靜脈血栓栓塞癥病人抗凝治療過程中的風(fēng)險評估與精準(zhǔn)化護(hù)理

陳景俠

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)及肺動脈血栓栓塞癥(PTE)，有著很高的發(fā)病率及病死率，抗凝療法是治療VTE的主要方法，也是一個長期的過程，傳統(tǒng)抗凝治療療程為3～6個月及以上[1-2]。但抗凝藥物劑量不足可能造成血栓復(fù)發(fā)，過量可能造成皮膚黏膜出血甚至消化道大出血等，嚴(yán)重者會危及病人的生命安全，因此VTE的抗凝治療過程中的管理非常重要，是抗凝治療安全有效的重要保障。臨床中存在護(hù)士對抗凝藥物不良反應(yīng)認(rèn)識不足，健康教育不到位，病人文化水平和理解能力的不足，出院后缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，病人的遵醫(yī)行為不足等風(fēng)險因素，這些因素可能導(dǎo)致出血等并發(fā)癥發(fā)生率增加，也可能由于抗凝藥物劑量不足影響療效甚至導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)。因此在臨床工作中，需對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，提高其風(fēng)險意識，對病人進(jìn)行全面有效的風(fēng)險評估和精準(zhǔn)化的護(hù)理，降低因應(yīng)用抗凝藥物造成的護(hù)理風(fēng)險，確保用藥療效，同時也保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全。我科對使用抗凝藥物治療的VTE病人進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估，制定相應(yīng)的對策進(jìn)行精準(zhǔn)化護(hù)理，并且將護(hù)理管理延續(xù)到病人出院以后，效果良好，現(xiàn)作總結(jié)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015 年 4月至 2016年9月在我科需使用抗凝藥物治療的VTE病人為研究對象，其中2015年4-12月收治的VTE病人為對照組，2016年1-8月收治的VTE病人為觀察組。對照組中男32例，女58例，年齡24～79歲；觀察組中男29例，女61例，年齡23～78歲；2組病人年齡、病情、手術(shù)方式、治療等方面均具有可比性。并排除智力障礙病人和有華法林抗凝禁忌證者。

1.2 護(hù)理方法 2組病人均采用國際上標(biāo)準(zhǔn)的VTE治療方案[3]進(jìn)行肝素聯(lián)合華法林抗凝治療。

1.2.1 對照組 病區(qū)所有護(hù)士均經(jīng)過抗凝治療相關(guān)知識的培訓(xùn)，掌握抗凝治療的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，抗凝治療期間執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，由護(hù)士在執(zhí)行首次抗凝治療時講解抗凝藥物的作用、不良反應(yīng)、需要監(jiān)測的項(xiàng)目、飲食活動注意事項(xiàng)等，發(fā)放健康教育資料，后續(xù)由責(zé)任護(hù)士再次講解相關(guān)知識，工作中關(guān)心幫助病人，及時解答病人的疑問，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，保證住院期間各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)。出院時，按照規(guī)范講解出院后注意事項(xiàng)，再次進(jìn)行用藥指導(dǎo)，出院后2周內(nèi)電話回訪一次。

1.2.2 觀察組 在抗凝治療期間進(jìn)行全方位風(fēng)險評估，制定精準(zhǔn)化的護(hù)理對策。

1.2.2.1 成立抗凝風(fēng)險評估與精準(zhǔn)護(hù)理小組 由護(hù)士長總負(fù)責(zé)成立2個小組(本科室2個治療組)，2組各選取高年資主管護(hù)師1名、責(zé)任護(hù)士2名組成抗凝風(fēng)險評估與精準(zhǔn)護(hù)理小組，科室2個治療組各1名副主任醫(yī)師任特別指導(dǎo)員，護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)護(hù)士的組織培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)管理小組工作計劃的制定、實(shí)施和監(jiān)督。高年資主管護(hù)師協(xié)同護(hù)士長工作，負(fù)責(zé)具體培訓(xùn)工作的完成，定期進(jìn)行督查，及時向護(hù)士長反饋，收集信息，為病人建立健康檔案，出院時發(fā)放滿意度調(diào)查表，整理統(tǒng)計調(diào)查表信息，定期進(jìn)行電話回訪，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體抗凝治療期間相關(guān)知識的宣教，2名副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)用藥的指導(dǎo)及調(diào)整。

1.2.2.2 風(fēng)險評估及精準(zhǔn)護(hù)理對策制定 所有成員共同探討，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法總結(jié)出抗凝治療期間幾點(diǎn)危險因素：(1)低分子肝素注射方法和按壓方法不統(tǒng)一，容易導(dǎo)致注射部位發(fā)生皮膚的淤斑淤點(diǎn)，病人疼痛感明顯，容易導(dǎo)致對護(hù)士的不信任和護(hù)理工作的不滿意；(2)傳統(tǒng)健康教育方式方法存在不足，填鴨式教育，沒有程序化、個性化、針對性教育；(3)心理和社會支持流于形式，沒有對病人進(jìn)行深入的了解，沒有找出影響病人恢復(fù)的原因；(4)病人由于知識的不足沒有做好防止出血的防護(hù)工作，沒能及時自我發(fā)現(xiàn)出血的傾向；(5)出院后病人遵醫(yī)行為不足，沒有按照醫(yī)囑定期進(jìn)行凝血功能檢測，沒有及時調(diào)整藥物劑量，有些病人甚至認(rèn)為藥物吃得越多，病情好得越快，擅自加大劑量，有些病人飲食不當(dāng)，不了解能夠影響華法林藥效的食物及藥物，有些病人年齡大，子女不在身邊，無人對其監(jiān)管，有些病人理解文化水平低，理解能力較差，不能遵照醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)診和監(jiān)測。針對以上幾點(diǎn)，具體制定抗凝治療期間管理對策如下：(1)統(tǒng)一低分子肝素的注射方法和按壓方法，結(jié)合本科室實(shí)際工作情況、病人的特點(diǎn)等采用推注時間10 s，停留10 s再拔出針頭順行按壓5 min的方法[4-5]，減少病人在接受低分子肝素治療過程中皮下出血的發(fā)生。(2)按照一定程序逐步講解各項(xiàng)知識、包括抗凝治療的目的及作用、抗凝治療使用的藥物、藥物劑量不足和過量所造成的后果、如何發(fā)現(xiàn)出血傾向、需要定期檢測的項(xiàng)目及凝血功能的控制標(biāo)準(zhǔn)，服用華法林飲食注意事項(xiàng)、影響華法林藥效的食物與藥物的名稱、日常生活注意事項(xiàng)、漏服藥如何處理、進(jìn)行有創(chuàng)檢查注意事項(xiàng)等，根據(jù)治療的進(jìn)程每日講解一部分內(nèi)容，每天講解新的知識點(diǎn)前均進(jìn)行前一日所講解知識的反饋。特別是文化水平或是理解能力較差的病人、配合度較差的病人進(jìn)行針對性的特別指導(dǎo)。高年資主管護(hù)師每周對病人及家屬集中教育2次，護(hù)士長每周督查2次，發(fā)現(xiàn)病人哪些方面知識點(diǎn)薄弱，及時給予強(qiáng)化。對病人進(jìn)行全方位評估，找出影響病人健康的心理和社會因素，對病人進(jìn)行相應(yīng)的心理和社會支持。為病人建立健康檔案，出院時發(fā)放滿意度調(diào)查表及華法林使用相關(guān)知識調(diào)查表，發(fā)放華法林健康教育處方。(3)出院后根據(jù)健康檔案由高年資主管護(hù)師進(jìn)行電話回訪，督促病人定期進(jìn)行凝血功能的檢查，指導(dǎo)病人勿隨意調(diào)整藥物的劑量，遵醫(yī)囑服用藥物，勿吸煙飲酒，注意避免進(jìn)食維生素K含量多的食物，保持相對穩(wěn)定的飲食結(jié)構(gòu)等，每周進(jìn)行1次電話回訪，1月后每2周1次，2個月后每月1次，持續(xù)4個月。

1.3 評價方法 (1)抗凝治療知識評分?？剖页蓡T查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料后制定抗凝藥物知識調(diào)查表，內(nèi)容包括抗凝藥物的作用、抗凝藥物用量不足產(chǎn)生的問題、抗凝藥物過量導(dǎo)致的后果、飲食注意事項(xiàng)、活動注意事項(xiàng)、如何進(jìn)行自我防護(hù)、如何發(fā)現(xiàn)出血傾向、需要定期復(fù)查的項(xiàng)目、復(fù)查的時間和地點(diǎn)、漏服藥如何處理共計10個項(xiàng)目，每項(xiàng)10分，計100分，出院當(dāng)天發(fā)放。(2)滿意度得分。采用我科制定的滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括對護(hù)士技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、疾病知識介紹、關(guān)心病人、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等，出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查。(3)統(tǒng)計2組病人抗凝治療的并發(fā)癥(主要是指出血)，分別于出院當(dāng)日和出院后2個月內(nèi)調(diào)查出血發(fā)生率。(4)治療依從性。出院后2個月門診復(fù)診時或電話調(diào)查治療依從性，采用調(diào)查問卷形式，包括遵醫(yī)囑按時服用藥物；劑量準(zhǔn)確；能夠遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能；能夠遵醫(yī)囑增減藥物的劑量。每項(xiàng)包括4個維度，總是能、經(jīng)常能、偶爾能、從不能(4、3、2、1分)，總分16分，分?jǐn)?shù)愈高，說明依從性越好。(5)近期生存質(zhì)量，采用SF-36量表對入選病人治療前與治療后不同時間(1、2、3個月及4個月以上)的生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、一般健康狀況(GH)、情感職能(RE)、社會功能(SF)、軀體疼痛(BP)、精力(VT)及精神健康(MH)8個維度進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越高。180例病人均在出院后第1、2、3、4個月調(diào)查回訪，進(jìn)行綜合評測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 抗凝治療知識評分及出院后2個月治療依從性比較 觀察組病人的抗凝治療知識評分和出院后2個月治療依從性評分均高于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組抗凝治療知識評分及出院后2個月治療依從性比較分)

2.2 出血發(fā)生率 2組病人在住院期間均沒有發(fā)生嚴(yán)重的出血。對照組住院期間發(fā)生鼻衄1例，牙齦出血1例，臍周皮膚大面積淤斑1例，出院后2個月發(fā)生鼻衄2例，牙齦出血1例，皮膚大面積淤斑1例，小腿皮下血腫1例；觀察組住院期間無出血現(xiàn)象，出院后2個月牙齦出血1例。2組病人在住院期間和出院2個月后出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組滿意度比較 觀察組病人對護(hù)士技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、疾病知識介紹、關(guān)心病人、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等方面的滿意度得分均高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表2 2組病人出血發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

表3 對照組和觀察組病人滿意度得分的比較分)

2.4 2組近期生存質(zhì)量比較 治療前，2組生存質(zhì)量各維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組PF和RP維度評分在治療后1、2和4個月均高于對照組(P<0.01)，治療后3個月時PF和RP維度評分在2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組BP評分在治療后2個月時高于對照組(P<0.01)，而在1、3和4個月時2組間評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組GH評分在治療后1個月時評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在治療后2、3和4個月時觀察組均高于對照組(P<0.01)；觀察組VT、SF、RE和MH 4個維度評分在治療后的4個時間點(diǎn)均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

3 討論

抗凝治療是VTE藥物治療的主要方式，而且是一個長期的過程，一般要持續(xù)3個月或以上?？鼓委熤饕瞧は伦⑸涓嗡睾涂诜鼓幬?。低分子肝素皮下注射時會引起疼痛和出血，因此我們查閱大量文獻(xiàn)資料后采用新的方法注射，既方便了護(hù)士操作，又減輕了病人的痛苦?？诜鼓幬镉腥A法林、利伐沙班等，利伐沙班安全性較高，但價格昂貴，限制了其在臨床的應(yīng)用，目前應(yīng)用最廣泛的仍然是華法林，華法林價格便宜，但治療窗窄，個體之間差異較大，易受食物、藥物、年齡、體質(zhì)、疾病狀態(tài)的影響，治療過程中需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，動態(tài)調(diào)整藥物劑量，保證INR在2.0～3.0[2]，抗凝藥不足容易造成血栓的復(fù)發(fā)，抗凝藥過量容易導(dǎo)致牙齦出血、鼻衄、消化道出血、尿道出血等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致顱內(nèi)出血死亡，因此對病人進(jìn)行深入的健康教育和精準(zhǔn)的護(hù)理至關(guān)重要。臨床上護(hù)士常規(guī)給以指導(dǎo)，多是利用治療護(hù)理機(jī)會對病人或家屬集中宣教，病人或家屬接受能力如何，病人掌握程度到底如何，是否能夠遵醫(yī)均未能及時評價反饋處理，而且后續(xù)指導(dǎo)不足，一些病人出院后在無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管下擅自更改劑量，或是不能定期復(fù)診監(jiān)測凝血功能，藥物劑量不足或是過量均不能及時發(fā)現(xiàn)，因此抗凝治療的效果和安全性無法保證。

表4 對照組和觀察組病人生存質(zhì)量的比較分)

成立抗凝治療風(fēng)險評估及精準(zhǔn)護(hù)理護(hù)理管理小組后，統(tǒng)一對護(hù)士進(jìn)行抗凝治療知識培訓(xùn)，使護(hù)士重視抗凝治療的并發(fā)癥，規(guī)范了相關(guān)治療護(hù)理行為方式，規(guī)范了健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容和健康教育的方式，通過對病人進(jìn)行逐步指導(dǎo)，每日反饋，再集中指導(dǎo)這種模式進(jìn)行健康教育，使病人及家屬更加容易掌握相關(guān)知識，同時根據(jù)病人或家屬的文化程度、接受能力、配合程度等進(jìn)行個性化教育，針對性指導(dǎo)，提高了健康教育的效果。出院后病人的自我管理非常重要，因此病人需要良好的依從性和主觀能動性，也需要他人的督促，特別是有些病人年齡較大，子女不在身邊照顧，經(jīng)常會忘記復(fù)查，有些病人距離醫(yī)院路程較遠(yuǎn)，往返醫(yī)院比較麻煩，有些病人遵醫(yī)行為不夠，不能遵照醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行等，這類人群通過電話回訪提醒其定期復(fù)診，告知復(fù)診的重要性，使病人的依從性得到提高，能夠按照規(guī)范的要求進(jìn)行自我管理，使抗凝治療的管理更加有效。本研究顯示電話回訪這一環(huán)節(jié)在整個抗凝治療管理過程中非常重要，林韋[6]也報道電話回訪能夠保障下肢DVT病人的抗凝治療療效。本研究結(jié)果顯示通過風(fēng)險評估和精準(zhǔn)化護(hù)理觀察組抗凝治療知識評分、護(hù)理滿意度、近期生存質(zhì)量均明顯高于對照組，遵醫(yī)行為明顯更好，此結(jié)果說明VTE病人抗凝治療過程中實(shí)施風(fēng)險評估及精準(zhǔn)化護(hù)理可以提高病人對護(hù)理工作的滿意度，提高病人的依從性，明顯改善病人的遵醫(yī)行為，提高抗凝治療知識的掌握程度，提高病人的生存質(zhì)量?？鼓委熯^程中進(jìn)行風(fēng)險評估及實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理能夠保證病人安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。