動脈粥樣硬化所致慢性下肢缺血應用髂-股動脈腔內(nèi)介入治療的可行性和療效觀察

袁修翠 劉曙光

山東省單縣東大醫(yī)院普外三科，山東 菏澤 274300

下肢動脈粥樣硬化患者在外周血管發(fā)生病變后，會出現(xiàn)行走疼痛，表現(xiàn)為間歇性跛行[1]。吳安樂等[2]研究認為大部分患者因外周血管病癥造成的下肢缺血嚴重，直至出現(xiàn)了靜息痛、腳趾潰瘍時，才前往醫(yī)院診治[3]。常規(guī)外科手術(shù)治療方法包含內(nèi)膜剝脫手術(shù)以及血管旁路移植手術(shù)。隨著經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入手術(shù)等方式的相繼出現(xiàn)，血管腔內(nèi)介入治療外周血管病變的概率也有所提升，本院于2015年7月至2016年7月確診為動脈硬化性髂-股動脈狹窄或者閉塞性患者18例，評定行髂-股動脈腔內(nèi)介入治療的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月至2016年7月在本院經(jīng)常規(guī)螺旋CT下肢血管造影檢查，確診為動脈硬化性髂-股動脈狹窄或者閉塞性病變患者18例的臨床資料，男性10例，女性8例，年齡60～83歲，平均年齡（72.1±5.9）歲。18例患者均存在慢性下肢缺血癥狀，間歇性跛行距離50～400 m。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組頒布的下肢動脈硬化閉塞癥診治指南[1]進行分期判定，Ⅰ級，臨床無反應，0例；Ⅱ級，間歇性跛行，3例；II-a級，疼痛-不痛，跛行＞200 m，2例；II-b級，疼痛-不痛，跛行＜200 m，10例；III級，夜間痛或靜息痛，1例；IV級，壞死或壞疽，2例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，心電監(jiān)護（脈搏測定、血壓測量、心電圖檢查）[4]，應用改良Seldinger法穿刺股動脈，并放置6 F或者7 F血管鞘。行腹主動脈下段造影，觀察主髂動脈的血管形態(tài)，選用合適導管置入病變血管段，灌注肝素4000～5000 U。配合導絲以及導管，將0.035 in（1 in＝0.0254 m）導絲通過狹窄血管段，沿照導絲送進導管，依據(jù)造影檢查情況測定血管狹窄或者閉塞段的長度，應用導絲探查，對狹窄位置進行支架置入或球囊血管擴張，經(jīng)導絲送入支架釋放系統(tǒng)，支架覆蓋狹窄或者閉塞段至少1～2 cm，血管成形術(shù)完成后，予以造影分析手術(shù)成功情況。術(shù)后3 d進行皮下注射低分子肝素0.4 ml，每日2次，服用阿司匹林腸溶片，每日30 mg，以及硫酸氫氯吡格雷，每日250 mg。術(shù)后隨訪60 d～1年。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以n（%）表達；計量資料依據(jù)正態(tài)分布檢驗應用（±s）表示，采用t檢驗， 以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

同側(cè)逆行PTA以及支架植入術(shù)患者6例，共7段同側(cè)髂動脈血管，其中4段為閉塞髂動脈內(nèi)植入支架4枚以及3段狹窄髂動脈行超聲引導下行PTA。

跨主動脈對側(cè)髂-股動脈PTA以及支架植入手術(shù)12例，共22段病變血管，包含植入髂動脈支架6枚以及股淺動脈支架6枚。12段股動脈采用PTA，髂動脈閉塞段植入支架共放置10枚，平均長度（7.59±1.41）cm，選擇支架直徑設定為（8.1～11.9）mm，6枚股淺動脈支架放置長度（4.51±1.09）cm。介入手術(shù)完成后再次行血管造影檢查，結(jié)果證實，病變段血管血流均有一定程度好轉(zhuǎn)，手術(shù)失誤率為0，無1例患者出現(xiàn)血管夾層反應以及血栓。術(shù)后半年行雙下肢彩超檢查，支架內(nèi)血管血流正常運作，沒有支架段出現(xiàn)閉塞情況。

治療前踝肱指數(shù)（ankle brachial index， ABI）為（0.35±0.13），治療后ABI為（0.53±0.15），治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.8473，P＝0.0005）。

3 討論

應用螺旋CT檢查雙下肢動脈血管腔內(nèi)情況，術(shù)前判定下肢血管的通暢程度，能夠提升髂股動脈血管成形手術(shù)的成功率[5-6]。手術(shù)前CT血管造影（computed tomography angiogpaphy， CTA）評價髂動脈血管狹窄閉塞可能會出現(xiàn)誤差，本研究證實其入選的患者為重度髂動脈硬化狹窄，同時髂動脈粥樣硬化和鈣化導致檢出率下降，另外進行血管三維重建時過于高性質(zhì)判斷血管通暢程度，讓本身閉塞的髂動脈經(jīng)過下肢動脈CTA后呈現(xiàn)為邊緣性、光滑性以及通暢性的髂血管，導致手術(shù)前方案的變更。另外對于股淺動脈閉塞段和遠側(cè)流出道的顯示較為有效，說明下肢CTA在一定程度上對髂動脈遠側(cè)下肢血管的血流動力進行反應，以此為介入手術(shù)救治或者下肢血管外科研究提供了準確和科學的術(shù)前評價標準[7]。

本研究同側(cè)逆行PTA以及支架植入手術(shù)患者6例，共7段同側(cè)髂動脈血管，其中4段為閉塞髂動脈內(nèi)植入支架4枚以及3段狹窄髂動脈行PTA?？缰鲃用}對側(cè)髂-股動脈PTA以及支架植入手術(shù)12例，共22段病變血管，包含植入髂動脈支架6枚以及股淺動脈支架6枚。在PTA治療技術(shù)不斷深化發(fā)展下，血管腔內(nèi)介入治療方式有利于提高通暢率，吳艷萍等[8]研究表明對不規(guī)則和合并潰瘍性狹窄的血管行PTA治療，并不會提升通暢率，原因是由于球囊擴張狀態(tài)下存在的血管壁傷害、血管夾層造成的血管平滑肌和內(nèi)膜增生[9]。臨床依然認定外周血管PTA能夠被PTA結(jié)合血管腔內(nèi)支架置換手術(shù)所代替[10-11]。近些年來，PTA聯(lián)合血管內(nèi)支架置放手術(shù)對髂-股動脈狹窄或者閉塞性病變已經(jīng)取得較為良好的效果。

慢性下肢缺血是下肢血管節(jié)段增多以及粥樣硬化閉塞造成，因此臨床需要根據(jù)病癥的具體情況予以診治，可采用髂骨動脈綜合處理對患側(cè)肢體缺血情況進行改善[12]。介入治療后再次進行血管造影檢查證實，病變段血管血流改善顯著。對于髂動脈狹窄合并股淺動脈長段閉塞，遠側(cè)肢體僅靠股深動脈側(cè)支血管代償供血的患者，在進行髂動脈支架置放后，為了進一步對膝下血管流出道血流進行改善，尤其是遠側(cè)肢體比如足趾等位置血供，可以對股深動脈予以支架成形術(shù)處理。

綜上所述，對動脈粥樣硬化造成的外周動脈狹窄患者，手術(shù)前可以進行螺旋CTA血管重建，以確定治療方案。通過下肢動脈PTA方法聯(lián)合動脈內(nèi)支架放置手術(shù)對動脈粥樣硬化性髂股動狹窄的治療效果顯著，存在臨床推廣價值。