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      城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的審計診斷

      2019-02-20 01:22:35許俊華隨縣審計局
      審計月刊 2019年11期
      關(guān)鍵詞:城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療保險

      ◆許俊華/隨縣審計局

      近年,在對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況審計中,審計組發(fā)現(xiàn)由于各定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)、醫(yī)保政策制定不科學(xué)等原因,導(dǎo)致縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸢l(fā)生“赤字”,出現(xiàn)“穿底”現(xiàn)象,甚至出現(xiàn)市級公立醫(yī)療機構(gòu)拒收該縣參?;颊叩刃虑闆r、新問題。經(jīng)過對審計成果的認(rèn)真梳理,以筆者參與的某縣城鄉(xiāng)醫(yī)?;饘徲嫗槔?,歸納出兩大焦點問題、三大“致病”原因,并據(jù)此提出三條改進建議。

      一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹗褂弥写嬖诘闹饕獑栴}及風(fēng)險

      (一)兩大矛盾凸顯。一是醫(yī)療與醫(yī)保的矛盾日益顯現(xiàn)。2017年,某縣醫(yī)保局依據(jù)中央、省、市醫(yī)保基金總額預(yù)付控費政策,暫扣定點醫(yī)療機構(gòu)住院基金超總額預(yù)付資金9647.6萬元,引起各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的強烈不滿,紛紛通過市、縣衛(wèi)計行政主管部門向市、縣兩級政府“喊冤叫屈”,向人社部門施壓。年終清算時,按照醫(yī)?;鹂傤~預(yù)付控費方案,60%費用由統(tǒng)籌基金承擔(dān),40%費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān),并印發(fā)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金總額預(yù)算控費分配方案,方案對此作了明確劃分,但相當(dāng)一部分公立醫(yī)院以住院基金分配指標(biāo)有限為由,拒絕與該縣醫(yī)保部門簽訂《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》。截至審計結(jié)束之日,各定點醫(yī)院與縣醫(yī)保部門簽定協(xié)議的只有5 家,醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門之間出現(xiàn)了“針尖對麥芒”的矛盾。二是醫(yī)療機構(gòu)與參?;颊叩拿苋找婕怃J。由于醫(yī)療機構(gòu)采取各種不正常手段追逐經(jīng)濟利益最大化,廣大患者深受其害,住院率居高不下,抗生素濫用,小病大養(yǎng)、輕癥重治,擾亂了醫(yī)療服務(wù)市場,透支了醫(yī)?;穑瑩p害了醫(yī)療部門形象,侵害了人民群眾切身利益。根據(jù)該縣醫(yī)保部門基金財務(wù)報表,該縣最大的一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在審計之日就已基本用完全年6000 萬元的基金總額預(yù)付款。據(jù)群眾反映,該定點醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為減輕醫(yī)保報銷墊資壓力,相繼出現(xiàn)了推諉、拒收該縣參?;颊咦≡褐委煹牟涣夹袨?。

      (二)兩種風(fēng)險并存。一是醫(yī)保基金透支的風(fēng)險。截至2018年6月底,該縣本年度籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;饍H剩1.87 億元,結(jié)余率只有41%。如果不迅速采取強有力的監(jiān)管控費措施,醫(yī)?;饘⒑芸齑┑?,虧空的基金將由縣級財政“買單”。二是醫(yī)療機構(gòu)拒收參?;颊咚鶐淼娘L(fēng)險。一旦醫(yī)保基金出現(xiàn)虧空,醫(yī)療機構(gòu)無利可圖將拒收參保患者治療,參保群眾患病得不到及時救治,醫(yī)療費用得不到及時報銷,很有可能會激化社會矛盾,造成群體性事件,給社會黨和政府帶來不利影響。

      二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行困境原因分析

      (一)醫(yī)保政策調(diào)整幅度過高。據(jù)統(tǒng)計,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付總額的年增長率遠(yuǎn)大于居民醫(yī)保征收籌資增長率,造成醫(yī)?;鹗詹坏种А?017年,上級政府為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系,提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平,實現(xiàn)醫(yī)保待遇統(tǒng)一,達(dá)到市級統(tǒng)籌,出臺了《××市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》,將城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院報銷比例大幅度提高,其中:二級醫(yī)院由原來70%提高到80%;三級醫(yī)院由原來60%提高到70%;省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)由原來的40%提高到55%;起付線三級醫(yī)院由原來的1000 元降低到900 元。城鄉(xiāng)居民保障水平過高,明顯高于臨近的同級縣城。

      (二)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違法事件頻發(fā)。據(jù)統(tǒng)計,2007年新農(nóng)合制度正式啟動時,該縣有93.3萬人參加新農(nóng)合,當(dāng)年只有3.87 萬人住院治療,住院率僅4.1%;而2018年第一季度,該縣城鄉(xiāng)居民住院率卻高達(dá)24.9%,相當(dāng)于每四個參保群眾就有一人住院治療。此外,為積極支持精準(zhǔn)扶貧工作,防止“因病致貧”,為貧困戶開設(shè)“綠色通道”,導(dǎo)致2018年1-5月精準(zhǔn)扶貧人員住院率高達(dá)57%。針對數(shù)據(jù)比對的結(jié)果,審計組組織專班人員集中突擊查房:某醫(yī)院住院病人一覽表顯示59 人住院,實際在院只有17 人,在院率不足30%;另一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)、外科共住院48 人,實際在院16 人,在院率僅33%。調(diào)查發(fā)現(xiàn),民營醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每天下午住院病人的在院率普遍較低。究其原因,主要是當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)市場魚龍混雜、亂象叢生,醫(yī)保違規(guī)違法行為層出不窮、屢禁不止。定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟利益,導(dǎo)致住院人次和例均費用過快增長;部分定點醫(yī)療機構(gòu)瞄準(zhǔn)了特殊困難群體和精準(zhǔn)扶貧對象,通過減免住院醫(yī)療費用自付部分和提供免費飲食,誘導(dǎo)其反復(fù)多次住院,肆意套取醫(yī)保基金,非法獲取利益;部分定點醫(yī)療機構(gòu)將病人集中轉(zhuǎn)運、批量住院,套餐式檢查,不合理收費,不合理用藥,小病大養(yǎng)、輕癥重治,視醫(yī)?;馂椤疤粕狻?。

      (三)醫(yī)保基金監(jiān)管乏力。雖然該縣人社局部門在強化定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)督管理方面做了一些工作,但醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)點多面廣,省、市、縣、鎮(zhèn)、村五級定點醫(yī)療機構(gòu)共有500 余家,該縣醫(yī)保部門實有工作人員38人,監(jiān)管審核力量明顯不足;醫(yī)保日常經(jīng)辦服務(wù)工作量大,事務(wù)繁雜,對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管巡查常態(tài)化不夠;醫(yī)保監(jiān)管人員專業(yè)水平有限,對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違法行為調(diào)查不精準(zhǔn);日常監(jiān)管礙于情面,不敢動真碰硬,對醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為處理不力,處罰力度不夠;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財政預(yù)算不足、人員和辦公經(jīng)費難以保障、醫(yī)保人員主動監(jiān)管的積極性不高,審核人員不夠認(rèn)真負(fù)責(zé),導(dǎo)致各定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)問題屢犯屢改、屢改屢犯,甚至覺得處罰遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于違規(guī)套取的基金,罰點款沒什么。這種惡性循環(huán),使得基金支出基數(shù)逐年遞增,給醫(yī)?;鹬С鰩盹L(fēng)險。

      三、解決思路

      (一)加強醫(yī)?;鸷怂闩c監(jiān)督管理。一是規(guī)范政策,建章立制。做到有章可循、有法可依、有法必依,在不違反上級醫(yī)保政策的前提下,不斷加強和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策,適當(dāng)調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例,盡可能降低統(tǒng)籌基金的支出風(fēng)險。二是強化責(zé)任,有效監(jiān)督。醫(yī)保部門應(yīng)制訂切實可行的績效考核制度,審核監(jiān)督的效果同審核人員自身發(fā)展和工資效益結(jié)合起來,對因嚴(yán)重失職瀆職導(dǎo)致基金損失浪費的相關(guān)人員進行嚴(yán)肅處理。三是發(fā)動群眾,集體監(jiān)督。發(fā)揮廣大人民群眾的互相監(jiān)督優(yōu)勢,來督促相關(guān)職能機構(gòu)更好開展醫(yī)療保障服務(wù)活動,并對有效舉報的群眾和個人進行適當(dāng)獎勵。通過考核與獎懲措施,促使醫(yī)療機構(gòu)對違規(guī)行為進行自我約束和管理,增強基金互助共濟與抗風(fēng)險能力,防止醫(yī)療保險基金損失浪費。

      (二)嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長。政府要督促衛(wèi)健行政部門切實履行優(yōu)化醫(yī)療資源配置、凈化醫(yī)療市場、改善醫(yī)療服務(wù)、嚴(yán)控醫(yī)療費用不合理增長的主體責(zé)任,建立醫(yī)療保險定期檢查與日常監(jiān)管制度,完善醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警制度,加大信息系統(tǒng)建設(shè)投入力度,全面實現(xiàn)醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)上監(jiān)控,充分運用大數(shù)據(jù)平臺對就醫(yī)結(jié)算、住院信息等數(shù)據(jù)進行比對核查,實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯,控制住院率,提高在院率,嚴(yán)控非正常的醫(yī)療費用支出。另外,衛(wèi)健、醫(yī)保兩部門要搞好分工、協(xié)作、銜接、配合,各司其職、各負(fù)其責(zé)。對各定點醫(yī)療機構(gòu)加強監(jiān)控,對大處方、過度檢查、過度治療建立嚴(yán)格審查制度,對各醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、檢查用藥等各方面進行全方位監(jiān)控,做到因病施治、合理檢查、合理用藥、遏制浪費,有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

      (三)加大對違法違紀(jì)問題查處力度。每年由政府牽頭,組織醫(yī)保、衛(wèi)健、發(fā)改、食藥監(jiān)、公安等部門整體聯(lián)動,針對小病大治、重復(fù)收費、套取醫(yī)保基金等違規(guī)違法問題,分類進行打擊,將定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、相關(guān)醫(yī)護人員及參保人員列為主要整治對象,逐一排查各個環(huán)節(jié)的違法違紀(jì)違規(guī)行為,實現(xiàn)督查檢查全覆蓋。各執(zhí)法執(zhí)紀(jì)部門要敢于向醫(yī)保違法違規(guī)行為動真碰硬,一旦發(fā)現(xiàn)問題,堅決查處,絕不姑息,該整改的整改,該關(guān)停的關(guān)停,該問責(zé)的問責(zé),該查處的查處,確保醫(yī)?;鸢踩\行。

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