CT 仿真內窺鏡對支氣管結石的診斷價值

孫振環(huán)，徐騰騰，王德廣

［作者單位］ 264200 山東威海，解放軍第九七○醫(yī)院影像科（孫振環(huán)，徐騰騰，王德廣）

支氣管結石是一種少見病，診斷較困難，主要是因為臨床癥狀缺乏特異性，只有當咯石出現(xiàn)方可確診， 因此容易忽視。 但隨著CT 后處理的開發(fā)應用，CT 仿真內窺鏡（CT virtual endoscopy，CTVE）技術在無創(chuàng)檢查支氣管結石方面的臨床應用價值已日益顯現(xiàn)［1，2］。現(xiàn)對67 例診斷為支氣管結石和氣管、支氣管旁明顯鈣化淋巴結的患者利用纖維支氣管鏡復診，并進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2007 年—2016年， 利用CT 結合纖維支氣管鏡隨診診斷為支氣管結石和氣管、 支氣管旁明顯鈣化淋巴結的患者，共計67 例。 其中男42 例，女25 例；年齡35～69 歲，平均45．7 歲。 臨床癥狀：咯石2 例，發(fā)熱25 例，胸痛17 例，痰中帶血3 例，余為反復性咳嗽。 病史：結核史39 例，肺部感染史15 例，矽肺5 例，無明確病史8 例。

1.2 方法 檢查儀器采用GE16 排CT 和飛利浦256 層CT。 GE16 排CT：層厚/層間距：8 mm/8 mm，螺距：1．3，120 KV 180 mA；重建方式：STD，重復重建率：50%；重建層厚：1．25 mm。 飛利浦256 層CT：層厚/層間距：5 mm/1 mm，螺距：0．91，120 KV 250 mA；重建方式：STD，重復重建率：65%；重建層厚：1 mm。所有后重建使用飛利浦256 層CT 工作站進行CTVE 及多平面重組（MPR）后處理觀察。 CTVE 分兩次觀察，分步使用低閾值、高閾值、背光和側位觀察［1］，通過改變內鏡照明設備的光照強度（intensity），利用VR Protocol 來觀察氣管、支氣管內壁的情況。

2 結 果

67 例中診斷為支氣管結石55 例， 有12 例氣管、 支氣管旁明顯鈣化的淋巴結與其分界不清，利用纖維支氣管鏡對起始診斷進行復診， 結果如下：55 例陽性診斷中真陽性41 例，假陽性14 例；12 例陰性診斷中假陰性7 例， 真陰性5 例； 由此得出CTVE 對支氣管結石診斷的敏感性為41/（41+7）=85%，特異性為5/（14+5）=26%。

圖1 右肺矽肺治療后改變

圖2 右肺支氣管高密度影像

圖3 右肺中葉阻塞性病變

圖4 異物吸入形成結石

圖5 阻塞物閾值影像

圖6 左肺下葉纖維條索影伴支氣管結石

3 討 論

支氣管結石是一種較少見的呼吸系統(tǒng)疾病。 所謂結石，就是氣管、支氣管旁存在的鈣化淋巴結，主要是由于肺結核、真菌感染、矽肺等原因造成［3］。 該研究大部分病例也是圍繞著上述幾類疾病開展研究，鈣化本身沒有運動能力，但可借助呼吸、咳嗽等運動對鄰近的支氣管產(chǎn)生壓迫、侵蝕，當突入氣管、支氣管壁內甚至管腔時，才稱為支氣管結石［4］。支氣管結石的治療必須個體化，無癥狀或癥狀較輕微的患者可定期隨診，有明顯臨床癥狀者應去除所有的鈣化和不可逆轉的支氣管或肺實質的損害。 支氣管結石分兩種：一種是壁內型結石，位于支氣管壁內，可有部分突入支氣管腔內，結石突入管腔后形成肉芽組織包裹的病灶，通過支氣管鏡僅能見到包裹于結石表面的肉芽組織， 形成的主要原因是氣管、支氣管旁鈣化淋巴結的嵌入； 另一種是腔內型結石，主要位于支氣管腔內，形成原因有兩種，一是異物進入形成的以異物為中心的團塊，二是壁內型結石經(jīng)過長時間的運動， 逐漸進入腔內的一個過程，但這兩者關系的必然性有待證實。

支氣管結石的形成是一個長期的過程，癥狀主要取決于結石的物理屬性，比如大小、位置、數(shù)量等，所以在診斷方面依賴于影像檢查［2］。影像學診斷以CT 為主，因為CT 不僅可以明確支氣管阻塞的原因［5］，還可以提供直接與間接征象來分析支氣管結石的可能。 現(xiàn)階段主要以CT 多平面重建（MPR）和CTVE 為主要技術手段， 纖維支氣管鏡的局限性在于無法直接觀察到管腔外的情況。MPR 是使其在顯示屏幕上能夠按診斷的需要顯示任意方向的二維斷面圖像，這樣可以使結石和所在氣管的近段和遠段顯示在同一層面上［6］，觀察有無局限性的支氣管阻塞及其下方有無支氣管充氣、 擴張等征象［7］。CTVE 是CT 采集容積數(shù)據(jù)后，采用表面陰影顯示法或容積再現(xiàn)法的三維后處理方法。 在飛利浦256 層CT 的 仿 真 內 窺 鏡 分 別 選 擇 “TRACHEA” 與“CALCIUM”，TRACHEA 閾值設置較低， 目的是為了顯示更多細節(jié)，側位觀察、背光顯示，這使得凸起的病變在光的遠側形成陰影。 此模式的缺點是不能觀察病灶的顏色， 對于凸入腔內的成分不能鑒別，只能通過多平面重組的間接征象判斷；CALCIUM此選項的高閾值參數(shù)主要顯示氣管、支氣管內密度差距較大的影像—鈣化。 雖然單純的顯示鈣化也無法判斷壁內結石與腔內結石，但是直觀的顯示使得影像診斷更加明確，以往報道CTVE 對于＜3 mm 的病變顯示不清［1］，在TRACHEA 模式中有局限性，而在CALCIUM 模式中卻不存在， 因為可直接顯示病變中的鈣化成分，在實際操作中，兩種模式分別觀察可為診斷提供更多的信息。

陽性診斷中的假陽性診斷與陰性診斷中的假陰性診斷原因， 主要包括：（1）<3 mm 的扁平病變被肉芽組織包裹：CTVE 的顯示無法達到肉眼的識別能力，只是仿生學模擬觀察；（2）氣管、支氣管旁淋巴結的大小：當鈣化較大時可形成對氣管、支氣管的推移，尤其是段以下支氣管，此時無法分辨是否存在壁內型支氣管結石的可能；（3） 間接征象的不確定性：一方面一些肺不張、支氣管擴張等也作為支氣管結石的繼發(fā)征象，但由于癥狀的不典型性在診斷時有極大的干擾性， 尤其是存在上一種原因時。另一方面，肺不張、支氣管擴張等器質性病變沒有出現(xiàn)，而氣管、支氣管受鈣化淋巴結的位置影響至管腔狹窄，同樣干擾診斷的明確性；（4）其他一些原因，如認識不足等。 支氣管結石的治療方面主要依賴于纖維支氣管鏡［8］，處理方式也是以減輕或消除癥狀為目的，也有文獻指出結石的治療應以手術為主［9］，為的是防止復發(fā)與并發(fā)癥的出現(xiàn)。但手術的適應證應當仔細斟酌，也有嚴重手術并發(fā)癥的報道［8］。