結(jié)腸鏡減壓及大黃腸道去污對合并胃腸功能障礙膿毒癥患者臨床療效及預(yù)后的影響*

楊超，郭翠翠，王玉珍，白奎，張春民，張二輝，高海波，韓大正

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.消化內(nèi)科，河南 開封475000）

膿毒癥（sepsis）是由于創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、再灌注損傷等導(dǎo)致感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）所導(dǎo)致的臟器功能致命性損傷，膿毒癥起病急、發(fā)展迅速，病死率極高[1-2]。膿毒癥的發(fā)生與機(jī)體凝血機(jī)制異常和免疫功能紊亂密切相關(guān)[3]。細(xì)菌感染誘導(dǎo)機(jī)體釋放多種炎癥因子，引起SIRS；同時激活機(jī)體的外源性凝血途徑，導(dǎo)致機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)功能失控，進(jìn)一步加速炎癥反應(yīng)的發(fā)生；而炎癥反應(yīng)也可促進(jìn)凝血系統(tǒng)的激活，從而形成惡性循環(huán)[4]。胃腸系統(tǒng)作為體內(nèi)最大的儲菌庫和內(nèi)毒素庫，極易受到炎癥反應(yīng)的影響，出現(xiàn)胃腸功能障礙[5]。有研究提出，胃腸功能障礙是多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的早期表現(xiàn)，同時又可以進(jìn)一步加重胃腸感染和炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[6]。因此如何治療胃腸功能障礙是降低SIRS和MODS發(fā)病率和致死率的重要環(huán)節(jié)之一。選擇性腸道去污（selective decontamination of the digestire tract, SDD）可以降低膿毒癥患者的病死率以及繼發(fā)性MODS的發(fā)生率，但是會明顯增加耐藥性革蘭菌的感染率，極大地限制其在膿毒癥治療領(lǐng)域的推廣[7]。近些年，隨著中醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，越來越多的中藥制劑用于臨床并得到普遍認(rèn)可?；诠P者多年的臨床經(jīng)驗，在積極的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)辨證治療，可有效的改善膿毒癥患者的胃腸功能障礙以及炎癥反應(yīng)，達(dá)到重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的目的。本項研究采用前瞻性隨機(jī)對照的方法探討結(jié)腸鏡減壓聯(lián)合應(yīng)用大黃進(jìn)行腸道去污對合并胃腸功能損傷的膿毒癥患者的臨床療效及預(yù)后的影響，為合并胃腸功能損傷的膿毒癥患者的治療策略提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究隨機(jī)選取2014年1月—2017年12月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院接受治療的合并胃腸功能損傷的膿血癥患者72例。根據(jù)歐洲危重病學(xué)會于2012年提出的急性胃腸功能損傷（a cute gastro-intestinal injury, AGI）分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級45例，Ⅲ級27例。其中，男性37例，女性35例；年齡47～83歲，平均（68.27±11.34）歲。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為治療組與對照組，每組36例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合2008年國際膿血癥定義會議制定的膿血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①中心體溫＞38.3℃或＜36.0℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞30次/min；④血糖＞7.7 mmol/l；⑤C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）或降鈣素原（procalcitonin, PCT）＞正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。所有患者均符合AGIⅡ～Ⅲ級胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；由患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②既往有血液透析史；③有免疫抑制劑治療史；④自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者；⑤精神障礙患者；⑥肝腎功能異常者；⑦依從性差者。

1.4 治療方案

1.4.1 對照組 患者給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括注射抗生素抗感染、早期體液復(fù)蘇治療、靜脈滴注營養(yǎng)液、臟器功能支持、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、減量或停止腸內(nèi)營養(yǎng)及胃腸減壓治療。

1.4.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予結(jié)腸鏡減壓聯(lián)合大黃腸道去污治療。其中結(jié)腸鏡采用Olympus CF230型腸鏡（日本Olympus公司），大黃液來源于該院中藥房大黃粉，使用前將10 g大黃粉溶于100℃沸水中，充分溶解后冷卻至37℃；具體方法為：邊進(jìn)鏡邊用生理鹽水沖洗附著于黏膜表面的黏稠物，將沖洗下來的黏稠物吸走，充分暴露結(jié)腸黏膜；在進(jìn)鏡過程中，盡量避開腸腔內(nèi)成形糞便，以免堵塞內(nèi)鏡吸引孔道；到達(dá)回盲部且腸道清洗干凈后、退出結(jié)腸鏡前，于回腸末段或回盲部腸腔內(nèi)注入大黃液100 ml；在退鏡過程中再次清除腸腔殘留糞渣并盡量吸盡腔內(nèi)氣體和沖洗液；每日1次，使用至患者胃腸道功能恢復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般臨床資料 詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、感染部位等一般臨床資料。密切監(jiān)測兩組患者腸鳴恢復(fù)時間、肛門排氣時間、腹痛腹脹緩解時間、住院時間、使用血管活性藥物的時間、機(jī)械通氣的時間等指標(biāo)。

1.5.2 實驗室指標(biāo) 分別在受試前和治療結(jié)束后檢測患者的血常規(guī)，包括PCT、CRP、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血清肌酐（serum creatinine, SCr）等生化指標(biāo)。

1.5.3 療效評估 采用急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ ,APACHEⅡ）評分系統(tǒng)評估患者的病情變化[10]。

1.5.4 胃腸功能障礙評分 依據(jù)2015年重修的95廬山會議MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[11]，療效系數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①顯效：腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等臨床癥狀基本消失或得到改善，n≥70%；②有效：腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等臨床癥狀得到改善，30%≤n＜70%；③無效：腹部癥狀、腹圍、腸鳴音等臨床癥狀未見改善甚至惡化，n＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者的一般臨床資料比較，年齡、性別、感染部位、AGI分級、血管活性藥物或正性肌力藥物服用史患者、行機(jī)械通氣患者數(shù)等基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者血液生化指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血清PCT、CRP、BUN、Scr水平基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療后，兩組患者血清PCT、CRP、BUN、SCr水平較治療前均有改善，與治療前比較，差異有有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但是治療組患者血液生化指標(biāo)下降更多，治療后，治療組患者PCT、CRP、BUN、SCr水平低于對照組患者，差異有有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較

經(jīng)治療后，治療組患者APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、腹痛腹脹緩解時間、使用血管活性藥物的時間、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者總住院時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 （n =36）

表2 兩組患者PCT、CRP、BUN、Scr的變化比較 （n =36，±s）

表2 兩組患者PCT、CRP、BUN、Scr的變化比較 （n =36，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05

PCT/（ng/ml） CRP/（mg/L） BUN/（mmol/L） SCr/（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 19.37±2.79 7.52±2.83? 227.05±149.35 148.57±42.69? 31.46±19.87 24.39±15.52? 566.29±271.84 275.18±212.26?治療組 19.16±3.08 3.94±2.17? 219.36±132.85 45.23±38.71? 32.31±15.03 17.18±12.26? 548.83±210.89 186.94±151.73?t值 0.303 6.023 0.231 10.760 0.205 2.187 0.305 2.029 P值 0.763 0.000 0.818 0.000 0.838 0.032 0.762 0.046組別

2.3 兩組患者臨床療效及預(yù)后比較

經(jīng)治療后，治療組患者胃腸功能障礙總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組MODS發(fā)生率和病死率均高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表3 兩組患者治療后的臨床療效的比較 （n =36，±s）

表3 兩組患者治療后的臨床療效的比較 （n =36，±s）

總住院時間/d對照組 14.16±2.29 1.35±0.62 4.53±1.36 8.03±1.67 9.24±1.88 6.65±0.91 9.17±2.04 8.21±2.37 14.96±3.58治療組 11.35±2.46 0.79±0.48 3.47±0.98 5.26±1.29 5.72±1.39 4.43±0.75 6.96±1.78 7.02±2.15 13.77±4.42 t值 5.017 4.285 3.794 7.876 9.033 11.295 4.898 2.231 1.255 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.029 0.214組別 APACHEⅡ評分胃腸功能評分腸鳴音恢復(fù)時間/d肛門排氣時間/d腹脹腹痛緩解時間/d血管活性藥物的時間/d機(jī)械通氣時間/d ICU住院時間/d

表4 兩組患者胃腸功能臨床療效和預(yù)后情況比較 [n =36，例（%）]

3 討論

膿毒癥是ICU危重患者的主要死亡原因，大大增加社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，涉及免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、代謝功能、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等多種因素，尤其是機(jī)體免疫功能紊亂和炎癥反應(yīng)是膿毒癥最主要的病理基礎(chǔ)。機(jī)體受到外傷刺激時，大量細(xì)菌侵入，促使機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)以及細(xì)胞因子，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)[2]；而炎癥反應(yīng)又可以刺激凝血酶系統(tǒng)異常活化，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能失控，從而又進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)的發(fā)展，形成惡性循環(huán)，最終誘發(fā)膿毒性休克和MODS[3]。而胃腸道作為機(jī)體內(nèi)最重要的細(xì)菌儲存庫和免疫器官，最先受到細(xì)菌感染和炎癥因子的浸潤，不僅是SIRS的靶器官和啟動器官，同時也是炎癥反應(yīng)的增強器，與MODS的發(fā)生密切相關(guān)[12]。因此，及時改善胃腸功能障礙對膿毒癥的治療和預(yù)后十分重要。目前臨床上缺乏統(tǒng)一的關(guān)于合并胃腸功能障礙的膿毒癥患者的治療標(biāo)準(zhǔn)，主要采取常規(guī)治療方案，包括改善腸道灌注、采用抗菌藥物清除腸道感染致病菌、抗感染、胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、靜脈補充血容量等對癥治療，但是單純的西醫(yī)治療效果都不甚理想[13]。

基于筆者多年的臨床經(jīng)驗，對合并胃腸功能障礙的膿毒癥患者，可行結(jié)腸鏡減壓聯(lián)合大黃選擇性腸道去污，目前尚未見關(guān)于此方案的臨床報道。SSD是指通過口服腸道不吸收的抗生素以減少腸道微生物，從而降低膿毒癥患者的病死率以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，但其有一個致命的弱點，即會增加革蘭耐藥菌（如耐甲氧西林金葡菌）的感染率，此缺陷極大地限制了其在臨床實際中的廣泛應(yīng)用，所以目前并不推薦SDD用于治療膿毒癥。而近些年，隨著中醫(yī)學(xué)的研究深入，越來越多的疾病建議采用中西醫(yī)結(jié)合治療。2013年，由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會提出的《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[14]中指出，對于熱結(jié)腸腑患者建議采用大黃、芒硝、厚補等治療。大黃素、黃酸、蘆薈等是大黃主要的藥理活性成分，不僅可以抑制大腸平滑肌酶活性，增加腸腔滲透壓，對腸壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激，且還具有膽堿樣作用，通過興奮平滑肌上M膽堿受體，促使腸蠕動；此外，大黃素還具有抗感染作用[15]。筆者建議可將大黃直接注入患處進(jìn)行腸道去污，不僅提高藥物的生物利用度和治療效果，同時也避免口服對胃腸道的副作用[9-10]。

本課題符合發(fā)展中醫(yī)藥、規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用、多學(xué)科合作的相關(guān)政策。結(jié)果顯示，治療組患者胃腸功能改善情況、臨床療效、血清炎癥因子水平、繼發(fā)性MODS發(fā)生率以及病死率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，結(jié)腸鏡減壓聯(lián)合大黃腸道去污治療合并胃腸功能障礙的膿毒癥患者療效確切，可改善患者的臨床指征，在治療膿毒癥方面具有良好的應(yīng)用前景。