信息化管理在病案管理中的應(yīng)用與效果分析

張銳，王冬雪，陳秀芳

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

病案管理指病歷的建立、保管、借閱、復(fù)制、封存、啟封等，被視為維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)以及現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。近年來，我國信息化技術(shù)和通訊技術(shù)不斷發(fā)展，對病案的現(xiàn)代化管理提出了新的挑戰(zhàn)。本文系統(tǒng)分析了我國現(xiàn)行信息化病案管理系統(tǒng)存在的問題和不足，并以現(xiàn)代化理念為指導(dǎo)提出了相應(yīng)改善對策，現(xiàn)作如下闡述。

1 信息化病案管理發(fā)展歷程和現(xiàn)狀剖析

長期以來，我國病案管理仍延續(xù)原始的手工模式，自20世紀(jì)60年代開始，發(fā)達(dá)國家普遍退行計算機(jī)病案管理模式，伴隨著經(jīng)濟(jì)技術(shù)的發(fā)展，我國亦在病案管理中引入計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，但在很長一段時間內(nèi)病案的計算機(jī)管理僅僅停留在首頁綜合查詢階段。自2005年后，發(fā)達(dá)國家陸續(xù)開發(fā)并引入電子病歷檔案，以此取代紙質(zhì)病案，推動醫(yī)院管理工作步入了一個新的發(fā)展階段，可以說是病案管理一次質(zhì)的飛躍。我國北京、上海、廣州等走在時代前沿的大規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦積極研究并開發(fā)適用于我國國情的電子病歷系統(tǒng)，掀開了我國病案管理的新篇章。

2 信息化病案管理系統(tǒng)現(xiàn)存問題總結(jié)

2.1 法律制度不健全 當(dāng)下，我國法律建設(shè)上并未形成系統(tǒng)化并能夠明確電子病案基本標(biāo)準(zhǔn)、法律地位的法律條例，規(guī)范化的信息化病案管理法律法規(guī)并未形成，這便對病案信息化建設(shè)的進(jìn)程形成一定阻礙。另外，在我國部分地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然延續(xù)舊有的紙質(zhì)病案，信息化病案管理并未形成規(guī)模，而這也不利于法律法規(guī)的制定和落地。更為重要的是，病案信息存在人為惡意篡改、曝光等的可能性，亦會因加密措施不得當(dāng)、信息系統(tǒng)被非法入侵等原因而發(fā)生隱私泄露問題，影響大眾對電子病案的的認(rèn)知。

2.2 病案管理系統(tǒng)功能不完善 在醫(yī)院管理大框架中涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)以及其他子系統(tǒng)，各個系統(tǒng)間存在密切的聯(lián)系，并不能作為獨立的個體單獨存在。事實上，各個系統(tǒng)在開發(fā)過程中并未參照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，軟件技術(shù)開發(fā)和管理人員缺乏對醫(yī)院整體信息系統(tǒng)的全面認(rèn)知，且不了解不同科室、專業(yè)的劃分，因而在系統(tǒng)的設(shè)置上存在短板和缺陷，致使形成醫(yī)院真題信息系統(tǒng)適應(yīng)性不高、開放性不足的局面。

2.3 病案信息共享難度大 電子病案的引入可在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下實現(xiàn)信息共享，但也僅局限于院內(nèi)不同科室之間的信息共享，在部分省份可存在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享，但尚未形成規(guī)模，因此病案信息資源的共享仍處于初級階段。另外，我國不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病案的格式、內(nèi)容、圖文圖像處理以及傳輸、接口等有不同的要求[1]，并未有業(yè)界統(tǒng)一的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。此外，服務(wù)器是當(dāng)下病案管理信息系統(tǒng)儲存、調(diào)用的唯一依靠，在海量信息發(fā)展的大背景下，單一的直接附加存儲技術(shù)顯然無法滿足實際需求。

3 信息化病案管理優(yōu)化策略

3.1 推進(jìn)病案管理信息化 在信息化病案管理的過程中，應(yīng)高瞻遠(yuǎn)矚，以未來醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢為指導(dǎo)，以實現(xiàn)安全、可靠的存儲為目的，依靠先進(jìn)的電子和通訊技術(shù)完成與未來的對接?？梢砸晕⒖s膠片承載出院病例的病案資料，借助掃描技術(shù)將信息轉(zhuǎn)移至計算機(jī)，并按需放大制盤保管。在此過程中需要運(yùn)用掃描技術(shù)、縮微技術(shù)和計算機(jī)放大技術(shù)，如此管理并未破壞病案的法律憑證特性，對病案的查詢、利用一如既往，高效解決了龐大病案存儲和長期保管問題[2]。另外，在院醫(yī)務(wù)人員可以通過信息化管理系統(tǒng)隨時調(diào)用、查閱病案資料，大大提高了工作效率，節(jié)省了時間。

3.2 完善軟件功能的開發(fā) 以國際、國內(nèi)軟件開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)和條例為依據(jù)，大力開發(fā)兼具多功能的信息化管理軟件，同時鼓勵病案管理員、行政人員、臨床醫(yī)務(wù)人員和計算機(jī)技術(shù)專員進(jìn)行軟件開發(fā)，通過有效溝通提高軟件開發(fā)的適用性、開放性和可靠性；研發(fā)新型技術(shù)在實時訪問病案、快速檢索和查閱病案等方面提供支持[3]；設(shè)置符合臨床科室實際需求的病案檢索模塊，需要對病案的檢索設(shè)置多條件組合，在模糊或全文檢索時均可獲得有效的病案信息，以此完善病案的檢索質(zhì)量。

3.3 優(yōu)化監(jiān)督和管控質(zhì)量 在信息化病案管理的監(jiān)督和控制方面，為確保質(zhì)量，建議采納兼具先進(jìn)性和適用性的存儲、調(diào)用方案。筆者建議采納條形碼自動識別技術(shù)、光盤技術(shù)、無紙病案技術(shù)、縮微技術(shù)、錄音聽打系統(tǒng)等。此外，為實現(xiàn)病案信息的復(fù)核，需設(shè)計病案質(zhì)量監(jiān)控模塊，對醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理記錄、診療和檢查結(jié)果、醫(yī)囑等信息進(jìn)行在線實時監(jiān)控。

4 小結(jié)

信息化病案管理是不可逆轉(zhuǎn)的歷史發(fā)展潮流，取代紙質(zhì)病案及落后的傳統(tǒng)病案管理方式指日可待。筆者認(rèn)為，信息化病案管理是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)和核心，推動信息化病案的管理能夠有效服務(wù)于社會、造福大眾，同時對提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益亦具有重要的意義。在信息化病案管理的發(fā)展過程中仍有諸多問題需要解決，而依靠通訊、電子病案、人工智能、數(shù)據(jù)安全和倉庫、信息檢索等先進(jìn)的技術(shù)勢必會實現(xiàn)病案信息的高效管理和利用。