冠狀動(dòng)脈旋磨治療的中國經(jīng)驗(yàn)探索

馬玉良 王偉民

近年來，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療在我國的廣泛開展和介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入治療越來越多地涉及到復(fù)雜高?；颊撸╟omplex higher－risk/and indicated patients，CHIP）。從介入手術(shù)難度和預(yù)后看，鈣化病變是CHIP治療中的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，特別是伴有扭曲、成角、彌漫的嚴(yán)重鈣化病變，手術(shù)即刻的并發(fā)癥以及早期和晚期主要不良心血管事件的發(fā)生率明顯增加。冠狀動(dòng)脈旋磨技術(shù)（rotational atherectomy，RA）是處理嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變的重要手段，為藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）時(shí)代鈣化病變的介入治療開啟了新的篇章。隨著我國介入技術(shù)的進(jìn)步和器械的不斷進(jìn)展，嚴(yán)重鈣化病變的旋磨治療得到介入醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，并在實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國專家的臨床實(shí)踐和共識，我國在2014年和2017年先后發(fā)表了《冠狀動(dòng)脈鈣化病變診治中國專家共識》[1]和《冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)中國專家共識》[2]，起到指導(dǎo)中國心血管介入醫(yī)師在DES時(shí)代規(guī)范臨床應(yīng)用RA的作用。本文即對我國RA的使用現(xiàn)狀和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述，并參照2015年《歐洲冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)專家共識》[3]和2019年《北美專家旋磨述評》[4]的指導(dǎo)性意見，以進(jìn)一步探討旋磨治療的有效性、安全性，為其在臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 旋磨治療在我國的基本情況

RA最早始于20世紀(jì)80年代，由DavidAuth發(fā)明，1988年由Fourrier等首次用于冠心病患者的介入治療。1993年，RA獲得美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)。由于RA后并未改善患者死亡率且再狹窄發(fā)生率較高，早期應(yīng)用后該技術(shù)的臨床應(yīng)用明顯減少。近年來隨著藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯降低，旋磨治療在介入領(lǐng)域再次成為熱點(diǎn)。而隨著我國PCI手術(shù)量的逐年增加，PCI拓展到更為復(fù)雜的領(lǐng)域；同時(shí)當(dāng)前介入治療患者群體年齡增大，涉及重度鈣化病變數(shù)量明顯增多。在此情況下，應(yīng)用旋磨治療為嚴(yán)重鈣化病變進(jìn)行血管預(yù)處理，再輔助DES的植入，提高了介入治療的即刻效果，并可能減少遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄。因此，旋磨治療的臨床應(yīng)用又日益受到關(guān)注。

早期，國內(nèi)只有少數(shù)大型三甲醫(yī)院擁有旋磨機(jī)，而經(jīng)常應(yīng)用的更屈指可數(shù)，RA應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)相對較少且并發(fā)癥高。隨著近年對RA的不斷培訓(xùn)、廣泛交流和積極推廣等措施，旋磨經(jīng)驗(yàn)不斷積累，無論是旋磨治療的例數(shù)還是相關(guān)的研究文獻(xiàn)都顯著增加。

2 旋磨理念和技術(shù)的更新

2.1 旋磨治療的理念變化 RA是根據(jù)“選擇性切割”的原理，利用物理的方法選擇性的對鈣化病變進(jìn)行旋磨，使其磨成細(xì)小的碎屑，碎屑進(jìn)入血液循環(huán)后，被巨噬細(xì)胞清除，從而達(dá)到去除鈣化病變的效果。早期冠狀動(dòng)脈RA的目的主要用于消蝕粥樣硬化斑塊，輔助球囊擴(kuò)張或支架植入，但高度再狹窄率和對血管壁的損傷限制了其臨床廣泛應(yīng)用。隨著DES的發(fā)展,RA的理念被重新定義為斑塊修飾（plaque modification）。斑塊修飾強(qiáng)調(diào)通過旋磨頭打磨鈣化斑塊之后形成新的通道。一方面RA開通的管腔方便后續(xù)治療器械通過；另一方面RA能有效修飾鈣化病變，平滑管腔內(nèi)壁、破壞血管壁內(nèi)環(huán)形鈣化帶，有利于后續(xù)球囊擴(kuò)張成功，改善DES的膨脹和貼壁。因此，當(dāng)前治療理念改變的情況下，旋磨治療整體傾向于選擇小尺寸旋磨頭，且往往使用一個(gè)旋磨頭解決問題，簡化了手術(shù)，提高了PCI手術(shù)的安全性和效率。

2.2 RA細(xì)節(jié)的變化 首先，旋磨頭尺寸的選擇。旋磨頭尺寸的爭議始終存在，在斑塊消蝕策略時(shí)代，需要的旋磨頭/血管直徑比為0.6～0.8。在現(xiàn)今斑塊修飾的策略下，傾向于選擇小尺寸旋磨頭。STRATAS和CARAT研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，較小的旋磨頭/血管（＜0.7）比例可以減少圍術(shù)期肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高，而且隨著鞘管和介入導(dǎo)管尺寸的相應(yīng)減小，減少了血管和出血等并發(fā)癥。2015年歐洲旋磨專家共識[3]建議旋磨頭/參考血管內(nèi)徑為0.6；如果需要同時(shí)考慮經(jīng)費(fèi)問題，對于多數(shù)病變，使用1.5mm直徑旋磨頭多數(shù)能達(dá)到理想旋磨效果；更為穩(wěn)妥的方式是從1.25mm直徑旋磨頭開始，逐步增大至1.5mm（常用）乃至1.75mm（偶爾）直徑的旋磨頭。2019年北美專家旋磨述評[4]推薦使用的最大旋磨頭/血管直徑比在0.4～0.6。直徑＜3mm的血管可選用1.5mm的旋磨頭，直徑＞3mm的可以從1.75mm開始旋磨。對于微導(dǎo)管通過困難的病變，可以從1.25mm的旋磨頭開始旋磨，成角、迂曲、偏心的病變也可以從小旋磨頭開始旋磨。當(dāng)大的旋磨頭不能通過病變或者旋磨時(shí)轉(zhuǎn)速下降較大時(shí)，可以選擇小一號的旋磨頭。我國專家在總結(jié)臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對旋磨頭尺寸的推薦也類似于歐美共識，建議選取旋磨頭尺寸為旋磨頭/血管直徑比＜0.6[2]，尤其對無保護(hù)左主干病變、心功能不全、60°～90°成角病變和旋磨導(dǎo)絲通過后的慢性閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）等[7-10]，建議 1.25mm旋磨頭作為初始選擇。

其次，旋磨速度的更新。既往旋磨過程轉(zhuǎn)速推薦為180 000～200 000r/min，但是有研究發(fā)現(xiàn)過低轉(zhuǎn)速（＜135 000r/min）容易出現(xiàn)旋磨頭嵌頓，過高轉(zhuǎn)速（＞180 000r/min）容易增加血小板活性和血栓并發(fā)癥[11-12]。因此歐洲共識[3]推薦旋磨轉(zhuǎn)速控制在135 000～180 000r/min，在此范圍內(nèi)術(shù)者根據(jù)個(gè)人習(xí)慣調(diào)整旋磨頭速度。2019年北美專家旋磨述評[4]指出：旋磨的安全和成功的使用，很大程度上取決于準(zhǔn)備工作是否充分。同時(shí)，旋磨頭的推進(jìn)方式以及轉(zhuǎn)速也可避免并發(fā)癥，尤其是慢血流/無復(fù)流和心肌梗死的關(guān)鍵因素。該綜述推薦如下：（1）旋磨轉(zhuǎn)速140 000～150 000r/min，有些病例可以采取高轉(zhuǎn)速（盡管采取最佳操作旋磨頭仍不能通過病變）；（2）應(yīng)用pecking運(yùn)動(dòng)平緩?fù)七M(jìn)旋磨頭；（3）單次旋磨時(shí)間不超過20s，兩次旋磨之間暫停片刻；（4）避免旋磨降速超過5 000r/min；（5）完成拋光作為消融終點(diǎn)。當(dāng)常規(guī)的操作無法通過病變時(shí)，可以調(diào)高轉(zhuǎn)速，使用小一號的旋磨頭，使用支撐力更強(qiáng)的指引導(dǎo)管，或者子母管。另外也提到了最新有研究發(fā)現(xiàn)，高轉(zhuǎn)速（190 000r/min）與常規(guī)轉(zhuǎn)速（140 000r/min）相比，慢血流發(fā)生率沒有明顯差異[13]。當(dāng)前我國關(guān)于旋磨轉(zhuǎn)速對臨床預(yù)后影響的研究還相對較少，最近鄭澤等[14]研究發(fā)現(xiàn)旋磨術(shù)中選擇140 000r/min和180 000r/min的轉(zhuǎn)速均可取得較高的手術(shù)成功率，高轉(zhuǎn)速可能會(huì)增加慢血流或無復(fù)流和夾層尤其是分支急性閉塞的發(fā)生率。對旋磨轉(zhuǎn)速的選擇，我國專家建議，起始旋磨選擇轉(zhuǎn)速135 000～180 000r/min，術(shù)者緩慢推送旋磨頭接觸病變并使旋磨頭在病變處作用2～3s[2]。如果重復(fù)數(shù)次之后旋磨頭無法完全通過病變處，則可適當(dāng)提高轉(zhuǎn)速以幫助旋磨頭磨通管腔，建議最高轉(zhuǎn)速不要超過220 000r/min。旋磨頭磨到病變時(shí)會(huì)有轉(zhuǎn)速下降,通?？山邮艿乃俣认陆捣秶鸀? 000～10 000r/min。

需要強(qiáng)調(diào)的是，以上這些操作細(xì)節(jié)的改變，主要基于斑塊修飾策略下臨床研究與經(jīng)驗(yàn)積累，附以專家共同討論的結(jié)果。當(dāng)前操作細(xì)節(jié)的變化，既可輔助完成斑塊消蝕，又是降低旋磨并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。

3 旋磨特殊指征的應(yīng)用

隨著介入手術(shù)例數(shù)的不斷增加，介入手術(shù)的復(fù)雜程度也呈不斷上升趨勢，且也越來越多涉及到CHIP病例。根據(jù)旋磨經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和對病變、病情認(rèn)知程度的不斷增加，不同地區(qū)的專家還提出旋磨術(shù)的一些特殊適應(yīng)證。2015年歐洲旋磨共識[3]提出4種旋磨治療的特殊適應(yīng)證，包括開口病變、無保護(hù)左主干病變、CTO、支架內(nèi)旋磨等。（1）開口病變旋磨包括：對分叉病變分支開口進(jìn)行旋磨，可以降低主支支架植入后分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)；對左主干或右冠開口病變旋磨，可以降低夾層逆向撕裂升主動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善隨后的支架膨脹和貼壁。（2）無保護(hù)左主干病變關(guān)鍵點(diǎn)在于心功能和其他相對風(fēng)險(xiǎn)的評估，而非旋磨操作技術(shù)本身。為了減少并發(fā)癥，推薦1.25mm旋磨頭起始，謹(jǐn)慎增加旋磨頭尺寸。（3）旋磨術(shù)用于CTO病變主要針對導(dǎo)絲通過閉塞段，球囊難以通過或不能擴(kuò)張等情況。此時(shí)，應(yīng)用微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲到遠(yuǎn)端真腔，使用1.25mm旋磨頭旋磨后能夠提高CTO病變成功率。（4）旋磨擴(kuò)張不充分的支架，屬非常規(guī)補(bǔ)救性操作，盡量避免。一旦實(shí)施需要注意金屬摩擦產(chǎn)生的過熱影響及旋磨頭嵌頓等并發(fā)癥，并且必須在外科手術(shù)保駕的前提下由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者謹(jǐn)慎嘗試。與之相類似，2019年北美專家旋磨述評也闡述了旋磨針對特定病變類型使用的推薦意見[4]。在口部與分叉病變中，旋磨處理可以減少斑塊偏移，減少斑塊移位和邊支閉塞，幫助支架的輸送和植入到既定的位置。嚴(yán)重鈣化局限于主支血管的可以僅對主支進(jìn)行旋磨治療。伴有嚴(yán)重鈣化，＞2.5mm的邊支球囊不能通過或者不能充分?jǐn)U張的，建議使用旋磨處理邊支血管。同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)了旋磨時(shí)，靶血管僅可放置1根旋磨導(dǎo)絲，不能有其他導(dǎo)絲同時(shí)存在。左主干病變中，強(qiáng)調(diào)了旋磨使用的安全性和有效性。在CTO病變中，旋磨可作為球囊通過或擴(kuò)張失敗的備選策略，成功交換旋磨導(dǎo)絲是關(guān)鍵。在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）患者中，建議在TAVR之前，使用無血管擴(kuò)張劑的旋磨沖洗液進(jìn)行旋磨。腎功能不全的患者治療時(shí)，需謹(jǐn)慎使用造影劑。

不同于歐美國家，我國的介入治療發(fā)展水平還很不均衡，CHIP病例及旋磨操作主要集中在一些大的中心，其中往往會(huì)涉及一些補(bǔ)救性處理措施?；诋?dāng)前旋磨治療數(shù)據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)，我國旋磨共識提出8種特定適應(yīng)證[2]，包括：（1）無保護(hù)左主干病變；（2）開口病變；（3）嚴(yán)重左心功能不全[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%]；（4） 彌漫病變（病變長度≥25mm）；（5）成角病變；（6）CTO；（7）球囊預(yù)擴(kuò)后出現(xiàn)夾層的病變；（8）支架植入后即刻RA。其中不同于歐美共識的特殊指征描述如下：對長度≥25mm的彌漫病變，建議使用分段旋磨，可以先在近段先旋磨數(shù)次形成一個(gè)旋磨平臺,然后低速推進(jìn)旋磨頭至此平臺,再依次旋磨中段和遠(yuǎn)段病變；60°～90°成角病變，建議先選用直徑1.25mm的小旋磨頭，在成角的近端先輕輕磨出一個(gè)新的平臺，然后再旋磨成角拐彎處（避免旋磨頭頂在拐彎成角處,需要輕柔接觸病變），最后旋磨拐彎處的病變遠(yuǎn)端；預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變，建議從直徑最小的旋磨頭開始旋磨,采用分段旋磨；支架植入之后的RA，旋磨時(shí)需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者謹(jǐn)慎操作,常需要耐心的反復(fù)多次旋磨。對于這些旋磨術(shù)的特殊指征，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者指導(dǎo)完成，并且術(shù)者本人應(yīng)對病變足夠重視、仔細(xì)操作，以提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥。

總之，DES時(shí)代我國的介入治療病變、病情更為復(fù)雜，RA是解決CHIP病例中嚴(yán)重鈣化病變最有效方法之一。當(dāng)前我國的旋磨治療經(jīng)過前期臨床實(shí)踐與研究探索，取得了長足的進(jìn)步。在此過程中，《冠狀動(dòng)脈鈣化病變診治中國專家共識》和《冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)中國專家共識》的推出有助于系統(tǒng)培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)踐和規(guī)范操作，從而提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，改善臨床預(yù)后的重要意義。