立體定向放療：難治性室性心動(dòng)過(guò)速的新希望？

陳涵

室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速）是臨床常見(jiàn)的快速性心律失常，多見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病的患者，發(fā)作時(shí)容易影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。除藥物治療外，很多患者需要進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)，或置入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）來(lái)治療。盡管如此，部分患者的室速治療效果仍不十分樂(lè)觀，被稱為難治性室速。

說(shuō)起放療，人們通常第一反應(yīng)是用于腫瘤的治療。立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是近年來(lái)發(fā)展的通過(guò)影像引導(dǎo)技術(shù)精準(zhǔn)照射腫瘤的治療方法，能無(wú)創(chuàng)地以毫米級(jí)的精度進(jìn)行放射治療，而對(duì)于周圍組織的損傷極小。早在2017年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上就刊登了美國(guó)密蘇里州圣路易斯華盛頓大學(xué)Clifford G.Robinson教授研究組利用SBRT技術(shù)進(jìn)行難治性室速放療的初步結(jié)果。這項(xiàng)研究中有5例藥物治療無(wú)效的室速患者參與（其中導(dǎo)管消融失敗3例，禁忌導(dǎo)管消融2例），研究人員通過(guò)電生理引導(dǎo)找到室速干預(yù)的靶點(diǎn)，然后應(yīng)用25Gy的能量進(jìn)行SBRT，平均照射時(shí)間為14min，這一非侵入性心臟放射消融技術(shù)被命名為ENCORE。此后6周的隨訪過(guò)程中，所有患者的室速負(fù)荷均顯著下降，引起了業(yè)界的關(guān)注。Robinson教授隨即注冊(cè)了名為“ENCORE-VT”的小型Ⅰ/Ⅱ期臨床研究以進(jìn)一步探索該技術(shù)的安全性和有效性。在最近于美國(guó)芝加哥召開(kāi)的2019美國(guó)放射治療學(xué)和腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（American Society for Radiation Oncology，ASTRO） 年會(huì)上，ENCORE-VT 研究的結(jié)果引起了放療科和心內(nèi)科的共同關(guān)注。

該研究入選了難治性室速患者19例，所有患者均對(duì)于常規(guī)治療（藥物、ICD和導(dǎo)管消融術(shù)）無(wú)反應(yīng)或不能耐受，其中LVEF減低的患者占了大部分。治療前約11例（58%）的患者須服用兩種或以上抗心律失常藥物，大部分患者在應(yīng)用大劑量的胺碘酮。應(yīng)用ENCORE技術(shù)，與治療前6個(gè)月相比，18例（94%）的患者放療后6月內(nèi)室速發(fā)作明顯減少；而隨訪至2年，有15例（78%）的患者的室速負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕。

盡管ENCORE-VT研究的結(jié)果令人鼓舞，但是人們依然存在顧慮，尤其是放療所致心臟及血管的損害，心包炎就是其中最常見(jiàn)的類型。在應(yīng)用ENCORE治療90d后，研究人員僅觀察到心包炎患者1例，經(jīng)激素治療后緩解。在2年的隨訪過(guò)程中，研究人員發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件3例，其中有心包積液2例和罕見(jiàn)的胃-心包瘺1例，這些不良事件均在研究即將終止時(shí)出現(xiàn)。在隨訪2年的研究終點(diǎn)時(shí)，有9例患者死亡，其中6例為心源性死亡。這在嚴(yán)重心功能不全伴難治性室速的患者屬尚可接受的結(jié)果。最終，約52%的參與者存活至研究終點(diǎn)，更重要的是他們的抗心律失常藥物顯著減少，從而可大幅度地減少抗心律失常藥物如胺碘酮的影響。

ENCORE畢竟是一項(xiàng)全新技術(shù)，其長(zhǎng)期安全性尚未可知。但對(duì)于難治性室速的患者，如果沒(méi)有更好的治療選擇，那么應(yīng)用ENCORE是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。開(kāi)展更大范圍的長(zhǎng)期臨床研究將有助于從ENCORE技術(shù)中了解其安全性以及對(duì)于患者生活質(zhì)量的改善作用。也許將來(lái)的電生理醫(yī)生，除了掌握電生理和導(dǎo)管消融技術(shù)，還需要具備相當(dāng)?shù)姆暖熤R(shí)呢。