高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)現(xiàn)狀綜述

宋 凱，崔繼秀

高尿酸血癥(HUA)是一種常見的嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹血尿酸高于正常值。相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果表明，目前我國HUA的發(fā)生率有不斷提高的趨勢[1]。近年來流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，HUA呈現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于落后地區(qū)，男性高于女性的特征[2]。這使得HUA受到越來越多的關(guān)注，成為近期研究熱點(diǎn)。

1 國內(nèi)外高尿酸血癥研究簡史、現(xiàn)狀及進(jìn)展

1.1 高尿酸血癥發(fā)現(xiàn)及研究簡史 高尿酸血癥的發(fā)現(xiàn)以及研究有著悠久的歷史。1683年，Sydenham首次闡述痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)；1700年左右，van Leeuwenhoek首次在顯微鏡下觀察到尿酸鹽結(jié)晶；1776年，Scheele在膀胱結(jié)石中觀察到尿酸成分；1797年，Wollaston在痛風(fēng)石中觀察到尿酸鹽結(jié)晶；1848年，Garrod發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥中有痛風(fēng)患者；1967年，Seegmiller&Kelley發(fā)現(xiàn)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)；1972年，Sperling發(fā)現(xiàn)3'-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)合成酶超活性；2002年，Hart發(fā)現(xiàn)了尿調(diào)節(jié)素突變，Enomoto & others發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變和多態(tài)性。近年來，尿酸的代謝機(jī)制及高尿酸血癥的形成機(jī)制已基本研究清楚。高尿酸血癥是由于人體內(nèi)尿酸代謝異常引發(fā)的。人體內(nèi)尿酸可總體上分為內(nèi)源性和外源性尿酸，其中內(nèi)源性的尿酸主要來源于核酸及其他嘌呤物質(zhì)代謝，其占比大約為80%～90% 。有一部分患者因為遺傳因素的影響導(dǎo)致嘌呤代謝異常而發(fā)病。外源性的尿酸主要來源于食物，如食物中嘌呤的比例過高等很容易誘發(fā)本病，而吸煙飲酒也和本病的發(fā)生存在相關(guān)性[3]。

1.2 高尿酸血癥治療現(xiàn)狀及進(jìn)展 本病在治療時常用的方法為藥物治療和非藥物治療，二者各有一定的適用性。其中非藥物治療被美國風(fēng)濕病學(xué)會指定為基礎(chǔ)方法。主要包括養(yǎng)成合理的生活習(xí)慣，戒煙，鍛煉，確保飲食均衡，合理膳食，食用無脂或低脂乳制品，對蔗糖、食鹽的攝入量適當(dāng)控制[4]。非藥物治療有一定的應(yīng)用局限性，研究發(fā)現(xiàn)只可降低約10%～18%血尿酸水平[5]。因此還應(yīng)同時應(yīng)用藥物方法進(jìn)行治療。治療高尿酸血癥的藥物可以劃分為降低性藥物和控制急性藥物。從機(jī)理上分析可知，治療高尿酸血癥的藥物主要是通過三類途徑來達(dá)到治療目的，降低尿酸生成，提高尿酸排出效率以及分解尿酸。

近幾年，高尿酸血癥的靶向藥物治療技術(shù)開始迅速發(fā)展，且受到廣泛的關(guān)注，目前相關(guān)臨床試驗期的藥物已經(jīng)被研發(fā)出來，也有已上市藥物，其中典型的如下：1.arhalofenate(MBx201)是一種新型雙靶點(diǎn)化合物，在治療過程中其可抑制UART1與OCT4來促進(jìn)尿酸排泄，從而實(shí)現(xiàn)治療目的[6]。2.lesinurad(RDEA594) 是2015年12月22日經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市的 URAT1選擇性藥物，也作用于OCT4，商品名稱為Zurampic[7]。目前的靶向治療藥物基本只是針對一個或者兩個特異性靶點(diǎn)，下一階段針對熱門靶點(diǎn)尋找高特異性化合物及尋找作用于多靶點(diǎn)的藥物將是高尿酸血癥靶向藥物治療研究的熱門方向。

目前在中醫(yī)行業(yè)的迅速發(fā)展下，中醫(yī)藥在高尿酸血癥治療方面也展現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢。有研究表明，中藥在降低血尿酸方面有明顯的優(yōu)勢，表現(xiàn)為成本低，副作用小[8]。因而中醫(yī)藥治療高尿酸血癥越來越被大眾接受和認(rèn)可。

1.3 高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)現(xiàn)狀 有效達(dá)標(biāo)治療為目前高尿酸血癥治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)，高尿酸血癥的有效達(dá)標(biāo)治療標(biāo)準(zhǔn)為血尿酸水平長期持續(xù)的低于規(guī)定值。也就是控制血尿酸水平低于300μmol/L(絕經(jīng)前女性)或 360μmol/L(男性和絕經(jīng)后女性)[9]。實(shí)際統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，目前本病的達(dá)標(biāo)治療率低，其中一些患者也做好了合理生活作息和飲食控制的要求，不過沒有長期堅持和常態(tài)化監(jiān)測，且在治療過程中缺乏醫(yī)生的指導(dǎo)，因而效果并不明確，對應(yīng)的達(dá)標(biāo)狀態(tài)也不能持續(xù)穩(wěn)定。康復(fù)療養(yǎng)主要是對患者持續(xù)、規(guī)范的監(jiān)測管理，且根據(jù)患者的個體狀態(tài)確定出合適的治療策略，對高尿酸血癥患者意義重大。有研究發(fā)現(xiàn)，在健康管理干預(yù)后此類患者的癥狀明顯降低，且對本病的認(rèn)識水平也有一定幅度提高[10-11]。但目前國內(nèi)外關(guān)于高尿酸血癥專業(yè)康復(fù)療養(yǎng)的研究非常少。軍隊康復(fù)療養(yǎng)中心開展慢性病康復(fù)療養(yǎng)工作剛剛起步，我中心近年積極探索開展高尿酸血癥、糖尿病、高血壓等慢病康復(fù)療養(yǎng)，取得了一定經(jīng)驗，受到療養(yǎng)員的廣泛好評。

2 目前高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)局限性和不足

高尿酸血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥。該分型方法對生活方式干預(yù)及藥物治療可起到指導(dǎo)作用，但這種方法操作很麻煩，且治療過程中需低嘌呤飲食5d，長期進(jìn)行尿量收集，因而不滿足實(shí)用性要求[12]，表現(xiàn)出明顯的應(yīng)用局限性。依從性差是治療成功率低和疾病進(jìn)展的直接因素[13]。

一些學(xué)者對高尿酸血癥遺傳背景進(jìn)行了研究，表明和本病相關(guān)的易感基因有很多，也研制了一些基因靶向藥物，但目前在臨床應(yīng)用的大部分為單靶點(diǎn)藥物，缺乏多靶點(diǎn)的高效藥物。因此高尿酸血癥的精準(zhǔn)分型、精確治療，還有待于繼續(xù)深入研究。

患者缺乏對高尿酸血癥及其治療的認(rèn)識會影響高尿酸血癥的治療效果[14]，這反映了對高尿酸血癥患者進(jìn)行教育的重要性。而國內(nèi)高尿酸血癥患者中很大一部分都缺乏對高尿酸血癥及其治療的認(rèn)識。

目前高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)中，缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性的流程，致使高尿酸血癥患者康復(fù)療養(yǎng)過程中隨意性高，療效不穩(wěn)定。康復(fù)療養(yǎng)之后，沒有有效的回訪及監(jiān)管機(jī)制，高尿酸血癥的復(fù)發(fā)率一直不能有效降低。

3 本單位高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)的基本情況及發(fā)展展望

3.1 高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)開展情況 特勤官兵由于崗位特殊，工作壓力大，精神緊張，生活作息不規(guī)律等原因?qū)е赂吣蛩嵫Y發(fā)病率較正常人群有升高趨勢。本科室現(xiàn)有床位320張，人才結(jié)構(gòu)比較合理，醫(yī)護(hù)專業(yè)技術(shù)全面，主要接收特勤療養(yǎng)保障任務(wù)。因此具備了開展高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)條件?？剖易?017年開始進(jìn)行特勤高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)研究，制定《特勤高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)方案》、《高尿酸血癥體療方案》、《高尿酸血癥健康教育資料》、《高尿酸血癥調(diào)查問卷》、《高尿酸血癥專病篩查表》、《高尿酸血癥療養(yǎng)效果評價表》用于高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)研究。自2017年10月至2019年1月科室接待特勤療養(yǎng)員14批次，共1316人次，其中高尿酸血癥206人次，自愿參與高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)研究180人次。參加研究的患者入院和出院時分別填寫《高尿酸血癥調(diào)查問卷》，患者入院時平均得分為41分，出院時的平均得分為93分。由此可知，患者對高尿酸血癥及其治療的認(rèn)知在康復(fù)療養(yǎng)期間大幅度提高，科室對患者的健康教育效果顯著。對參加研究的患者在入院時、住院早期及出院時分別測定血尿酸結(jié)果如圖一、圖二，由圖可知科室制定的《特勤高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)方案》效果明顯，血尿酸得到顯著控制。

圖一

圖二

3.2 高尿酸血癥康復(fù)療養(yǎng)的發(fā)展展望

3.2.1 建立全職業(yè)壽命周期健康管理 有研究發(fā)現(xiàn)，健康管理可提高高尿酸血癥患者的防治知識知曉率、幫助患者做好日常管理工作，通過合理飲食和作息來治療本病[15]。所以有必要建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式信息平臺。通過平臺實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、診斷路徑統(tǒng)一、治療規(guī)范統(tǒng)一、服務(wù)模式統(tǒng)一，達(dá)到專家、臨床、科研、教學(xué)、患者等資源共享?；鶎?、醫(yī)院、康復(fù)療養(yǎng)中心通過醫(yī)療資源共享與數(shù)據(jù)整合，為官兵全程、全職業(yè)周期健康管理提供信息支撐。針對特勤高尿酸血癥患者療養(yǎng)，建立全職業(yè)壽命周期的健康管理是提高療養(yǎng)效果，提高戰(zhàn)斗力的有效途徑。

3.2.2 規(guī)范化健康指導(dǎo)干預(yù) 進(jìn)一步探索有效的健康教育的形式。采取健康大講堂，制作高尿酸血癥防治手冊，一對一健康指導(dǎo)，座談交流，微信追蹤隨訪，遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式開展健康教育，進(jìn)一步規(guī)范健康教育效果的評估標(biāo)準(zhǔn)，提高患者健康素養(yǎng)水平和自我管理能力。進(jìn)一步規(guī)范健康教育的內(nèi)容。健康教育內(nèi)容應(yīng)包括：合理膳食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動、控制體重、保持良好的心態(tài)、增強(qiáng)依從性、強(qiáng)化高尿酸血癥相關(guān)疾病的治療、藥物的正確使用等。建立長期干預(yù)機(jī)制，加強(qiáng)對高尿酸血癥人員的監(jiān)測，定期進(jìn)行隨訪、干預(yù)評估，確保高尿酸血癥人員血尿酸水平長期達(dá)標(biāo)，維持健康水平。積極開展健康軍營行活動，開展“控制高尿酸血癥患者體重計劃”，提高官兵健康水平，為保戰(zhàn)斗力服務(wù)。

3.2.3 高尿酸血癥標(biāo)準(zhǔn)化分層診治 本世紀(jì)初日本學(xué)者提出了高尿酸血癥治療分層管理的概念，在其中對無癥狀高尿酸血癥的分層治療進(jìn)行了明確的論述，我國學(xué)者也進(jìn)行了此方面的研究，比如中國醫(yī)師協(xié)會制定了《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治指南》[16]，在其中對原發(fā)性痛風(fēng)診斷的標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了具體論述，且提出了相關(guān)的治療指南，對此類高尿酸血癥的治療有重要的參考意義[17]。2017年，中華內(nèi)科雜志刊登的《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》為高尿酸血癥分層治療提供了建議性的標(biāo)準(zhǔn)[1]，但目前仍缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的分層診治流程。高尿酸血癥治療分層管理的提出和完善對進(jìn)一步認(rèn)識高尿酸血癥有一定的參考作用，并為治療各種類型的高尿酸血癥提供了可靠的支持，對設(shè)置不同類型患者的控制目標(biāo)也有幫助作用。

4 總 結(jié)

在目前官兵生活方式和飲食結(jié)構(gòu)下，高尿酸血癥正日益成為威脅官兵健康的一種常見病[18]。近年對來我中心的特勤療養(yǎng)員進(jìn)行疾病譜的調(diào)查，高尿酸血癥排在內(nèi)科疾病第一位。特別是高尿酸引起的急性痛風(fēng)和腎結(jié)石導(dǎo)致的腎絞痛，嚴(yán)重影響特勤官兵的健康和正常的戰(zhàn)備訓(xùn)練工作，是非戰(zhàn)斗減員一個重要因素。因此開展高尿酸康復(fù)療養(yǎng)可以有效維護(hù)廣大官兵健康水平，提高軍事作業(yè)能力，延長職業(yè)壽命，提升戰(zhàn)斗力水平。