連續(xù)負(fù)荷劑量重組人腦利鈉肽治療慢性心力衰竭

胡熙苒，齊 亮，陳 翀

［作者單位］ 411104 湖南湘潭，湘潭市醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院（胡熙苒）；411100 湖南湘潭，湘潭市第二人民醫(yī)院（齊亮，陳翀）

慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）是一種臨床上比較復(fù)雜的綜合征， 具有心功能不全、外周血流分布異常、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂等特點(diǎn)。 隨著老齡社會的到來， 該病的發(fā)病率和病死率越來越高，占據(jù)了大量的醫(yī)療資源［1］。目前針對慢性心力衰竭的治療，大多數(shù)醫(yī)院仍以吸入氧氣、利尿減輕負(fù)荷、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等傳統(tǒng)方法為主，療效不甚理想。 近年來，隨著重組人腦利鈉肽等多種新藥出現(xiàn)，臨床上治療急慢性心力衰竭有了新的治療方法和選擇手段。 目前國內(nèi)外對于重組人腦利鈉肽的使用多常規(guī)采用前3 min 按1．5 μg/kg 泵注， 然后以0．01 μg/kg·min 的速度連續(xù)泵注24～48 h， 此后，每日繼續(xù)予重組人腦利鈉肽0．5 mg，按照0．01 μg/kg·min 的速度泵注5～7 d，能達(dá)到較好緩解心衰癥狀的作用。 但重組人腦利鈉肽體內(nèi)代謝迅速，半衰期較短，24～48 h 后的常規(guī)維持使用方法很難迅速達(dá)到血藥濃度，增加了CHF 患者住院期間的反復(fù)發(fā)作。筆者所在醫(yī)院在多年的臨床實(shí)踐中使用連續(xù)負(fù)荷劑量重組人腦利鈉肽治療慢性心衰，達(dá)到了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2014 年11 月—2017 年12月在筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科住院中系統(tǒng)治療的CHF患者185 例， 其中男88 例， 女97 例； 年齡51～78歲，平均（65．2±7．6）歲；冠心病139 例，高原性心臟病37 例，擴(kuò)張型心肌病5 例，風(fēng)濕性心臟病4 例。根據(jù)NYHA 分級標(biāo)準(zhǔn)評估， 心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級之間， 具體包含Ⅱ級27 例， Ⅲ級126 例， Ⅳ級32例。 且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）皆≤45%。 隨機(jī)分為三組，對照組64 例（A 組）、重組人腦利鈉肽常規(guī)治療組59 例（B 組）和重組人腦利鈉肽連續(xù)負(fù)荷量治療組62 例（C 組）。三組患者年齡、性別、NYHA 心功能分級、心衰病因、心衰病程、伴隨疾病等經(jīng)比較均無顯著性差異，具有可比性（P＞0．05）。

1.2 方 法

1.2.1 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對新活素過敏者；（2）不易控制的快速型心律失常者 （心率＞130 次/min）；（3）血壓過低者 （收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa）；（4）伴有嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、糖尿病、甲亢等嚴(yán)重疾病者。

1.2.2 治療方法 三組患者根據(jù)病情予以休息、限制鈉鹽及水分?jǐn)z入， 停用靜脈用藥中擴(kuò)血管藥物（硝酸酯類、硝普鈉等），同時(shí)給予ACEI/ARB、洋地黃制劑、 利尿劑等常規(guī)的抗心力衰竭藥物治療，并在必要時(shí)提供阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物及β 受體阻滯劑等藥物。

B 組和C 組均給予重組人腦利鈉肽 （新活素）1．5 μg/kg 泵注3 min 后持續(xù)給予0．01 μg/kg·min，連續(xù)泵注48 h。 2 d 后給予重組人腦利鈉肽0．5 mg/d，泵注5 d，這5 d 中B 組以0．01 μg/kg·min 泵注。C組每日應(yīng)用負(fù)荷量1．5 μg/kg， 泵注3 min 后持續(xù)給予0．01 μg/kg·min 至泵注結(jié)束。

1.2.3 觀察指標(biāo) 在應(yīng)用重組人腦利鈉肽治療前及治療結(jié)束48 h 后檢測BNP，應(yīng)用彩色超聲心動圖測定左心室舒張末期容量（LVEDV）、左心室收縮末期容量（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），評價(jià)臨床癥狀。 并分析三組患者的不良反應(yīng)。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NYHA 分級方法，評定心功能療效。 顯效：胸悶氣促等心衰癥狀及體征得到明顯緩解或消失，心功能改善2 級；好轉(zhuǎn)：胸悶氣促等心衰癥狀和體征得到部分消失， 或者明顯減輕，心功能改善1 級；無效：癥狀和體征無變化，甚至惡化死亡。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)以SPSS 17．0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者臨床療效比較 三組患者的臨床療效比較見表1。 B、C 兩治療組與對照組A 組相比，療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05 或P＜0．01）。 C 組與B組相比，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4．659，P＜0．05，表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 即，新活素連續(xù)負(fù)荷量治療組具有較好療效。

表1 三組患者臨床療效比較

2.2 治療前后三組患者血漿BNP 濃度與超聲心動圖指標(biāo)的改變 治療前三組的各指標(biāo)均無差異（P＞0．05）， 治療后三組BNP、LVEDD、LVESD、LVEF 均比治療前有不同程度改善。 但C 組BNP、LVEDD、LVESD、LVEF 改善情況均明顯優(yōu)于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05 或P＜0．01），而A、B 兩組比較也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），見表2。

表2 治療前后三組患者BNP 及心功能改變情況

2．3 三組患者不良反應(yīng)比較 A 組治療期間發(fā)生低鉀血癥2 例， 心律失常1 例；B 組患者出現(xiàn)低血壓2 例，頭暈1 例；C 組患者出現(xiàn)低血壓3 例，惡心1 例，頭暈2 例；三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討 論

重組人腦利鈉肽是一種運(yùn)用現(xiàn)代生物科技，通過重組DNA 技術(shù)合成的人腦利鈉肽。 其作用機(jī)制類似于內(nèi)源性BNP，能較為顯著地改善急慢性心力衰竭患者的血流動力學(xué)，并可抑制垂體后葉素的過度激活，為心衰的治療提供了新思路［2，3］。近幾年來，通過臨床實(shí)踐證實(shí)［4-6］，其主要通過利鈉、利尿，降低前后負(fù)荷、改善血流動力學(xué)，加強(qiáng)心肌供血供氧，拮抗RAS 系統(tǒng)，抑制過度循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)等途徑，達(dá)到明顯增強(qiáng)心臟收縮功能，從而增加心排血量，并可使心臟射血分?jǐn)?shù)得到提高， 達(dá)到明顯改善心功能、快速緩解心衰癥狀的作用。 同時(shí)它可以抑制心室重塑，保護(hù)心肌細(xì)胞。 目前重組人腦鈉肽已成為臨床治療心力衰竭的重要手段，尤其為那些常規(guī)治療效果不佳的患者或反復(fù)入院存在利尿劑抵抗的患者帶來了希望。

目前，對于CHF 急性發(fā)作的患者，國內(nèi)通常給予負(fù)荷量重組人腦利鈉肽1．5 μg/kg 泵注3 min 后持續(xù)給予0．01 μg/kg·min，連續(xù)泵注24～48 h，之后每日給予重組人腦利鈉肽0．5 mg，按照0．01 μg/kg·min 的速度泵注。 值得注意的是首次應(yīng)用重組人腦利鈉肽時(shí)給予負(fù)荷量的目的是使其迅速達(dá)到血藥濃度，從而起到迅速緩解肺水腫、利尿、排鈉的作用，然而重組人腦利鈉肽半衰期大約20 min 左右［7］，在應(yīng)用重組人腦利鈉肽48 h 后很快代謝完全，在維持治療過程中僅僅應(yīng)用維持量很難迅速達(dá)到有效的血藥濃度，而心衰患者的心臟原發(fā)病重，在誘發(fā)因素未完全去除情況下心衰容易反復(fù)發(fā)作，所以考慮是否在使用重組人腦利鈉肽維持治療過程中仍然給予負(fù)荷量，使維持治療階段重組人腦利鈉肽仍能迅速達(dá)到血藥濃度，起到迅速緩解臨床癥狀預(yù)防心衰發(fā)作的作用。

該研究結(jié)果表明，與對照組及重組人腦利鈉肽常規(guī)劑量組相比，重組人腦利鈉肽采用連續(xù)負(fù)荷量的方法能更加明顯改善患者的臨床癥狀，對慢性心衰患者的BNP、LVEDV、LVESV、LVEF 的改善情況更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05 或P＜0．01）。其原因被認(rèn)為使用重組人腦利鈉肽時(shí)，每日應(yīng)用負(fù)荷 量1．5 μg/kg 泵注3 min 后持續(xù)給予0．01 μg/kg·min， 能使患者每日體內(nèi)重組人腦利鈉肽迅速達(dá)到有效血藥濃度，迅速起到利鈉、排尿、降低前后負(fù)荷，拮抗神經(jīng)體液系統(tǒng)過度激活的作用，因此而起到迅速緩解臨床癥狀，預(yù)防心衰發(fā)作的作用。 當(dāng)同時(shí)使用該方法時(shí)，重組人腦利鈉肽的量仍處于安全范圍內(nèi)，這使得患者可以具有更好的生理耐受性而不會增加不良反應(yīng)。 可以看出，使用連續(xù)負(fù)荷劑量重組人腦利鈉肽治療CHF 患者， 取得了滿意的治療效果，同時(shí)具有劑量安全、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，值得推廣和運(yùn)用。