的一種方法，該方法主要是以患者病歷作為基礎(chǔ)，根據(jù)病歷首頁(yè)的具體內(nèi)容，包括患者姓名、性別、住院時(shí)間、年齡、手術(shù)操作、主要、次要診斷等，根據(jù)ICD的手術(shù)操作編碼以及疾病診斷編碼，將醫(yī)療資源使用情況以及臨床特點(diǎn)相似的患者歸類在一起，從而確定患者費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)[1]。DRGs是否能夠順利實(shí)施，關(guān)鍵在于醫(yī)院的病案管理水平，病案管理是貫穿患者與醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)重要鏈接，也是規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為的重要措施[2]。鑒于上述研究背景，本文對(duì)影響我國(guó)病案管理的因素進(jìn)行深入的分析，并提出了一系列針對(duì)性的應(yīng)對(duì)對(duì)策。

1 建立健全病案管理信息系統(tǒng)

目前，我國(guó)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不統(tǒng)一、不健全，各級(jí)醫(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)殘次不齊，雖然我國(guó)醫(yī)療科技取得了比較大的發(fā)展，但醫(yī)院病案信息系統(tǒng)的數(shù)字化程度仍得不到較好改觀[3]。所以，需要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，密切關(guān)注有關(guān)最新的發(fā)展動(dòng)向，及時(shí)對(duì)手術(shù)操作、疾病編碼數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行改進(jìn)，提高字典庫(kù)的規(guī)范性，保持與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一致，促進(jìn)我國(guó)病案管理信息系統(tǒng)發(fā)展，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力以及現(xiàn)代化管理水平。

2 規(guī)范病案首頁(yè)質(zhì)量

DRGs的關(guān)鍵前提是病案首頁(yè)信息，而主要手術(shù)、主要診斷是分組的基礎(chǔ)，對(duì)DRGs的分組結(jié)果會(huì)產(chǎn)生直接影響。就目前我國(guó)醫(yī)院DRGs的填寫情況來(lái)講，病歷書寫不規(guī)范，未遵循主要手術(shù)、主要診斷的原則進(jìn)行首頁(yè)填寫，存在主次不分、錯(cuò)填、漏填、名稱不規(guī)范等現(xiàn)象，對(duì)DRGs的分組情況造成了直接影響[4]。編碼不規(guī)范、模糊的原因與長(zhǎng)期性職業(yè)倦怠、人員有限、工作量大等有著極為密切的聯(lián)系，明顯降低了編碼的細(xì)致度和準(zhǔn)確性。

3 提高病案管理人員專業(yè)能力、綜合素質(zhì)

DRGs要求需要嚴(yán)格遵循ICD編碼原則對(duì)手術(shù)以及疾病等進(jìn)行規(guī)范編碼，全面把關(guān)病歷書寫質(zhì)量，因此病案管理人員需詳細(xì)、全面了解診療信息，并可對(duì)ICD-9、ICD-10手術(shù)操作編碼做出準(zhǔn)確翻譯，提升DRGs管理質(zhì)量。當(dāng)前我國(guó)病案管理普遍存在業(yè)務(wù)能力低下、編碼人員不合理等情況，部分病案管理人員甚至是半路由其他行業(yè)轉(zhuǎn)行而來(lái)，極度缺乏DRGs知識(shí)。因此醫(yī)院需要不斷壯大病案管理隊(duì)伍，增強(qiáng)病案管理人員對(duì)病歷管理的了解與認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高病案管理人員的專業(yè)能力、綜合素質(zhì)。一個(gè)合格的編碼員應(yīng)該有扎實(shí)的計(jì)算機(jī)操作能力、正確審閱檔案、具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)意識(shí)到信息化時(shí)代對(duì)病案管理人員的新要求，主動(dòng)、積極的學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)新技術(shù)、新知識(shí)、病案管理等，正確選擇患者出院時(shí)的主要診斷，防止由于編碼不當(dāng)而引發(fā)DRGs分組錯(cuò)誤[5]。

4 強(qiáng)化檔案管理工作

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案管理的重視程度關(guān)系到DRGs能否順利實(shí)施，醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)有前瞻性意識(shí)，為迎合現(xiàn)代信息化發(fā)展的要求，通過(guò)對(duì)病案管理理念及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。由于目前我國(guó)病案管理中，大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者主觀認(rèn)為病案管理工作無(wú)任何技術(shù)含量，僅僅是機(jī)械、簡(jiǎn)單的重復(fù)性勞動(dòng)，忽略了病案在管理、教學(xué)、科研、醫(yī)療等多方面的價(jià)值。因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)通過(guò)宣傳部門、年會(huì)、例會(huì)等加強(qiáng)對(duì)病案信息管理工作的宣傳，引起醫(yī)技科室、病案管理者、醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員的高度重視與關(guān)注。其次醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)對(duì)DRGs給予重視，并進(jìn)行可行性論證分析，才能確保醫(yī)院有良好的信息化軟件、硬件支持。

5 加強(qiáng)DRGs監(jiān)督管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

雖然DRGs為臨床提供便利，但也存在不少問(wèn)題，譬如，分解住院和醫(yī)院升級(jí)診斷等。所以，醫(yī)院的衛(wèi)生管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)院管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，最大限度避免發(fā)生違規(guī)行為，才能有效監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)定制相應(yīng)的管理力度、宣傳統(tǒng)一、完善醫(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)。DRGs付費(fèi)的基本方式是病案首頁(yè)信息，其病歷中的手術(shù)操作編碼、疾病診斷等與醫(yī)保費(fèi)用的支付情況有著極為密切的聯(lián)系，因此需要統(tǒng)一全國(guó)范圍內(nèi)的手術(shù)操作名稱以及診斷名稱，統(tǒng)一疾病分類體系。

6 健全醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員的反饋機(jī)制

DRGs分組情況直接受病案首頁(yè)填寫質(zhì)量的影響，病案管理人員在復(fù)核病歷過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，都應(yīng)該及時(shí)與相關(guān)的臨床醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，及時(shí)總結(jié)分析所出現(xiàn)的問(wèn)題，并將具體情況有效地反饋給醫(yī)護(hù)人員，這可以有效地降低病歷缺陷發(fā)生率，提升病案的數(shù)據(jù)質(zhì)量。編碼人員如果不能準(zhǔn)確把握臨床知識(shí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，積極解決問(wèn)題。其次編碼人員應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)，提高自身工作能力，豐富理論知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員需要通過(guò)相互努力配合，不斷完善反饋和交流機(jī)制。實(shí)施DRGs的總要目的是為了控制醫(yī)院診療成本、遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增高、節(jié)省醫(yī)療資源等，更加科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員的考核成績(jī)，提高病案管理水平以及服務(wù)質(zhì)量，使其更好地服務(wù)于臨床。

7 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，病案功能不斷擴(kuò)大，病歷資料的使用率也有了明顯提高，DRGs在病案管理工作中具有重要價(jià)值，DRGs能否順利實(shí)施，受到多種因素的影響，其中病案信息管理水平是最核心的影響因素，因此醫(yī)院病案管理人員應(yīng)高度重視對(duì)病案首頁(yè)的管理工作，提高DRGs分組的準(zhǔn)確性和完善付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)我國(guó)病案管理工作發(fā)展。