乳腺癌術(shù)后行調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療的效果觀察

邢愛民，張念波，劉英杰

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，隨著我國(guó)女 性健康意識(shí)的增強(qiáng)、 定期篩查以及診療技術(shù)的進(jìn)步， 多數(shù)乳腺癌患者可于早期診斷發(fā)現(xiàn)并行手術(shù)治療，且多數(shù)患者均愿意行保乳術(shù)治療以保持形體美 。 放射治療是乳腺癌術(shù)后用以提高腫瘤控制率、改善遠(yuǎn)期生存率的重要治療手段之一，但由于乳房形狀不規(guī)則， 常規(guī)放療照射的劑量分布不均勻，使心肺等臟器也受較高劑量的照射，因而目前臨床多行較為精準(zhǔn)的3D-CRT 與IMRT 以減輕對(duì)心肺等臟器的損傷， 提高乳腺靶區(qū)劑量的均勻性［3，4］。該研究對(duì)收治的92 例乳腺癌保乳術(shù)后患者分別實(shí)施3D-CRT、IMRT， 旨在對(duì)比兩種放療方式的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015 年1 月—2017 年12 月期間92 例于筆者所在醫(yī)院行保乳術(shù)治療的乳腺癌患者為研究對(duì)象，該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)生存期≥6 個(gè)月；（2）KPS評(píng)分≥70 分；（3）無放療禁忌證；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行放射治療；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組46 例。 對(duì)照組年齡27～62 歲，平均（43．72±6．85）歲；病灶位置：左側(cè)26 例，右側(cè)20 例；TMT 分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期24 例；病理分型：髓樣癌6 例，導(dǎo)管內(nèi)癌10 例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌19 例， 浸潤(rùn)性小葉癌7 例， 乳頭狀癌4例。 觀察組年齡25～66 歲，平均（44．10±7．03）歲；病灶位置：左側(cè)28 例，右側(cè)18 例；TMT 分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期27 例；病理分型：髓樣癌4 例，導(dǎo)管內(nèi)癌12例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌17 例，浸潤(rùn)性小葉癌10 例，乳頭狀癌3 例。 兩組年齡、病灶位置等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行乳腺癌保乳術(shù)及化療，化療方案：靜脈注射多西他賽（廣東星昊藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20178011）75 mg/m2、表柔比星（浙江海正藥業(yè)股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20041211）75 mg/m2，1 次/d，連續(xù)治療3 周為一療程，每?jī)莎煶涕g隔1 個(gè)月。 化療2～3 個(gè)療程后行放療：取患者平臥位，將患側(cè)上肢舉過頭頂，CT 掃描、三維重建勾畫靶區(qū)（CTV），以皮下約4 mm 處為前界，后界緊貼胸壁，腋中線為外界，體中線為內(nèi)界，并進(jìn)行適當(dāng)修正；CTV 外放獲得計(jì)劃靶區(qū)（PTV），肺、腋窩、胸骨外放5～7 mm，頭腳外放8～12 mm，皮膚方向不外放。對(duì)照組行3D-CRT， 即采用常規(guī)切線野+楔形板照射，使用6MV-X 四野照射，95%劑量線包納患側(cè)乳腺。 觀察組行IMRT，射野中心選定于PTV 幾何中心， 劑量限定為左側(cè)病灶者心臟＜30 Gy， 對(duì)側(cè)乳腺＜5 Gy，PTV＜處方劑量×105%，患側(cè)肺＜處方劑量。兩組患者總處方劑量均為50 Gy/25 次，5 次/W，分5 W 進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) （1）正常組織照射劑量［5］：計(jì)算左側(cè)病灶者心臟的V30、V40 及患側(cè)肺臟的V5、V10、V30、V40、V50。 PTV 劑量： 統(tǒng)計(jì)PTV 接受95%、105%、110%、115%處方劑量所包納的體積分?jǐn)?shù)V95%、V105%、V110%、V115%及適形指數(shù) （CI）和均勻性指數(shù) （HI）。 （2） 取患者空腹靜脈血， 采用ELISA 法測(cè)定兩組放療前后MMP-9、TIMP-1 水平；（3）觀察兩組皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺損傷及胸骨后疼痛等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用表示計(jì)量資料，組間比較行t 檢驗(yàn)；采用“n（%）”表示計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常組織及PTV 照射劑量 該研究92 例患者均完成放療，觀察組左側(cè)病灶及患側(cè)肺臟照射劑量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組PTV 的V105%、V110%及V115%均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組CI 高于對(duì)照組，HI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表1。

表1 兩組正常組織及PTV 照射劑量對(duì)比

表1 兩組正常組織及PTV 照射劑量對(duì)比

照射部位 對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46） t 值 P 值左側(cè)病灶者心臟V30 7．24±2．75 3．60±0．53 8．815 0．000 V40 4．98±1．29 0．52±0．28 22．915 0．000患側(cè)肺臟V5 67．59±6．60 59．98±7．25 5．264 0．000 V10 49．62±4．15 42．83±5．80 6．457 0．000 V30 12．24±1．46 10．52±1．20 6．173 0．000 V40 6．36±1．27 3．29±0．56 15．001 0．000 V50 2．96±0．80 1．06±0．44 14．114 0．000 PTV V95% 98．75±5．24 99．50±7．25 0．569 0．571 V105% 11．30±4．45 4．14±1．59 10．276 0．000 V110% 3．19±1．57 0．05±0．03 13．562 0．000 V115% 0．11±0．09 0 8．290 0．000 CI 0．70±0．14 0．84±0．23 3．527 0．001 HI 1．48±0．46 1．12±0．27 4．578 0．000

2.2 MMP-9 及TIMP-1 水平 兩組放療前MMP-9 及TIMP-1 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組放療后MMP-9 水平均較該組放療前降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。 放療前后兩組TIMP-1 水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 見表2。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺損傷、胸骨后疼痛及消化障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表2 兩組放療前后MMP-9 及TIMP-1 水平對(duì)比（ng/ml

表2 兩組放療前后MMP-9 及TIMP-1 水平對(duì)比（ng/ml

注：與本組放療前對(duì)比，＊P＜0．05。

組別 n MMP-9 TIMP-1放療前 放療前 放療后對(duì)照組 46 236．14±47．05 826．52±128．07 806．30±97．25觀察組 46 225．04±40．36 830．49±169．38 808．12±87．84 t 值 1．215 0．127 0．094 P 值 0．228 0．899 0．925放療后145．82±49．90＊137．90±28．35＊0．937 0．352

表3 兩組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［例（%）］

3 討 論

放療是利用放射線破壞腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、繁殖，從而控制和消滅癌細(xì)胞，其治療作用在于：（1）Ⅰ、Ⅱ期患者乳房切除術(shù)后對(duì)胸壁、區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行放療，可顯著降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存周期；（2）保乳術(shù)后行根治性放療，是乳房保留治療中至關(guān)重要的一環(huán)；（3）局部晚期綜合治療的有效方法之一。 由于乳腺具有獨(dú)特的生理組織學(xué)特征，常規(guī)乳腺癌放療技術(shù)具有一定局限性，難以取得均勻的劑量分布，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)照射會(huì)使得左側(cè)乳腺癌患者心臟及部分肺受到全量照射，不良反應(yīng)發(fā)生率高，因而對(duì)乳腺癌根治術(shù)后的放射治療技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)話題。

3D-CRT 與IMRT 均采用三維系統(tǒng)精確定位病灶，從而提高局部照射劑量，且后者的劑量分布更為均勻，能夠在一定程度上降低對(duì)周圍正常組織器官的損傷。 該研究結(jié)果顯示，兩組PVT 的V95%并無顯著差異， 證實(shí)兩者均能夠較好地覆蓋PTV，而觀察組的V105%、V110%及V115%均顯著低于對(duì)照組靶區(qū)劑量分布均勻， 心臟及肺臟照射劑量低，適形性更佳， 提示IMRT 更利于保護(hù)正常器官及組織。 觀察組皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺損傷、胸骨后疼痛及消化障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì) 照組，與 已有 相 關(guān)報(bào) 道 一致［6，7］。 研究 表明［8］，MMP-9 能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜的功能，其高表達(dá)將使腫瘤細(xì)胞更易浸潤(rùn)基底膜從而顯著增加腫瘤的侵襲以及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；TIMP-1 則是MMP-9內(nèi)源性的抑制因子，乳腺癌患者的乳腺及癌旁組織中的MMP-9 及TIMP-1 表達(dá)可見顯著增加， 且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期等密切相關(guān)。 本研究結(jié)果顯示兩組MMP-9 水平均顯著低于本組治療前，而TIMP-1 并無顯著變化， 表明兩種放療技術(shù)對(duì)MMP-9 及TIMP-1 水平的影響并不明顯，均具有較高的安全性。

綜上所述，IMRT 的PTV 劑量均勻性及適形性均優(yōu)于3D-CRT， 乳腺癌術(shù)后患者行IMRT 利于降低危急器官的受照射劑量，不良反應(yīng)發(fā)生率低。