異丙腎上腺素在起搏器依賴患者更換脈沖發(fā)生器中的應(yīng)用

許偉源 彭放 袁敏 孫勇 徐峰

隨著起搏器植入技術(shù)的推廣，越來越多有適應(yīng)證的緩慢性心律失?；颊弑恢踩胗谰闷鸩?，但隨著時(shí)間的推移，起搏器電池的耗竭，許多患者不得不面臨更換起搏器脈沖發(fā)生器的問題。由于心臟長(zhǎng)期被動(dòng)起搏，或者自身節(jié)律點(diǎn)隨病變的發(fā)展而變化，有部分患者對(duì)起搏器呈高度依賴性，導(dǎo)致更換脈沖發(fā)生器時(shí)往往需要植入臨時(shí)起搏器保駕[1-4]。近年來本院應(yīng)用異丙腎上腺素，激發(fā)起搏器依賴患者的自身心律，而避免了臨時(shí)起搏器的植入，取得了明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2018年6月在本院行永久起搏器脈沖發(fā)生器更換并符合起搏器依賴的患者共76例，其中男45例，女31例，年齡48～86（74.5±8.6）歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征24例（31.6%），慢性心房顫動(dòng)20例（26.3%），三度房室傳導(dǎo)阻滯26例（34.2%），其他6例（7.9%）。起搏模式為房室全能型起搏（DDD）41例（53.9%），心室按需型起搏（VVI）35例（46.1%）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前將起搏器起搏頻率減至50次 /min，持續(xù)30s，然后 40次 /min，持續(xù) 30s，逐漸減低至30次/min，持續(xù)30s，仍無逸搏心律出現(xiàn)者，定義為起搏器依賴，在降低起搏器頻率的過程中，雖然未達(dá)到30次/min，但出現(xiàn)患者不能耐受者，也視作起搏器依賴。如果在30次/min，1min后無內(nèi)在節(jié)律，則予異丙腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 41180401，規(guī)格 1mg）1μg/min，持續(xù) 2min，如果無自身節(jié)律，則予異丙腎上腺素2μg/min，持續(xù)2min，對(duì)仍無節(jié)律的患者術(shù)中予臨時(shí)起搏器保駕。對(duì)于DDD模式的可先程控為VVI再行異丙腎上腺素靜脈滴注。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)于異丙腎上腺素刺激無自主心律的患者，術(shù)前談話告知患者需植入臨時(shí)起搏器，術(shù)中在臨時(shí)起搏器的保駕下更換脈沖發(fā)生器，更換完成后在X線透視下撤除臨時(shí)起搏器。對(duì)于異丙腎上腺素刺激后有自主心律的患者，術(shù)中給予異丙腎上腺素1～2μg/min，密切觀察心電監(jiān)測(cè)，在自主心律的情況下完成脈沖發(fā)生器的更換。

2 結(jié)果

應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)自主心律64例，包括交接性心律 26例（40.1%），室性心律 13例（20.3%），心房顫動(dòng)17例（26.6%），竇性心律 8例（12.5%）；無自主心律的12例患者予植入臨時(shí)起搏器，其中起搏器適應(yīng)證為三度房室傳導(dǎo)阻滯8例。有6例患者在應(yīng)用異丙腎上腺素過程中因心動(dòng)過速，出現(xiàn)心悸不適，予減慢微泵速度后緩解。所有患者均無血流動(dòng)力學(xué)變化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在起搏器更換中，需要撤除原脈沖發(fā)生器、再次對(duì)原來電極進(jìn)行測(cè)試，直到植入新的脈沖發(fā)生器，在此期間，起搏器依賴的患者就會(huì)產(chǎn)生心臟停搏，甚至阿斯綜合征，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，對(duì)于這些患者，既往的經(jīng)驗(yàn)一般是植入臨時(shí)起搏器保駕，待脈沖發(fā)生器更換完畢后，再撤除臨時(shí)起搏器。但植入臨時(shí)起搏器增加了手術(shù)操作時(shí)間，增加穿刺并發(fā)癥，增加手術(shù)感染等風(fēng)險(xiǎn)，因術(shù)后下肢制動(dòng)等原因，也增加了患者的不適。部分學(xué)者對(duì)起搏器依賴患者脈沖發(fā)生器更換時(shí)采用在體起搏器間斷接觸法，避免臨時(shí)起搏器的步驟[5]。但筆者認(rèn)為這種方法風(fēng)險(xiǎn)較大，容易出現(xiàn)心臟停搏，甚至危及患者生命。異丙腎上腺素為β受體激動(dòng)劑，能作用于心臟的β1受體，加快心率，起效快，半衰期短，停藥后能很快失效。本研究利用異丙腎上腺素這個(gè)特性，在起搏器依賴患者更換脈沖發(fā)生器時(shí)誘發(fā)出自身心律，以減少臨時(shí)起搏器的植入。也有部分學(xué)者嘗試異丙腎上腺素為“橋”，對(duì)起搏器依賴的患者更換脈沖發(fā)生器[6]，但他們是在術(shù)中才開始用，本院是在術(shù)前準(zhǔn)備中事先進(jìn)行篩選，然后在術(shù)中應(yīng)用，手術(shù)消毒前就能統(tǒng)籌安排好消毒部位、手術(shù)器械，并進(jìn)行病患之間的溝通，減少感染的機(jī)會(huì)。

在本研究中，76例經(jīng)程控符合起搏器依賴的患者，應(yīng)用異丙腎上腺素后64例（84.2%）出現(xiàn)了自主節(jié)律，在不植入臨時(shí)起搏器的情況下成功更換了脈沖發(fā)生器，且無明顯不良反應(yīng)，僅12例（15.8%）患者需要植入臨時(shí)起搏器。本研究對(duì)現(xiàn)行起搏器依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了疑義，部分起搏器依賴的患者是相對(duì)的，或者說可逆的，程控時(shí)不能顯示出自身心律可能與長(zhǎng)期起搏造成的超速抑制有關(guān)，應(yīng)用藥物拮抗迷走神經(jīng)，可能能夠逆轉(zhuǎn)這種抑制。在無自主心律的12例患者中，起搏器適應(yīng)證為三度房室傳導(dǎo)阻滯患者8例，房室傳導(dǎo)阻滯者較病態(tài)竇房結(jié)綜合征者更容易進(jìn)展為起搏器依賴，其可能原因?yàn)椴B(tài)竇房結(jié)綜合征患者一般可出現(xiàn)房室交接區(qū)逸搏心律（多在40～50次/min），而房室傳導(dǎo)阻滯患者逸搏位點(diǎn)更低、頻率更慢甚或不出現(xiàn)逸搏心律，與國(guó)外一些研究一致[7-8]。本研究應(yīng)用異丙腎上腺素激發(fā)起搏器依賴患者的自身心律，從而在不植入臨時(shí)起搏器的情況下，安全地完成脈沖發(fā)生器的更換，而且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)對(duì)起搏器依賴的患者，特別是植入適應(yīng)證為三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，要加強(qiáng)隨訪，一旦有起搏器電池耗竭情況，及早更換。因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小，仍需要更多的臨床研究來證實(shí)。